Estou atendendo um homem de 52 anos na clínica médica da minha prisão que foi agendado ontem sob uma acusação criminal de DUI . Ele diz que bebe “muita cerveja”, mas nega ter problemas com a bebida. Ele é mal-humorado e não muito cooperativo. Ele não quer estar aqui. No entanto, ele me disse que não dormiu muito na noite passada e não tinha vontade de tomar café da manhã. Observo que ele tem um leve tremor nas mãos e frequência cardíaca de 108. De acordo com a Escala de Avaliação do Álcool do Instituto Clínico (CIWA) revisada (a ferramenta mais comum usada nos Estados Unidos para avaliar a gravidade da abstinência de álcool desde 1989 ) meu paciente não precisa de tratamento. Mas isso está errado! Na verdade, meu paciente está apresentando abstinência moderada e deve ser tratado imediatamente.

Usar CIWA é como usar uma chave inglesa para martelar um prego. Isso pode ser feito, mas não é realmente eficiente ou preciso. Uma ferramenta diferente (um martelo) poderia cravar o prego com muito mais rapidez e eficácia. CIWA simplesmente não é a ferramenta certa para avaliar a abstinência de álcool. Devíamos usar algo melhor.

O CIWA consiste em 10 itens, cada um pontuado em uma escala de 1-7 (um é pontuado de 1-4). Você soma o total e usa o número resultante para determinar a gravidade da abstinência e que tratamento administrará. Mas os problemas com CIWA são numerosos. Vamos começar!

1. O CIWA requer a cooperação do paciente. Sete das 10 pontuações do CIWA são obtidas perguntando ao paciente sobre um sintoma e fazendo com que avalie a gravidade do sintoma. Por exemplo, um A pergunta CIWA exige que você pergunte sobre dor de cabeça e o paciente deve pontuar sua dor de cabeça de 0 (não presente) a 7 (extremamente grave). O pressuposto é que meus pacientes podem se comunicar em inglês e são cooperativos. Esse era o caso no estudo CIWA original . Mas na minha prisão? Nem tanto. Muitos dos meus pacientes com abstinência de álcool não falam inglês. Alguns têm demência, têm desenvolvimento atrasado ou são prejudicados de alguma outra forma. Alguns dão respostas deliberadamente enganosas, talvez na esperança de “marcar” um pouco de Valium (que usamos para tratar a abstinência de álcool). E alguns, como o paciente irritadiço acima, simplesmente não cooperam. O que devemos fazer se não pudermos nos comunicar bem com nosso paciente ou não confiarmos em suas respostas?

2. Nove das 10 pontuações CIWA são totalmente subjetivas. nela o paciente ou avaliador deve estimar o grau de algum sintoma. Por exemplo, o grau do tremor é estimado fazendo-se o paciente estender os braços e avaliando a gravidade do tremor em uma escala de sete pontos. Se um paciente tem um tremor leve, é 1, 2 ou 3? Diferentes observadores pontuam isso de maneira diferente. Somando diferenças para nove escalas pode (e faz) resultar em grandes discrepâncias. O estudo CIWA original encontrou uma excelente “confiabilidade interexaminador”. Mas esses eram profissionais médicos especialmente treinados e sabiam que faziam parte de um estudo. Não encontrei excelente confiabilidade entre avaliadores entre os funcionários da prisão. Algumas prisões usam oficiais correcionais para calcular as pontuações do CIWA. Como é a confiabilidade entre avaliadores?

3. Algumas pontuações CIWA são duplicatas umas das outras. No contexto da abstinência do álcool, qual é a diferença significativa entre “ansiedade” e “agitação”? Não tenho certeza. Meu paciente está mal-humorado, mas não está realmente ansioso ou agitado. Como faço para marcar isso? Estimativa?

4. Sintomas triviais são avaliados como tão importantes quanto graves sintomas. Um exemplo de sintoma sério é um paciente que ontem foi “orientado e poderia fazer acréscimos em série”, mas hoje está “desorientado para o encontro”. A pontuação para esta mudança significativa é 1 ponto. Compare com um paciente que ontem era ” levemente ansioso “, mas hoje é” guardado para que a ansiedade seja inferida. “Esta mudança relativamente trivial vale três pontos.

5. Na prática real, CIWA não é usado como está escrito. Por exemplo, ao pontuar sensório com CIWA, deve-se pedir ao paciente para fazer acréscimos em série. Já vi muitas avaliações CIWA feitas e não costumava ser. Da mesma forma, deve-se fazer perguntas específicas para muitas das outras pontuações, como esta pergunta para distúrbios táteis: “Você teve alguma sensação de coceira, alfinetes e agulhas e ardor, dormência ou fez você sente insetos rastejando sobre ou sob sua pele? “Quando foi a última vez que você fez aquela pergunta estranha e complicada? Em vez disso, usamos (apropriadamente) uma linguagem simples e fácil de entender como “Você sente algo estranho na sua pele?”

6. CIWA não faz perguntas que considero importantes. Como já escrevi, acho extremamente importante que meu paciente irritadiço não tenha dormido na noite passada e não tenha tomado café da manhã. Nenhum dos dois merece pontuação no CIWA.

7. CIWA ignora sinais vitais anormais.Em minha experiência, a frequência cardíaca está fortemente correlacionada com a gravidade da abstinência. Meu paciente está taquicárdico. CIWA quer que eu ignore seus sinais vitais anormais.

8. CIWA não trata alguns pacientes com abstinência. CIWA não recomenda nenhum tratamento para pacientes com pontuação inferior a 10 – como meu paciente. Mas isso está errado! Temos um tratamento altamente eficaz para a abstinência do álcool. A maioria dos pacientes com abstinência de álcool piorará com o tempo, antes de melhorar. O tratamento precoce é mais eficaz do que o tratamento posterior. Por que diabos desejaríamos suspender o tratamento? É como dizer a um paciente de asma com respiração ofegante: “Eu poderia tratá-lo agora e fazer você se sentir melhor, mas, em vez disso, vou esperar até que você piore e depois tratarei você”.

Portanto, apesar da CIWA, vou tratar meu paciente mal-humorado por abstinência de álcool. Ele se sentirá melhor e provavelmente menos mal-humorado quando for reavaliado esta tarde. Em meu próximo artigo, falarei sobre alternativas ao CIWA.

Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, é um médico de emergência certificado com 25 anos de experiência antes de se mudar em tempo integral para sua “verdadeira vocação “de medicina correcional. Ele agora trabalha exclusivamente em cadeias e prisões, e em blogs sobre medicina correcional em JailMedicine.com.