Quando os consultores de enfermagem jurídica analisam os registros médicos, é melhor sermos capazes de comparar e contrastar a documentação subjetiva e objetiva. Em outras palavras, ganhamos nosso dinheiro determinando o que constitui uma reclamação subjetiva versus um achado objetivo.

Parece simples, certo?

Não tão rápido! Embora esses termos sejam usados em toda a documentação médica, eles podem ser confusos. Aqui estão apenas alguns motivos:

• Pessoas que não são da área médica costumam misturar os termos
• Os próprios registros médicos podem ser confusos
• Advogados e representantes de sinistros muitas vezes não entendem a condição ou quadro clínico de uma perspectiva médica
• As informações que se enquadram em cada uma das categorias objetivas ou subjetivas são frequentemente mal interpretadas, citadas erroneamente ou confundidas.

Para piorar ainda mais as coisas, existem termos médicos que realmente podem se enquadram em AMBAS as categorias.

Um caso em questão

Aqui está um exame físico real tirado de um dos arquivos de caso de nossa empresa:

Exame físico: abrasão a joelho esquerdo, 5º dedo direito, polegar e queixo. Os lábios também estão inchados. PA elevada. Inchaço notado na mão direita, amplitude de movimento limitada, diminuição da força, sensibilidade ao toque. Pontuação de coma de Glasgow 15/15. Neurovascular intacto.

Então, os achados do exame físico são objetivos ou subjetivos? Primeiro, vamos revisar as definições de subjetivo e objetivo.

Subjetivo

• Definição: Informação que é relatada pelo paciente, MAS pode não ser verificada ou percebida pelo examinador. O examinador deve documentar RECLAMAÇÕES SUBJETIVAS. O termo descobertas subjetivas (ou sintomas subjetivos) está errado.
• Exemplos: “Sensação de calor”, “dor”, “dormência”, “formigamento” ou “náusea”.

Objetivo

• Definição: Anormalidade mensurável ou achado que é percebido pelo examinador. O examinador documentaria os ACHADOS OBJETIVOS .
• Exemplos: teste de laboratório ou diagnóstico; fratura visível no raio x; hematoma; inchaço; vermelhidão.

Então, vamos dar outro veja aquele exame físico. Aqui está um mapa, retirando os elementos objetivos e subjetivos:

Dependendo do lado do caso em que estão, os advogados e avaliadores normalmente se concentram no que parece ajudar seu caso.

Mas uma boa avaliação depende de uma compreensão clara e da interpretação precisa dos dados objetivos E subjetivos. Todo o quadro clínico – juntamente com os diagnósticos associados, estudos radiológicos e testes de laboratório – deve ser considerado.

E é aqui que fica complicado.

Você realmente tem que entender suas informações clínicas – todas elas. É nesse ponto que os consultores jurídicos de enfermagem frequentemente n ser chamado para ajudar em um arquivo.

Embora um registro médico possa ter todos os tipos de reclamações subjetivas, a ausência de dados objetivos que possam explicar as reclamações deve levantar uma bandeira vermelha – independentemente de qual lado do caso em que você está.

Muito do que os LNCs fazem é analisar todos os dados médicos de maneira justa e relatar sobre eles. Pessoas como eu pegam esses dados e os explicam de forma clara e concisa. Essa explicação geralmente se torna uma história que conta ao leitor o que aconteceu.

Aproveitando o conhecimento técnico

Aqui estão algumas dicas para ajudá-lo a lidar com a questão subjetiva versus objetiva:

• Observe atentamente todos os dados com uma visão equilibrada. Você está sendo objetivo sobre o caso ou arquivo – ou subjetivo?
• Compare e contraste as informações. Existem muitas queixas subjetivas com poucos achados objetivos? Como isso afeta honestamente o seu caso?
• Considere se as descobertas mudam ou mudam de alguma forma no prontuário médico.
• Determine se as queixas subjetivas foram exaustivamente avaliadas por estudos clínicos e diagnósticos.
• Tente seguir o curso dos dados subjetivos E objetivos através de um cronograma preciso . É possível? Ou algo está faltando?

Finalmente, reserve um tempo para aprender o que é realmente subjetivo e o que é uma descoberta mensurável e verificável. Mesmo que você não compreenda totalmente o quadro clínico, uma abordagem de bom senso para revisar os dados é sempre útil.