Transtorno bipolar de ciclo rápido: quais terapias são mais eficazes?
Pacientes com transtorno bipolar de ciclo rápido (RCBD) podem ser frustrantes de tratar. Apesar do crescimento da pesquisa e dos dados, o conhecimento e as terapias eficazes permanecem limitados. Como você trata os pacientes com ciclagem rápida que não respondem fortemente à monoterapia com lítio, divalproex ou carbamazepina? As terapias combinadas são provavelmente mais eficazes? Onde a lamotrigina se encaixa? Existe uma função para os antidepressivos convencionais?
Exploraremos essas e outras questões relacionadas, mas as respostas finais ainda não foram dadas. O reconhecimento do RCBD é importante porque apresenta desafios de tratamento difíceis. As evidências disponíveis sugerem que o ciclo rápido, conforme definido no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª Edição (Quadro 1), descreve um curso clínico específico da doença que pode exigir tratamentos diferentes das terapias medicamentosas tradicionais usadas atualmente para o transtorno bipolar com ciclo não rápido, particularmente porque nenhum agente parece fornecer tratamento bimodal e profilaxia ideal para essa variante do transtorno bipolar.
Caixa 1
O ciclo rápido é um especificador do evolução longitudinal da apresentação da doença, observada quase exclusivamente no transtorno bipolar e associada a uma morbidade maior. Dunner e Fieve1 originalmente cunharam o termo ao avaliar fatores clínicos associados à falha da profilaxia com lítio. Desde então, a validade do ciclo rápido como um modificador distinto do curso do transtorno bipolar foi apoiada por vários estudos, levando à sua inclusão na quarta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística da APA (1994).
De acordo com o DSM-IV, o especificador de curso do ciclo rápido se aplica a “pelo menos 4 episódios de uma perturbação do humor nos 12 meses anteriores que atendem aos critérios para um episódio maníaco, um episódio hipomaníaco ou um episódio depressivo maior.” Os episódios devem ser demarcados por uma remissão total ou parcial com duração de pelo menos 2 meses ou por uma mudança para um estado de humor de polaridade oposta.
Os primeiros relatórios observaram que os pacientes que sofrem de RCBD não responderam adequadamente quando tratado com lítio.1 Outras observações indicaram que o divalproex foi mais eficaz nesta população de pacientes, particularmente para as fases hipomaníaca ou maníaca da doença.2 Esperamos que a avaliação a seguir dessas e de outras terapias medicamentosas seja útil.
Cuidado com os antidepressivos
O mais preocupante tem sido a frequência e a gravidade das fases depressivas refratárias ao tratamento do RCBD, que podem ser exacerbadas pelo uso de antidepressivos (indução ou aceleração do ciclo). De fato, a recorrência frequente de depressão refratária foi descrita como a marca registrada desta variante do transtorno bipolar .3
Lítio: a balança pesa contra ele
Embora um n excelente estabilizador de humor para a maioria dos pacientes com transtorno bipolar, a monoterapia com lítio é menos do que ideal para pacientes com a variante de ciclo rápido, particularmente no tratamento ou prevenção de episódios depressivos ou mistos. A eficácia do lítio é provavelmente diminuída pela administração simultânea de medicação antidepressiva e aumentada quando administrado com outros estabilizadores de humor.
O artigo marcante de Dunner e Fieve, 1 que descreveu uma manutenção duplo-cega controlada por placebo estudo em uma coorte geral de 55 pacientes, tentou esclarecer os fatores associados à falha da profilaxia do lítio no transtorno bipolar. Ciclistas rápidos representaram 20% dos indivíduos e 80% eram ciclistas não rápidos. Os cicladores rápidos foram desproporcionalmente representados no grupo de falha de lítio. As falhas de lítio incluíram 82% (9 de 11) dos cicladores rápidos em comparação com 41% (18 de 44) dos cicladores não rápidos. A insuficiência de lítio foi definida como (1) hospitalização por, ou (2) tratamento de mania ou (3) depressão durante a terapia com lítio, ou como sintomas de humor que, conforme documentado por escalas de classificação, foram suficientes para justificar um diagnóstico de depressão leve, hipomania ou mania que persiste por pelo menos 2 semanas.
Kukopulos e cols.4 replicaram os achados de Dunner e Fieve em um estudo do curso clínico longitudinal de 434 pacientes bipolares. Desses pacientes, 50 eram ciclistas rápidos e haviam recebido terapia contínua com lítio por mais de um ano, com profilaxia boa a parcial em apenas 28%. Maj e colegas5 publicaram um estudo prospectivo de 5 anos de terapia com lítio em 402 pacientes com transtorno bipolar e notaram a ausência de ciclos rápidos em bons respondedores ao lítio, mas uma taxa de incidência de 26% em não respondedores ao lítio.
Outros investigadores relataram uma melhor resposta no RCBD.Em uma coorte selecionada de pacientes bipolares I e II responsivos ao lítio, Tondo e cols.6 concluíram que a manutenção com lítio produz reduções notáveis a longo prazo na morbidade depressiva e maníaca, mais ainda em pacientes do tipo II de ciclo rápido. Este estudo, no entanto, fez parte de uma coorte de respondedores ao lítio e excluiu pacientes que foram expostos a medicamentos antipsicóticos ou antidepressivos por mais de 3 meses, aqueles em terapia anticonvulsivante crônica e aqueles com transtornos de abuso de substâncias.