Ross Hauser, MD, Danielle R. Steilen-Matias, MMS, PA-C

Em nossos muitos anos ajudando pessoas com dores crônicas , vimos muitos pacientes com síndrome da dor da tuberosidade isquiática. Também vimos as muitas causas desse problema.

• Meu quiroprático sugere que meus quadris estão desalinhados e meus “ossos da bunda” não estão alinhados corretamente.
• Meus O médico acha que eu tenho Disfunção da Articulação Sacroilíaca. Isso está causando um “desequilíbrio de carga” na minha Tuberosidade Isquiática e está causando a inflamação responsável pela minha bursite e tendinopatia. Eu tomei uma injeção de cortisona e ajudou um pouco, mas está passando.
• Meu fisioterapeuta sugere que meu problema é devido ao excesso de ciclismo. Fiz ajustes em minha técnica e na altura do selim, o que ajudou, mas ainda sinto dor quando me sento.
• Meu médico diz que estou colocando muito estresse nos isquiotibiais.
• Tenho fortes dores nas ancas, já duram meses, a minha perna está fraca, quase como se estivesse a ceder. Meu médico disse que eu tenho síndrome do impacto isquiofemoral. Algo está beliscando.
• Meu filho ou filha atlético tem uma fratura por avulsão apofisária (placa de crescimento).

Quando uma pessoa tem forte dor nas nádegas, juntamente com sensibilidade na região isquiática tuberosidade, geralmente o diagnóstico de síndrome da dor da tuberosidade isquiática ou bursite isquiática é feito. A bursite pode ser descartada quando a área não está significativamente vermelha e inchada.

Quando as ressonâncias magnéticas são realizadas nesta área, ocasionalmente mostram tendinose ou tendão degenerado (na verdade é a origem do músculo isquiotibial), mas com mais frequência do que não, a ressonância magnética é negativa. Por que é isso? As ressonâncias magnéticas nunca podem mostrar fraqueza em um tecido. Quando você consegue ficar de pé e sua bunda não dói mais, mas fica irritada significativamente quanto mais você se senta, então claramente as estruturas nas quais você está sentado não têm força para suportar a pressão de se sentar.

O que são as estruturas?

• A tuberosidade isquiática é um grande alargamento do osso em ambos os lados da porção frontal do ísquio, o mais baixo dos três ossos principais que constituem cada metade da pelve .
• Como ponto de fusão do ísquio e do púbis, está ligado a vários músculos e suporta o peso do corpo quando se está sentado. A tuberosidade isquiática é comumente referida como “ossos sentados”.
• A tuberosidade isquiática é onde os músculos adutores e isquiotibiais da coxa, bem como os ligamentos sacrotuberosos, se fixam. A tração vigorosa desses músculos pode resultar em fratura por avulsão, onde um pedaço do osso é arrancado durante um trauma / lesão por impacto (veja abaixo nossa discussão sobre fraturas por avulsão).

• Danielle R. Steilen-Matias, MMS, PA-C, descreve a anatomia pélvica e como essas várias estruturas na pelve podem causar dor na tuberosidade isquiática.
• A tuberosidade isquiática, as proeminências ósseas na região base da pelve, ou comumente, os “ossos do assento” ou os “ossos do assento”, são apenas isso. Os ossos sobre os quais você se senta. Essa é uma suspeita de origem da dor quando um paciente se queixa de “dor na bunda”. li>
• Freqüentemente, o paciente também se queixa de problemas de tendões da coxa. Eles relatam que fazem muito alongamento, “rolam de espuma”, tomam injeções de cortisona, a dor volta.
• Existem vários motivos para a dor nessa área.
  • O a dor do paciente está de fato relacionada à inserção do tendão da coxa na tuberosidade isquiática.
  • (Imagem da tuberosidade isquiática) Se esta inserção do tendão do isquiotibial estiver danificada, o paciente sentirá dor quando colocar todo o peso de seu corpo sobre ela para sentar.
  • Às vezes, um paciente chega com uma dor crônica na tuberosidade isquiática que não melhora com nada do que eles tentaram porque a dor vem de outro lugar. Pode ser das articulações sacroilíacas. Quando há instabilidade da articulação sacroilíaca, isso pode puxar os isquiotibiais. É por isso que os tratamentos dos isquiotibiais podem falhar. Os isquiotibiais estão sob tensão constante da articulação sacroilíaca. Para corrigir os problemas dos isquiotibiais, a instabilidade da articulação sacroilíaca deve ser tratada. Vimos isso é mais comum em corredores. É por isso que os pacientes dirão nós que eles “puxam seus tendões o tempo todo, então eu descanso. Então eu puxo de novo. ” Se os tratamentos dos isquiotibiais não ajudarem, uma avaliação do quadril pode revelar uma ruptura labial ou instabilidade do quadril que também está puxando a inserção do tendão do tendão da coxa e o lesando.

O que estamos vendo nesta imagem?

A complexidade da síndrome da dor da tuberosidade isquiática ou impacto da tuberosidade isquiática pode ser vista nesta imagem do assoalho pélvico. Ligamentos sacroilíacos e ligamentos sacrotuberosos lesados contribuirão e causarão a síndrome da dor da tuberosidade isquiática e possivelmente disfunção total do assoalho pélvico.

Parte da avaliação de quando você vem ao Caring Medical com queixas de dor nas nádegas ou um diagnóstico de síndrome da dor da tuberosidade isquiática ou impacto é um exame de todas essas áreas, o quadril, a articulação sacroilíaca, o baixo nas costas, a região da virilha.

• Tratamento: a síndrome da dor da tuberosidade isquiática é uma condição degenerativa. Temos que primeiro parar as causas do dano e então podemos começar a reparar a área e fazer com que esses tecidos se regenerem e se tornem fortes. Usamos injeções de proloterapia, que é uma injeção de dextrose simples ou açúcar. Às vezes, podemos usar as plaquetas em seu próprio sangue, isso é mais conhecido como Terapia de Plasma Rico em Plaquetas ou PRP. Geralmente, são necessários 4 a 6 tratamentos. Esses tratamentos são descritos em mais detalhes abaixo.

Impacto isquiofemoral e síndrome da dor da tuberosidade isquiática

A complexidade da síndrome da dor da tuberosidade isquiática pode ser observada em histórias de casos de pacientes e seus histórias de tratamentos. A síndrome da dor da tuberosidade isquiática é um termo genérico que descreve a dor na região inferior das nádegas. Vamos ouvir as pessoas e os pesquisadores descreverem não apenas um diagnóstico de impacto isquiofemoral, mas vários diagnósticos

História 1:

Eu costumava correr, ao longo dos anos desenvolvi muitas dores no quadril e dor em meus glúteos. Toda a parte superior das nádegas e quadris ficaram muito doloridos. Fui para a ressonância magnética e fiz uma tomografia computadorizada e fui diagnosticado com síndrome de dor na tuberosidade isquiática, dor na virilha, dor glútea profunda, impacto isquiofemoral e também tinha um lábio de quadril rompido. Disseram-me imediatamente para desligar, sem correr. Tive semanas de fisioterapia. Depois de três meses, tentei correr suavemente de novo. Era como se eu não tivesse feito nada para me recuperar. Toda a dor ainda estava lá. Em desespero, recebi uma injeção de cortisona. Estou aqui porque estou realmente começando da estaca zero novamente.

História 2:

Primeiro, meus médicos pensaram que eu tinha síndrome de dor na tuberosidade isquiática. Descansei muito e parei na maioria das minhas atividades para ter tempo de cura. Como o descanso não ajudou, fui tomar duas injeções de PRP. Eles não funcionaram. Então, fiz fisioterapia. Isso não ajudou. Finalmente fui diagnosticado com uma ruptura labral no quadril e fiz uma cirurgia artroscópica. Após a cirurgia, ainda sinto dor na bunda e agora sinto sintomas semelhantes aos da ciática.

Médicos na Espanha publicaram suas descobertas sobre os problemas simultâneos que os pacientes enfrentam com a síndrome do impacto isquiofemoral. O estudo foi publicado na revista médica Skeletal Radiology. (1). Aqui está o que eles descreveram:

• Um problema de impacto do quadril sub-reconhecido definido por dor no quadril relacionado ao estreitamento do espaço entre a tuberosidade isquiática e o fêmur que causa um beliscão do tecido mole entre o ossos.
• As causas do impacto isquiofemoral são multifatoriais (observe na pesquisa original quantas vezes a palavra instabilidade é usada – claramente o problema é a instabilidade articular). Aqui está sua lista:
  • instabilidade do quadril
  • instabilidade pélvica / espinhal,
  • desequilíbrio abdutor / adutor,
  • entesopatia da tuberosidade isquiática (estresse e desgaste do ligamento e fixação do tendão ao osso).
  • trauma / uso excessivo ou movimento extremo do quadril,
  • condições iatrogênicas (dor pós-cirúrgica causada pela cirurgia),
  • tumores e outras patologias.

Em 2020, o impacto isquiofemoral continua sendo um diagnóstico confuso – as ressonâncias magnéticas podem confundir o problema

Um editorial da revista médica Radiologia Brasileira (2) do Dr. Marcello H. Nogueira-Barbosa, Professor Associado de Radiologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo sugeriu no título do artigo: “A importância da perspectiva e dos estudos longitudinais sobre síndrome do impacto isquiofemoral. ”

O Dr. Nogueira-Barbosa escreve que“ o impacto isquiofemoral pode causar dor na região glútea posterior profunda, no quadril e na virilha. Por ser uma condição incomum, seu diagnóstico costuma ser perdido ou atrasado. Quando há compressão ou irritação do nervo ciático, a dor pode irradiar para a região posterior da coxa, devido à proximidade do nervo ciático com a borda posterior do músculo quadrado femoral). ”

Dr. Nogueira-Barbosa também escreve que as ressonâncias magnéticas podem confundir ainda mais a questão. “As medidas dos espaços isquiofemoral e quadrado femoral (para denotar impacto isquiofemoral) na ressonância magnética podem variar com o posicionamento do paciente (durante a ressonância magnética), sendo influenciadas pelo grau de flexão, adução e rotação do quadril, bem como pelo paciente (posição ao deitar). As medidas realizadas na rotina de ressonância magnética podem não refletir as variações que ocorrem durante as atividades da vida diária ou atividades esportivas. A medida desses espaços tende a ser menor durante a rotação externa, com adução ou extensão do Portanto, o posicionamento do quadril é um fator importante a ser considerado na avaliação do impacto isquiofemoral.Essa é uma das várias razões pelas quais os estudos prospectivos são importantes. ”

Síndrome da dor da tuberosidade isquiática e síndrome do piriforme – compressão do nervo ciático ao nível da tuberosidade isquiática

Em nosso artigo Síndrome do piriforme e dor ciática, escrevemos que vemos muitos pacientes que não têm certeza do que há de errado com eles, ou, eles são diagnosticados com um problema que eles realmente não entendem. Esse é o caso da síndrome de Piriformis. Para alguns, como a dor lombar é um problema, foi feita uma visita ao quiroprático. É aqui que alguns desses pacientes foram informados pela primeira vez sobre a síndrome de Piriformis. No consultório do quiroprático, o paciente pode ter recebido uma explicação de que seu problema não é um disco protuberante ou hérnia pressionando um nervo ciático, mas é o músculo piriforme que prendeu o nervo ciático e causando “sintomas semelhantes aos de hérnia de disco . ”

Mais recentemente, na publicação médica Stat Pearls (3) de 2020, a síndrome do piriforme é descrita como uma condição clínica de compressão do nervo ciático ao nível da tuberosidade isquiática. Embora existam vários fatores que contribuem potencialmente para síndrome do piriforme, a apresentação clínica é bastante consistente, com pacientes frequentemente relatando dor na região glútea / nádega que pode “disparar”, queimar ou doer na parte de trás da perna (isto é, dor tipo “ciática”). Além disso, dormência nas nádegas e sensações de formigamento ao longo da distribuição do nervo ciático não são incomuns … sempre que o músculo piriforme está irritado ou inflamado, ele também afeta o nervo ciático, o que resulta em cia dor tipo tica.

Proloterapia e tratamentos conservadores para impacto

A rota de tratamento conservador tradicional prescreve o protocolo RICE, que consiste em repouso, gelo, compressão e elevação. O problema com essa abordagem é que ela não repara o tecido lesado dos tendões da coxa, as inserções do tendão e os ligamentos de suporte.

• Repouso e gelo são os culpados particularmente graves quando se trata de tecidos moles danos porque diminuem a circulação na área, o que mais atrapalha do que ajuda o processo de cura.
• A fisioterapia é comumente solicitada e tem seu lugar para o tratamento da dor da tuberosidade isquiática, mas, mais uma vez, não aborda o problema de ligamentos fracos ou lesados ou anexos de tendão.
• Injeções de esteróides e medicamentos antiinflamatórios são outras recomendações padrão. Esses tratamentos podem fornecer alívio a curto prazo, no entanto, a longo prazo, causam mais danos do que benefícios.

A proloterapia é um tratamento regenerativo que trata com sucesso a dor da tuberosidade isquiática. As injeções de proloterapia nos ligamentos sacrotuberosos e na inserção do tendão dos isquiotibiais estimularão o reparo dessas áreas danificadas. Um exame abrangente feito por um Proloterapeuta experiente é vital para um tratamento completo. Às vezes, a dor em outras áreas também está envolvida. Por exemplo, a dor nas tuberosidades isquiáticas pode estar associada à dor na sínfise púbica. Também pode haver dor nas articulações sacroilíacas. Um tratamento abrangente de proloterapia incluirá todas as áreas enfraquecidas ou lesadas.

A proloterapia para a dor da tuberosidade isquiática envolve injeções de uma solução de dextrose que causa uma reação inflamatória leve nas áreas enfraquecidas. Isso inicia uma cascata de feridas que inclui um aumento do fluxo sanguíneo e células do sistema imunológico para a área tratada. Haverá um influxo de células reparadoras e uma deposição de colágeno para reparar os ligamentos e anexos lesionados. Uma vez que este tecido mole é fortalecido, os ligamentos sacrotuberosos e a inserção do tendão da coxa, e outros tecidos moles envolvidos agora estarão fortes e estáveis, e a dor na tuberosidade isquiática irá resolver.

Em um estudo de caso apresentado e publicado no jornal médico Pain Practice, (4) os médicos do estudo mostraram que trataram efetivamente dois pacientes do sexo masculino usando proloterapia guiada por ultrassom.

• Um paciente do sexo masculino de 24 anos sem histórico de trauma ou cirurgia queixou-se de dor bilateral no quadril e na virilha; A ressonância magnética demonstrou ligeiro estreitamento dos espaços isquiofemorais bilaterais com um leve realce do músculo quadrado femoral esquerdo.
• Um paciente do sexo masculino de 23 anos com história de liberação da banda iliotibial e liberação do tendão do iliopsoas queixou-se de dor no quadril esquerdo e na virilha; A ressonância magnética revelou inchaço do músculo quadrado femoral esquerdo.

Após a quinta sessão de tratamento de proloterapia, a pontuação da intensidade da dor usando a escala visual analógica foi considerada mínima (0-1 / 10), e a ressonância magnética de acompanhamento revelou um realce ligeiramente diminuído do músculo quadrado femoral em comparação com as imagens anteriores.

Os pesquisadores concluíram: “A proloterapia foi um tratamento eficaz para dois pacientes com síndrome do impacto isquiofemoral que não eram candidatos à cirurgia.”

Pontos de aprendizagem resumidos:

• A causa mais comum de dor na linha da bochecha na área das nádegas é uma fraqueza nas estruturas que se prendem à tuberosidade isquiática.
• A condição que se manifesta por dor nas nádegas e sensibilidade sobre a região isquiática tuberosidade é conhecida no jargão médico tradicional como bursite isquiática. A bursa é um saco cheio de líquido que permite que os tendões e os músculos deslizem sobre os ossos. Bursite significa inflamação da bursa. A dor verdadeira da bursite é tão dolorosa que qualquer pressão na bursa faria obter um sinal positivo “acerte o teto”. A bursite verdadeira é extremamente rara. Se um médico diagnosticar bursite e recomendar uma injeção de cortisona para aliviar a inflamação, uma segunda opinião deve ser procurada.

As injeções de proloterapia para dor nas nádegas são aplicadas ao longo da tuberosidade isquiática, onde os músculos isquiotibiais e ligamentos sacrotuberosos anexados. A proloterapia fortalecerá essa área. Após quatro sessões de Proloterapia, a dor nas nádegas geralmente é eliminada. Infelizmente, a tuberosidade isquiática é uma área raramente examinada por médicos tradicionais.

Nota especial sobre disfunção após má consolidação ou não união de fraturas por avulsão apofisária da tuberosidade isquiática

Nesta seção, discutiremos as opções realistas no tratamento de fraturas-avulsão da tuberosidade isquiática e apofisária.

Freqüentemente, alguém nos contata com uma história muito familiar. A história dessa pessoa é mais ou menos assim:

Depois de vários meses de forte dor no glúteo direito, fui ao médico e fiz uma ressonância magnética. A ressonância magnética revelou uma lesão por avulsão crônica da tuberosidade isquiática no lado direito e que uma parte do tendão do tendão da coxa se fixa ao fragmento ósseo. Tenho os isquiotibiais tensos quando estou sentado, o alongamento não adianta, tomei uma injeção de cortisona para bursite que evidentemente nunca fiz e explicaria por que a injeção não ajudou a minha dor. Nada realmente me ajudou e agora me disseram para fazer uma cirurgia que não tenho certeza se vai ajudar.

Os médicos da Clínica Mayo (5) examinaram dez pacientes (com idades entre 14 e 28) que foram submetidos à cirurgia para dor recorrente no quadril e nas nádegas após uma fratura avulsão da tuberosidade isquiática anterior. A má união ou não união após a fratura apofisária da tuberosidade isquiática (placa de crescimento) pode causar impacto isquiofemoral e disfunção dos isquiotibiais. A dor e a disfunção costumam ser crônicas e podem ser debilitantes. Em casos selecionados, uma técnica cirúrgica confiável é apresentada para melhorar a função dos isquiotibiais e corrigir o impacto isquiofemoral neste cenário, com resultados bons a excelentes na maioria dos casos no seguimento de curto prazo.

• Cinco pacientes (50%) avaliaram seu quadril como normal e cinco pacientes (50%) avaliaram seu quadril como quase normal um pouco mais de dois anos após a cirurgia.

Nesta situação , onde existe fraqueza após a cirurgia, uma consulta de Proloterapia pode ajudar o jovem atleta ou paciente após a cirurgia para fortalecer as inserções de tendão e ligamento que podem causar instabilidade.

Injeção de plasma rico em plaquetas como enxerto ósseo?

A terapia com plasma rico em plaquetas ou PRP é um tratamento com injeção. Há muitas pesquisas sobre o PRP que sugerem que, quando administrado corretamente por um médico com experiência no tratamento, o PRP pode funcionar bem para muitas condições ortopédicas diferentes.

• O tratamento com PRP tira seu sangue, como ir para um exame de sangue e reintroduz as plaquetas concentradas do sangue em áreas de deterioração crônica das articulações e da coluna.
• Suas plaquetas contêm fatores de crescimento e de cura. Quando concentrado por meio de centrifugação simples, seu plasma sanguíneo torna-se “rico” em fatores de cura, daí o nome Plaquetas RICH plasma. As plaquetas desempenham um papel central na coagulação do sangue e na cicatrização de feridas / lesões.
• O procedimento e preparação de doses terapêuticas de fatores de crescimento consistem em uma coleta de sangue autólogo (sangue do paciente), separação de plasma (o sangue é centrifugado) e aplicação de plasma rico em fatores de crescimento (injeção de plasma na área).

Embora a aplicação de Plasma Rico em Plaquetas já exista há décadas, o tratamento se tornou uma opção mais recente para médicos e pacientes.

Aqui está um histórico de caso de maio de 2019 relatado pela Emory University School of Medicine relatado na revista Regenerative medicine. (6)

• (Os médicos do caso) apresentam um caso de um jovem de 18 anos com uma história de 2 anos de dor nas nádegas que falhou extensivamente tratamento para uma tensão percebida nos isquiotibiais. Após a avaliação, ele foi diagnosticado com uma fratura por avulsão por não união da tuberosidade isquiática.O paciente foi submetido a enxerto ósseo por meio de uma injeção de plasma rico em plaquetas guiado por leucócitos guiados por ultrassom (glóbulos brancos), seguida pelo uso de um estimulador ósseo para aumentar a cicatrização óssea. Aos 3 meses, ele estava assintomático e tinha evidências radiográficas de excelente consolidação óssea. Ele permaneceu assintomático em 1 ano e retomou todas as atividades. Este relato de caso é o primeiro na literatura a descrever o tratamento de uma fratura avulsão por não união da tuberosidade isquiática crônica com o uso de plasma rico em plaquetas como enxerto ósseo. , não é um tratamento padrão, no entanto, ilustra a força de cura potencial do Plasma Rico em Plaquetas.
  

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  Esperamos que você tenha achado este artigo informativo e tenha ajudado a responder muitas das perguntas que você pode ter em relação à síndrome da dor da tuberosidade isquiática. Se desejar obter mais informações específicas para seus desafios, envie-nos um e-mail: Obtenha ajuda e informações de nossa equipe médica atenciosa

  Brian Hutcheson, DC | Ross Hauser, MD | Danielle Steilen-Matias, PA-C

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  1 Hernando MF, Cerezal L, Pérez-Carro L, Canga A, González RP. Avaliação e tratamento do impacto isquiofemoral: uma abordagem fisiopatológica, radiológica e terapêutica para um diagnóstico complexo. Skeletal Radiol. Junho de 2016; 45 (6): 771-87. doi: 10.1007 / s00256-016-2354-2. Epub 2016 3 mar.
  2 Nogueira-Barbosa MH. A importância de estudos prospectivos e longitudinais sobre a síndrome do impacto isquiofemoral. Radiologia Brasileira. Outubro de 2019; 52 (5): IX.
  3 Hicks BL, Varacallo M. Piriformis Syndrome. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020.
  4 Kim WJ, Shin HY, Koo GH, Park HG, Ha YC, Park YH. Proloterapia guiada por ultrassom com Polidesoxirribonucleotídeo Sódico na Síndrome do Impacto Isquiofemoral. Prática de dor. 1 de setembro de 2014; 14 (7): 649-55.
  5 Spencer-Gardner L, Bedi A, Stuart MJ, Larson CM, Kelly BT, Krych AJ. Impacto isquiofemoral e disfunção dos isquiotibiais como potencial gerador de dor após não união / consolidação viciosa da fratura apofisária da tuberosidade isquiática. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 1 de outubro.
  6 Stafford CD, Colberg RE, Nourse AL. Fratura crônica por pseudoartrose por avulsão da tuberosidade isquiática tratada com injeção de plasma rico em plaquetas como enxerto ósseo. Medicina regenerativa. 9 de maio de 2019; 14 (5).

  Este artigo foi atualizado em 14 de janeiro de 2021