Para o Editor:

Lemos com interesse o artigo recente de Romero et al destacando complicações cerebrovasculares isquêmicas que podem ocorrer em pacientes que submeter-se a “Bubble Studies” (BS) com ecocardiografia transtorácica / transesofágica ou Doppler transcraniano (TCD) para a detecção de um shunt da direita para a esquerda.1 Os autores identificaram 3 derrames isquêmicos e 2 ataques isquêmicos transitórios como complicações cerebrovasculares de 3314 BS realizados em 4 centros de AVC certificados diferentes, ressaltaram a ausência de um protocolo validado para realização da SB e indicaram a necessidade de padronização quanto à formação e injeção de bolhas e sugeriram a indicação de estudos adicionais para avaliar a real prevalência de complicações cerebrovasculares após a SB.

No entanto, antes de adotar as sugestões dos autores, gostaríamos de expressar alguns comentários críticos. Em primeiro lugar, houve apenas um caso de acidente vascular cerebral isquêmico relacionado a b injeção ubble durante o DTC (caso 1), enquanto os 4 casos restantes ocorreram durante a ecocardiografia com contraste. Mesmo no caso de TCD único, “TTE (ecocardiografia transtorácica) foi negativo para fonte embólica e foi considerado evidência insuficiente de FOP (forame oval patente).” Em vista do estudo ecocardiográfico transtorácico negativo, seria presumível atribuir a lesão isquêmica documentada na ressonância magnética de acompanhamento a embolia gasosa paradoxal devido à injeção de bolha, dado o fato de que a presença de um shunt direito-esquerdo nunca foi documentada Além disso, os autores não relataram os resultados do estudo TCD que podem auxiliar na elucidação do mecanismo de base do AVC isquêmico neste paciente, que foi internado 2 dias antes da SB com múltiplos infartos na circulação cerebral anterior e posterior. Por exemplo, o cardioembolismo recorrente atribuível à fibrilação atrial intermitente pode ser outra explicação plausível para o novo AVC isquêmico documentado após a BS.

Em segundo lugar, um protocolo padronizado para TCD-BS está disponível, como os autores corretamente apontaram em sua discussão.2 Este protocolo de consenso internacional preconiza o uso de 9 mL de solução salina isotônica e 1 mL de ar como agente de contraste. e de 1 mL de ar é considerado seguro porque estudos em animais sugeriram que um grande bolus de ar (≥20 mL) ou pequenas quantidades contínuas (11 mL por minuto) introduzidos no sistema venoso podem gerar bolhas intra-arteriais capazes de causar embolia.3 Além disso, Chang et al demonstraram em um experimento com animais que 2 mL de ar injetado intra-arterialmente foi a menor dose necessária para causar embolia aérea em um macaco de 7 kg. Por extrapolação, o volume crítico para um humano de 70 kg deve ser bem superior a 2 mL, mesmo para injeções intra-arteriais de ar.4 Assim, 1 mL de ar pode não ser suficiente para causar embolia cerebral, mesmo que seja acidentalmente injetada por via intra-arterial em vez de intravenosa durante o TCD-BS.

Curiosamente, os investigadores que desenvolveram o Protocolo de Consenso Internacional em 2000 afirmam que “na dose recomendada, atualmente não há relatos de efeitos colaterais após o ar / administração de solução salina. ”2 Esta declaração também é apoiada por nossa própria experiência pessoal usando diferentes posições corporais e diferentes softwares para aumentar a sensibilidade do TCD-BS para detecção de shunt da direita para a esquerda.5-7 De fato, apesar da documentação sistemática de mudanças na pressão arterial e no ritmo cardíaco, não documentamos qualquer evento adverso em numerosos TCD-BS, mesmo na presença de um grande FOP com aneurisma do septo atrial concomitante ou trombos intracardíacos.5-7 Além disso, Romero et al citaram em sua introdução, relatórios anteriores documentando complicações cerebrovasculares durante a ecocardiografia transesofágica / transtorácica BS sem comentar sobre eventos adversos semelhantes sendo relatados durante os exames de DTC.1

Em conclusão, acreditamos que os achados de Romero et al em combinação com o a literatura existente indica que o risco de complicações cerebrovasculares após a SB pode ser muito menor para DTC em comparação com a ecocardiografia transtorácica. Além disso, compartilhamos a visão dos autores de que a padronização adequada das infusões de microbolhas durante a SB ecocardiográfica deve ser desenvolvida pelas organizações apropriadas que supervisionam a imagem cardíaca, enquanto as recomendações atuais2 para injeção de bolhas durante o DTC para detecção de shunts da direita para a esquerda devem ser seguidas para minimizar o risco de embolia cerebral.