Neste blog para mulheres grávidas, Emily Carter, Cochrane UK Fellow e Obstetrics and Gynecology Registrar, analisa as últimas evidências da Cochrane. Em revisões sistemáticas, procuramos e resumimos estudos que respondem a uma pergunta de pesquisa específica (por exemplo, o paracetamol é eficaz e seguro para o tratamento da dor nas costas?). Os estudos são identificados, avaliados e resumidos usando uma abordagem sistemática e predefinida. Eles informam recomendações para cuidados de saúde e pesquisa. Mais informações sobre a suplementação de vitamina D na gravidez e como ela pode ajudar a reduzir os riscos para mães e bebês no Reino Unido. Este blog é parte de uma série chamada ‘Maternity Matters’.

O que já sabemos

A vitamina D se forma a partir da luz do sol na pele e é usada pelo corpo para absorver o cálcio, necessário para ossos e dentes saudáveis. Até metade de todas as mulheres grávidas no Reino Unido são afetadas pela deficiência de vitamina D, que é mais comum no inverno do que no verão. A deficiência de vitamina D afeta desproporcionalmente os grupos étnicos negros e minoritários, aqueles que cobrem sua pele, aqueles que estão acima do peso e aqueles com doenças crônicasUma condição de saúde marcada por longa duração, por recorrência frequente por um longo tempo e frequentemente por gravidade de progressão lenta. Por exemplo, artrite reumatóide. Mais e cuidado especial deve ser tomado para aconselhar essas mulheres (Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados, 2019).

Mulheres grávidas com deficiência de vitamina D (nível sérico < 50 nm) são mais propensos a ter complicações na gravidez, incluindo pré-eclâmpsia, diabetes, parto prematuro e bebês pequenos. Os bebês nascidos com deficiência de vitamina D podem ter afetado o crescimento ósseo ou, em casos graves, o raquitismo (ossos flexíveis). A deficiência de vitamina D também tem sido associada ao desenvolvimento de alergia infantil (European Food SafetyRefers para efeitos adversos graves, como aqueles que ameaçam a vida, requerem ou prolongam a hospitalização, resultam em incapacidade permanente ou causam defeitos de nascença. College of Obstetricians & Ginecologistas, 2014).

Uma lacuna de evidências

Enquanto o Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) apóia a suplementação mulheres grávidas com vitamina D (Royal College of Obstetricians & Ginecologistas, 2014), até agora não havia evidências que confirmassem os benefícios e malefícios disso. Na prática, tem sido confuso o que aconselhar as mulheres – elas devem receber um suplemento de baixa dose, um suplemento de alta dose ou devem ser testadas para deficiência de vitamina D e tratadas se forem deficientes neste importante nutriente?

Embora a maioria dos multivitamínicos para gravidez contenha 10 microgramas (400 unidades internacionais), para mulheres de alto riscoUma forma de expressar a chance de um evento ocorrer, expressa como o número de eventos dividido pelo número total de observações ou pessoas. Pode ser declarado como ‘a chance de cair era de uma em quatro’ (1/4 = 25%). Essa medida é boa, independentemente da incidência de eventos, ou seja, comuns ou infrequentes. Mais da deficiência de vitamina D isso pode não ser suficiente e eles podem se beneficiar de um suplemento de dose mais alta. Os critérios para definir quem exatamente deve ser considerado de alto risco não são claros. Na prática, as diretrizes locais têm usado critérios de “bom senso”, recomendando uma dose mais alta em mulheres com algumas doenças crônicas e aquelas com menor probabilidade de absorver vitamina D da luz solar na pele; mas isso não foi convincentemente baseado em evidências até agora (NHS Oxfordshire Clinical Commissioning Group, 2017; Royal College of Obstetricians & Ginecologistas, 2014).

É também não está claro qual dose é necessária para obter o benefício da suplementação. Há também a questão dos danos potenciais – precisamos saber qual é a melhor evidência disponível sobre a possibilidade de danos do tratamento Algo feito com o objetivo de melhorar a saúde ou aliviar o sofrimento. Por exemplo, medicamentos, cirurgia, terapias psicológicas e físicas, mudanças na dieta e nos exercícios. Mais para aconselhar mulheres sobre a segurança de tomar suplementos para gravidez.

O que as novas evidências da Cochrane acrescentam?

Uma nova e importante revisão da Cochrane As revisões do Cochrane são revisões sistemáticas. Em revisões sistemáticas, procuramos e resumimos estudos que respondem a uma pergunta de pesquisa específica (por exemplo, o paracetamol é eficaz e seguro para o tratamento da dor nas costas?) Os estudos são identificados, avaliados e resumidos usando uma abordagem sistemática e predefinida. Eles informam recomendações para cuidados de saúde e pesquisa. Mais atualização (Palacios et al., 2019) resume a base de evidências para a suplementação de vitamina D na gravidez; inclui 30 estudos de pesquisa e mais de 3700 mulheres grávidas foram incluídas.Antes desta revisão, sabíamos que bebês de mães com falta de vitamina D têm resultados piores. Os resultados são medidas de saúde (por exemplo, qualidade de vida, dor, níveis de açúcar no sangue) que podem ser usadas para avaliar a eficácia e segurança de um tratamento ou outra intervenção (por exemplo, um medicamento, cirurgia ou exercício). Na pesquisa, os resultados considerados mais importantes são ‘resultados primários’ e aqueles considerados menos importantes são ‘resultados secundários’. Mais, mas não foi demonstrado de forma convincente que a suplementação melhorou os resultados para aqueles em risco.

Ele mostrou que tomar suplementos de vitamina D na gravidez:

• Provavelmente reduz o risco de adquirir pré-eclâmpsia e diabetes gestacional
• Pode reduzir o risco de ter um bebê com baixo peso ao nascer.
• Pode reduzir o risco de sangramento grave após o nascimento.
• Pode não fazer diferença para o risco de parto prematuro antes de 37 semanas

Apenas um dos estudos analisaram se havia algum mal em tomar vitamina D e nada certo foi mostrado.

Tomar vitamina D e suplementos de cálcio juntos na gravidez: o que as evidências dizem?

A revisão também mostra que as mulheres que tomam vitamina D e cálcio juntos na gravidez provavelmente têm um risco reduzido de desenvolver pré-eclâmpsia. No entanto, pode haver um risco aumentado de parto prematuro em menos de 37 semanas. Esses resultados justificam pesquisas adicionais.

Embora haja danos potenciais em se tomar suplementação combinada de cálcio e vitamina D, os benefícios para aqueles com risco de pré-eclâmpsia podem superar esses danos. As mulheres que estão considerando isso devem discutir com a parteira e o obstetra no início da gravidez.

Que perguntas ainda temos para responder?

Todas as mulheres deveriam ser rastreadas para deficiência de vitamina D?

Não há evidências que apoiem o uso do rastreamento universal para deficiência de vitamina D na gravidez, ou que nos diga para quais grupos de mulheres isso pode ser mais útil. O Royal College of Obstetricians and Gynecologists recomenda o rastreamento de mulheres de alto risco, por exemplo, aquelas com sintomas, ossos quebradiços ou aquelas com doenças crônicas que podem não ser capazes de absorver vitaminas do intestino. Muitas diretrizes locais seguem este conselho (NHS Oxfordshire Clinical Commissioning Group, 2017). Esta é uma prática de ‘bom senso’, mas não é convincentemente baseada em evidências.

Qual dose de suplementação de vitamina D é segura na gravidez?

Os efeitos e a segurança de diferentes suplementos de vitamina D regimes na gravidez é o tópico de uma próxima revisão da Cochrane. *

Onde você fica?

Mulheres grávidas podem precisar de doses mais altas de algumas vitaminas, incluindo vitamina D, desde a concepção ou gravidez precoce. O RCOG recomenda suplementar todas as mulheres grávidas com vitamina D e mulheres de alto risco com altas doses de vitamina D. Ao marcar a gravidez a tempo, sua parteira comunitária pode aconselhá-la desde o início para obter todos os benefícios do tratamento.

Agora há uma certeza moderada. A certeza (ou qualidade) da evidência é até que ponto podemos estar confiantes de que o que a pesquisa nos diz sobre um efeito de tratamento específico provavelmente será preciso. A preocupação com fatores como parcialidade pode reduzir a certeza das evidências. As evidências podem ser de alta certeza; certeza moderada; certeza baixa ou certeza muito baixa. A Cochrane adotou a abordagem GRADE (Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação) para avaliar a certeza (ou qualidade) das evidências. Saiba mais aqui: https://training.cochrane.org/grade-approach Mais evidências de que a suplementação de vitamina D provavelmente reduz os riscos comuns associados à gravidez, incluindo pré-eclâmpsia e diabetes gestacional, e evidências de baixa certeza de que a suplementação pode reduzir o risco de ter um bebê com baixo peso ao nascer ou sangramento após o nascimento.

Agora há evidências de certeza moderada de que a suplementação de vitamina D e cálcio provavelmente reduz o risco de pré-eclâmpsia. No entanto, como há evidências de baixa qualidade de que isso pode aumentar o risco de parto prematuro, esse risco deve ser discutido com sua parteira ou obstetra, pois mais pesquisas são necessárias para esclarecer esse risco.

O que pode ser feito para espalhar a mensagem?

Esta evidência mais recente, que agora dá maior certeza de que a suplementação de vitamina D é provavelmente benéfica na redução de alguns riscos comuns associados à gravidez, pode ser útil para informar quaisquer atualizações planejadas de Diretrizes do Reino Unido e internacionais e sua implementação local pelos Grupos de Comissionamento Clínico do NHS.

O desenvolvimento de folhetos de informações ao paciente e informações online que podem ser lidos em casa pode facilitar a discussão com seu obstetra e parteira sobre os riscos individualizados de gravidez e quais complementos será o mais benéfico.

O desenvolvimento de uma calculadora clínica para avaliar cada mulher em sua primeira consulta pré-natal quanto à necessidade de tomar vitamina D, aspirina, cálcio, ácido fólico em altas doses e heparina de baixo peso molecular (injeções para afinar o sangue para aqueles com alto risco de um coágulo sanguíneo) ajudariam a alcançar aquelas mulheres que podem não saber que poderiam reduzir o risco de gravidez tomando esses suplementos ou tratamentos no início da gravidez.

* Quando a revisão da Cochrane sobre vitamina D regimes de suplementação na gravidez for publicado, este blog será atualizado para relatar as evidências.