Em 2010, o Medicare parou de reconhecer os códigos de consulta. Em sua discussão, eles afirmaram que ainda pagavam pelas consultas, mas usavam outros códigos para pagá-las, como visitas ao consultório, visitas ao departamento de emergência e serviços hospitalares iniciais. Uma rosa por qualquer outro nome? A perda dos códigos de consulta significou um pagamento menor por serviços equivalentes. E, ao contrário dos códigos de consultórios novos e estabelecidos e de outros códigos ambulatoriais, os códigos de consulta não são definidos como novos ou estabelecidos; não há regra de três anos.

As práticas se ajustaram a essa mudança e continuaram a cobrar pelos serviços do Medicare. Alguns grupos pararam de cobrar todas as consultas de escritório, pensando que os pagadores privados seguiriam o exemplo do Medicare. Isso foi um erro. Em muitos estados e localidades, os pagadores comerciais ainda reconhecem e pagam pelas consultas usando os códigos de consulta ambulatorial e de internação. Mas, isso muda de ano para ano. Em 2019, alguns grandes pagadores nacionais deixaram de reconhecer as consultas. É seguro dizer que não há mais grupos pagando por consultas todos os anos.

Alguém em sua prática precisa verificar quais pagadores ainda aceitam consultas. Fiz uma apresentação recentemente para um grupo de cirurgiões e seus funcionários e a maioria dos consultórios disseram que seus pagadores comerciais ainda aceitavam os códigos de consulta e pagavam por essas visitas. Meia dúzia de pessoas na sala não estavam cobrando serviços de consultoria e essas pessoas eram do mesmo estado e cobravam os mesmos pagadores que as outras. Essencialmente, eles estavam perdendo dinheiro para seus consultórios porque não cobravam por consultas de escritório.

O que saber sobre consultas de escritório

As consultas têm unidades de valor relativo de trabalho (RVUs) mais altas e total mais alto pagamentos do que visitas de novos pacientes ou visitas de pacientes estabelecidas. (Veja o gráfico no final deste artigo) A definição do livro CPT® diz que as consultas podem ser cobradas para pacientes novos ou estabelecidos.

Se a prática é relatar novos pacientes no lugar das consultas, existe é uma redução pequena, mas significativa, em RVUs e pagamentos. Mas se o paciente está estabelecido para a prática e a prática deve relatar visitas estabelecidas ao paciente, há uma grande e significativa diferença nas RVUs de trabalho e pagamento. Todas as práticas especializadas precisam revisar isso.

Quais seguros não pagam por consultas? Taxa de serviço do Medicare, planos de substituição do Medicare e a maioria dos programas de Medicaid gerenciados. Ainda existem alguns programas estaduais de Medicaid que pagam por consultas, mas são cada vez menos. Alguns pagadores comerciais reconhecem e pagam por consultas.

O que saber sobre consultas de escritório em 2021

As regras para selecionar os códigos 99202–99215 mudam em 1º de janeiro de 2021. A CodingIntel tem muitos recursos descrevendo estes. Eles não se aplicam aos códigos de consulta de escritório 99241–99245. Isso adiciona mais uma complicação para o clínico. Se for cobrar um serviço que atenda aos critérios para uma consulta em um paciente do Medicare, o serviço será cobrado com consultas de paciente novas e / ou estabelecidas, usando as novas diretrizes. Se cobrado com um código de consulta, o clínico deve seguir as diretrizes de 1995/1997 ao documentar o serviço e selecionar o nível de serviço.

Regras para consultas | Códigos CPT® 99241-99245

As regras relativas às consultas encontram-se no livro CPT® e em outras referências do CPT®. De acordo com o livro CPT®:

“Uma consulta é um tipo de serviço de avaliação e gestão prestado a pedido de outro médico ou fonte adequada para recomendar cuidar de uma condição ou problema específico ou para determinar se aceita a responsabilidade pelo gerenciamento contínuo de todo o cuidado do paciente ou pelo cuidado de uma condição ou problema específico. ”

Esta definição de consulta foi alterada em 2010, quando o Medicare parou de reconhecer consultas. Observe que ainda requer uma solicitação de outro profissional de saúde.

CPT® diz que o médico ou NPP pode realizar uma consulta para:

“determinar se aceita a responsabilidade pelo gerenciamento contínuo de todos os cuidados de pacientes para o cuidado da condição ou problema específico.”

Ou seja, uma consulta pode ser cobrada por uma avaliação para determinar se aceita os cuidados do paciente.

Como mencionei anteriormente, as consultas podem ser relatadas para pacientes novos ou estabelecidos. O médico consultor pode iniciar tratamentos terapêuticos ou solicitar testes de diagnóstico e ainda cobrar uma consulta.

Um serviço solicitado por um membro da família não é considerado uma consulta.

Um pedido de consulta pode ser verbal ou por escrito e deve ser documentado no prontuário médico do paciente por qualquer um do médico solicitante ou consultor / NPP. É necessário um relatório escrito do curso.

Aqui está a linguagem exata do CPT® sobre isso.

“A opinião do consultor e quaisquer serviços solicitados ou executados também devem ser documentado no prontuário do paciente e comunicado por relatório escrito ao médico solicitante ou outra fonte apropriada. “

A CPT® introduziu o conceito de transferência de cuidados em 2010. Está declarado que se houver transferência de atendimento a consulta não é mais consulta. Vou citar a descrição do CPT® de transferência de cuidados e, em seguida, dar alguns exemplos de casos em que há uma transferência de cuidados e uma consulta não seria cobrada. CPT® diz:

“Transferência de cuidados é o processo pelo qual um médico ou outro profissional de saúde qualificado que está fornecendo gerenciamento para alguns ou todos os pacientes problemas cede esta responsabilidade a outro médico ou outro profissional de saúde qualificado que expressamente concorda em aceitar esta responsabilidade e que, desde o encontro inicial, não está fornecendo serviços de consultoria.

O médico ou outro profissional de saúde qualificado que está transferindo o cuidado não estará mais fornecendo cuidados para esses problemas, embora ele ou ela possa continuar prestando cuidados para outras doenças quando apropriado.

Os códigos de consulta não devem ser relatados pelo médico ou outro profissional de saúde qualificado que tenha concordado com aceitar a transferência de cuidados antes de uma avaliação inicial, mas é apropriado relatar se a decisão de aceitar a transferência de cuidados não pode ser feita até depois da avaliação da consulta inicial, independentemente do local do ser vice. ”

Lembre-se de que uma das primeiras afirmações no livro CPT® sobre consultas é que um médico pode relatar uma consulta para determinar se aceita o cuidado do paciente.

Exemplos de transferência de cuidado:

• O médico é chamado em casa pelo médico do departamento de emergência sobre um paciente e não precisa ver o paciente em o ED. O médico instrui o médico do pronto-socorro para que o paciente ligue para o consultório para uma consulta. Esta é uma transferência de cuidados, não uma consulta do médico do departamento de emergência. Cobrar a visita de um paciente novo ou estabelecido.
• O paciente está indo a um oncologista na Filadélfia e se muda para Harrisburg. O oncologista da Filadélfia transfere o atendimento para o novo oncologista em Harrisburg. O médico em Harrisburg não cobra por uma consulta.
• Em um único grupo de especialidades, existem apenas raros casos de consultas. Embora os médicos em um único grupo de especialidade possam ter diferentes áreas de especialização, transferir o paciente de um médico do grupo para outro raramente é uma consulta.

Uma palavra sobre a palavra “encaminhamento”. Alguns programadores acham que, se a palavra “referência” for usada, não será uma consulta. Não tenho certeza de qual é a origem disso. Veja os comentários editoriais do livro CPT® para as regras atuais relacionadas à consulta. Não há nada lá que diferencie entre encaminhamento e consulta. Há uma diferenciação apenas para transferência de cuidados, descrita acima.

Em resumo:

• Uma consulta requer uma solicitação de outro profissional de saúde para um problema novo ou estabelecido para sua avaliação, avaliação ou opinião
• Depois que o serviço é prestado, um relatório é devolvido ao clínico solicitante
• Solicitação de documento no prontuário médico
• Transferência de atendimento é não é uma consulta
• Consultas de escritório não são definidas como novas ou estabelecidas

Se o serviço não atender aos requisitos de consulta, ou se o pagador não reconhecer as consultas, então relatar o serviço como uma visita de paciente nova ou estabelecida no consultório.

Definição do CPT®:

“Apenas para os fins de distinguir entre pacientes novos e estabelecidos, os serviços profissionais são aqueles serviços presenciais prestados por um médico e relatados por um (s) código (s) específico (s) da CPT®. Um novo paciente é aquele que não recebeu qualquer prof. serviços profissionais do médico ou de outro médico exatamente da mesma especialidade e subespecialidade que pertença à mesma prática de grupo nos últimos três anos. ”

Definição de CMS :

Interpretar a frase “novo paciente” para significar um paciente que não recebeu nenhum serviço profissional, ou seja, serviço E / M ou outro serviço presencial (por exemplo, procedimento cirúrgico) do médico ou prática de grupo de médicos (mesma especialidade do médico) nos 3 anos anteriores.

Por exemplo, se um componente profissional de um procedimento anterior for cobrado em um período de 3 anos, por exemplo, uma interpretação de laboratório é cobrada e nenhum serviço E / M ou outro serviço face a face com o paciente é realizado, então este paciente permanece um novo paciente para a visita inicial. A interpretação de um teste diagnóstico, a leitura de um raio-x ou EKG etc., na ausência de um serviço E / M ou outro serviço presencial com o paciente não afeta a designação de um novo paciente.

Perguntas a serem feitas?

• Qual código de especialidade você usou quando se inscreveu no Medicare e no seguro privado?
• Todos os seus parceiros em seu grupo são iguais especialidade?
• Você ou algum dos seus parceiros da especialidade prestou atendimento profissional a esse paciente nos últimos três anos, em qualquer local, por algum problema?

Um paciente estabelecido é aquele que foi examinado por você ou pelo mesmo parceiro especializado (no seu grupo) para qualquer problema, qualquer local, qualquer atendimento presencial nos últimos três anos.

• Use para serviços de escritório fora do período global.
• Se o paciente tem ou não um novo problema não é um fator.
• A designação de especialidade é a chave.

O motivo pelo qual os grupos pararam de cobrar consultas ao escritório foi que era difícil acompanhar o que os pagadores pagaram pelas consultas e o que não pagaram. Os médicos não queriam ser responsáveis por lembrar qual seguro o paciente tinha e qual categoria de código selecionar.

Os grupos que continuaram a relatar e cobrar por consultas geralmente fazem com que o médico ou NPP selecione um código de consulta. se os critérios para uma consulta forem atendidos. Então, nos bastidores, há edições que impedem que os códigos de consulta sejam enviados se o pagador não reconhecer as consultas. A equipe ou o sistema pode cruzar o código de consulta para a categoria correta de código.

No consultório, esta é uma visita de paciente nova ou estabelecida. No hospital, é um serviço inicial de hospital ou visita ao departamento de emergência.

Não cobra por consultas de escritório? Dê outra olhada.

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