A síndrome de May-Thurner – também chamada de síndrome de compressão iliocaval, síndrome de Cockett ou síndrome de compressão da veia ilíaca – ocorre secundária à compressão da veia ilíaca esquerda por a artéria ilíaca direita superior. Virchow foi o primeiro autor a receber o crédito por descrever a compressão da veia ilíaca. Foi só em 1957 que May e Thurner trouxeram muita atenção para o pensamento variante anatômico responsável pela observação de Virchow. Eles descobriram que a artéria ilíaca direita comprimia a veia ilíaca esquerda contra a quinta vértebra lombar em 22-32% de 430 cadáveres.1 Esses termos podem ser usados alternadamente, mas todos descrevem o fenômeno da compressão da veia do lado esquerdo pelo ilíaco direito artéria causando trombose venosa profunda iliofemoral esquerda (TVP).

Etiologia e incidência

A incidência da síndrome de May-Thurner é desconhecida e varia de 18 a 49% entre os pacientes com TVP da extremidade inferior do lado esquerdo .2 Quase 600.000 hospitalizações ocorrem nos Estados Unidos a cada ano devido à TVP. A TVP é mais comum no membro inferior esquerdo do que no direito, e a síndrome de May-Thurner é considerada um fator de risco para pacientes com TVP iliofemoral do lado esquerdo. May e Thurner postularam que as pulsações crônicas da artéria ilíaca direita primordial levaram ao desenvolvimento de um “esporão” na parede da veia, e que esse esporão resultaria em obstrução venosa parcial (Figura 1). Trauma crônico no lado interno da veia a parede da veia devido às pulsações arteriais adjacentes leva ao acúmulo de elastina e colágeno, contribuindo para a formação do esporão.3 Além das pulsações arteriais crônicas, a compressão mecânica da veia ilíaca pela artéria ilíaca de parede espessa leva a extensa íntima local proliferação, retorno venoso prejudicado e trombose venosa.4 Além das alterações mecânicas na parede do vaso, estados hipercoaguáveis, quando testados, são encontrados na maioria dos pacientes. Kolbel e cols.5 encontraram distúrbios hipercoaguáveis subjacentes em 67% dos pacientes triados antes de tratamento da oclusão crônica da veia ilíaca. A compressão da veia ilíaca esquerda é a variante mais comum observada na síndrome de May-Thurner; no entanto, várias outras variantes formigas foram descritas na literatura. Compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca interna esquerda, 6 compressão da veia ilíaca comum direita pela artéria ilíaca interna direita, 7 compressão da veia cava inferior pela artéria ilíaca comum direita8 e síndrome de May-Thurner do lado direito em um paciente com veia cava inferior esquerda9 foram todos descritos.

Apresentação

Os pacientes com síndrome de May-Thurner geralmente apresentam edema e dor unilateral (esquerda) na extremidade inferior. A propensão para esse transtorno é observada em mulheres jovens na segunda à quarta década de vida, após imobilização prolongada ou gravidez. Devido à natureza crônica do processo da doença, os pacientes também podem apresentar estigmas associados à síndrome pós-trombótica, como alterações de pigmentação, veias varicosas, dor crônica nas pernas, flebite e úlceras cutâneas recorrentes.4 Os estágios clínicos da compressão da veia ilíaca foram descritos. por Kim et al, 10 e incluem: Estágio I, compressão assintomática da veia ilíaca; Estágio II, desenvolvimento de um esporão venoso; Estágio III, desenvolvimento de TVP da veia ilíaca esquerda.

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome de May-Thurner é baseado na apresentação clínica de edema e dor da extremidade inferior esquerda em associação com evidências radiológicas de compressão. Dito isso, o diagnóstico da síndrome de May-Thurner nem sempre é simples. A ultrassonografia Doppler detectará se uma TVP está presente nos vasos ilíacos, mas não consegue visualizar a compressão da veia ilíaca e esporões. Outras modalidades de diagnóstico incluemtomografia computadorizada abdominal helicoidal, venografia CT, venografia por ressonância magnética (MRV), ultrassom intravenoso (IVUS) e venografia convencional. Kibbe e cols.11 usaram a TC helicoidal abdominal para determinar a incidência de compressão da veia ilíaca comum esquerda em uma população assintomática (Figura 2). Eles descobriram que dois terços de todos os pacientes estudados tinham pelo menos 25% de compressão da veia ilíaca esquerda. Os autores concluíram que a compressão da veia ilíaca esquerda pode ser um achado anatômico normal e que a TC abdominal é precisa para determinar se a compressão da veia ilíaca esquerda está presente. Existem, entretanto, limitações para o uso de tomografia computadorizada abdominal para determinar se a compressão da veia ilíaca está presente. As tomografias foram obtidas durante a fase arterial do bolo intravenoso, o que limita o tipo de reconstrução e análise do vaso que pode ser realizada. A venografia por TC pode ser usada como uma modalidade adjuvante eficaz quando há uma TVP conhecida.Chung e cols.12 descobriram que a venografia por TC era tão específica e altamente sensível no diagnóstico de TVP em comparação comultrassonografia e anatomia venosa delineada com precisão e a extensão do trombo presente. Uma limitação da venografia por TC envolve a incapacidade de controlar o volume do paciente, o que pode levar a uma ênfase exagerada no grau de compressão da veia ilíaca esquerda em um paciente desidratado. O “padrão ouro” tradicional para o diagnóstico da síndrome de May-Thurner é a venografia convencional, que pode ser diagnóstica e terapêutica quando a terapia endovascular é usada (Figura 3.). Métodos de imagem não invasivos estão sendo usados cada vez mais para diagnosticar TVP e compressão ilíaca. As modalidades de imagem acima mencionadas podem ajudar no planejamento de trombose dirigida por cateter sem a necessidade inicial de venografia convencional. Essas modalidades de imagem não invasivas são simples, eficientes e econômicas no diagnóstico de TVP associada à compressão ilíaca.3

Métodos de tratamento

Os pacientes com síndrome de May-Thurner são comumente assintomáticos e, portanto, não são reconhecidos até que os sintomas se desenvolvam. O tratamento da síndrome de May-Thurner sintomática evoluiu ao longo dos anos de um reparo aberto tradicional para um reparo endovascular menos invasivo. O tratamento visa limpar o trombo presente para prevenir a síndrome pós-trombótica e para corrigir a compressão subjacente da veia ilíaca esquerda. uma maioria significativa de adultos com síndrome de May-Thurner e trombose desenvolve síndrome pós-trombótica debilitante.13 Historicamente, vários procedimentos cirúrgicos têm sido usados para melhorar os sintomas e corrigir a compressão subjacente, como bypass venovenoso com veia autóloga, criação de uma faixa de tecido para elevar a artéria ilíaca direita anterior, retroposicionamento da artéria ilíaca e excisão do esporão intraluminal com venoplastia em patch. O reparo aberto tradicional produziu resultados variáveis e, com o advento da tecnologia e técnica endovascular, a terapia de base agora inclui uma combinação de abordagens cirúrgicas e endovasculares. O primeiro relato conhecido de tratamento da síndrome de May-Thurner apenas por meios endovasculares foi por Berger14 et al. em 1995, que colocou com sucesso um stent venoso para aliviar a compressão ilíaca. Vários estudos subsequentes demonstraram eficácia no tratamento da compressão da veia ilíaca com trombectomia e implante de stent endovascular.15,16 O tratamento inicial de pacientes com trombose iliofemoral documentada no cenário de compressão da veia ilíaca é diminuir a carga de coágulos pelo uso de trombectomia. Tradicionalmente, apenas a trombectomia cirúrgica era usada. No entanto, se um stent não foi colocado posteriormente, a reoclusãoocorreu em aproximadamente 70% dos pacientes tratados.17 A trombólise dirigida por cateter com uroquinase ou t-PA é muito eficaz na redução da carga de coágulo por dissolução do trombo presente (Figura 4). A terapia trombolítica localizada é comumente realizada para diminuir o risco de sangramento importante que pode ser observado com o uso de terapia trombolítica sistêmica. Alternativamente, a trombólise mecânica tem sido usada para reduzir o tempo de infusão lítica e as complicações. Após a trombectomia, a angioplastia com colocação de stent é usada para corrigir a obstrução venosa. O implante de stent versus angioplastia por si só é mais eficaz no alívio da obstrução venosa.18 A recanalização do segmento envolvido envolve a passagem de um fio pela oclusão e, em geral, pré-dilatar o vaso. Os stents autoexpansíveis são utilizados no sistema venoso, pois podem percorrer longas distâncias, são fáceis de reinserir e têm durabilidade adequada. Stents expansíveis por balão podem ser usados se necessário (resposta insuficiente à pré-dilatação / stent autoexpansível). A extensão do stent para a veia cava inferior (VCI) pode ser feita sem aumentar o risco de oclusão da veia ilíaca contralateral.19 No entanto, alguns estudos descobriram que estender o stent ilíaco abaixo do ligamento inguinal na veia femoral comum para garantir o influxo venoso poderia aumentam o risco de reestenose intra-stent.20,21 Esses resultados, porém, são controversos e até o momento não há consenso sobre o risco de implante de stent venoso abaixo do ligamento inguinal. As taxas de perviedade em longo prazo de 5 anos para pacientes submetidos a implante de stent variam de 74–80% .5,21 A perviedade pode ser afetada pela quantidade de oclusão na veia ilíaca. Pacientes que têm oclusão completa crônica (como em pacientes com May-Thurner) têm taxas de permeabilidade menores quando comparados àqueles com obstruções apenas estenóticas.20 Isso levou a um aumento nas abordagens cirúrgica e endovascular combinadas para pacientes com oclusões venosas completas no final Década de 1990 e início de 2000. A intervenção cirúrgica tipicamente envolveu venectomia femoral comum, remoção completa do trombo com colocação de stent. Os resultados apresentados por Kolbel e cols.5 e Wahlgren e cols.22 mostraram que agora resultados semelhantes podem ser obtidos apenas com o implante de stent endovascular.Várias complicações ocorrem com o implante de stent endovascular, incluindo migração do stent, fratura do stent, hemorragia retroperitoneal e trombose intra-stent precoce. Os pacientes são rotineiramente anticoagulados após trombectomia e colocação de stent venoso por até 6 meses para minimizar a reestenose intra-stent. Existem vários fatores associados à reestenose intra-stent, apesar do uso de anticoagulação, que incluem trauma recente, doença trombótica, trombofilia e implante de stent abaixo do ligamento inguinal.23

Conclusão

A síndrome de May-Thurner continua a desafiar os médicos praticantes até hoje. Pode ter sequelas debilitantes decorrentes da síndrome pós-trombótica. Cada vez mais, a tomografia computadorizada helicoidal está se tornando o padrão para o diagnóstico de trombose da veia iliofemoral. O manejo da síndrome de May-Thurner evoluiu nas últimas décadas, favorecendo o manejo endovascular como tratamento primário. Com reconhecimento precoce e tratamento agressivo, a síndrome de May-Thurner pode ser uma doença bem controlada.

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Omar Al-Nouri, DO, MS * e Ross Milner, MD§ Do * Departamento de Cirurgia e do §Departamento de Cirurgia Vascular e Endovascular, Loyola University Medical Center, Maywood, Illinois. Os autores não relatam conflitos de interesse quanto ao conteúdo deste documento.Endereço para correspondência: Al-Nouri, DO, MS, Loyola University Medical Center, 2160 S. First Avenue, Maywood, IL 60153.