O tratamento depende do diagnóstico específico, que se baseia nos achados da avaliação clínica, estudos de imagem, e biópsia pulmonar.

Corticosteróides, agentes imunossupressores e agentes citotóxicos são a base da terapia para muitas das doenças pulmonares intersticiais. Os dados objetivos que avaliam os riscos e benefícios de agentes imunossupressores e citotóxicos para tratar diversos distúrbios pulmonares intersticiais são escassos. Faltam comparações diretas entre esses agentes.

As terapias auxiliares incluem terapia de oxigênio suplementar, que alivia a hipoxemia induzida por exercício e melhora o desempenho.

Fibrose pulmonar idiopática

A taxa de progressão da fibrose pulmonar idiopática (FPI) é altamente variável e existem controvérsias quanto ao momento do tratamento. A doença pode responder ao tratamento no estágio inicial, chamado de inflamação. O IPF sempre progride insidiosamente e documentar as mudanças em curtos períodos é difícil. Inicie uma tentativa de terapia por 6-12 semanas, começando o mais cedo possível, com a esperança de retardar a progressão da doença. Descontinue a terapia se nenhum benefício for observado ou se houver desenvolvimento de efeitos adversos.

O prognóstico para pacientes com FPI que não respondem à terapia médica é ruim. Eles geralmente morrem dentro de 2-3 anos. Esses e outros pacientes com comprometimento funcional grave, dependência de oxigênio e um curso de deterioração devem ser listados para o transplante de pulmão.

As terapias convencionais (corticosteroides, azatioprina, ciclofosfamida) fornecem apenas um benefício marginal para pacientes com FPI. Os corticosteróides nunca foram estudados contra o placebo. Estudos retrospectivos não demonstraram nenhum benefício da monoterapia com esteróides. As exacerbações agudas podem não responder à terapia com corticosteroides em altas doses.

A ciclofosfamida intravenosa intermitente administrada a pacientes com FPI que sobreviveram a 6 meses melhorou a função pulmonar e reduziu a dosagem de prednisona em um estudo. No entanto, as diretrizes atuais não recomendam o uso de terapia imunossupressora combinada, devido aos dados de eficácia limitados.

A talidomida demonstrou atenuar a fibrose pulmonar após um desafio com bleomicina em modelos animais. Um estudo cruzado e randomizado demonstrou uma redução significativa na tosse e melhora na qualidade de vida em pacientes com FPI.

A reabilitação pulmonar demonstrou melhorar a qualidade de vida geral e pode fornecer educação e apoio psicossocial para pacientes com FPI.

Um estudo de coorte retrospectivo descobriu que o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico foi associado a um aumento da sobrevida e à redução da evidência radiográfica de fibrose.

O oxigênio suplementar pode ser fornecido para pacientes com hipoxemia (PaO2 < 55 mm Hg ou saturação de oxigênio < 88% ) em repouso ou durante o esforço. No entanto, estudos rigorosos de benefício ou melhora na qualidade de vida não foram demonstrados, como na população com DPOC.

O transplante de pulmão deve ser considerado para pacientes com FPI refratária à terapia médica. O transplante foi reservado para pacientes em estágios avançados de FPI. A mortalidade em 5 anos permanece em torno de 50%. No entanto, a síndrome de bronquiolite obliterante (BOS), um processo de fibrose progressiva dos bronquíolos, pode ocorrer após o transplante e tem alta mortalidade.

Devido à falta de resposta aos anti disponíveis -terapia inflamatória, abordagens alternativas à terapia estão sendo buscadas. Estratégias emergentes para tratar pacientes com FPI incluem agentes que inibem a lesão epitelial ou aumentam o reparo, abordagens anticitocinas, agentes que inibem a proliferação de fibroblastos ou induzem a apoptose de fibroblastos e outras novas abordagens.

Corticosteróides

Os corticosteróides são uma terapia de primeira linha, mas estão associados a uma miríade de efeitos adversos. Os corticosteroides, os medicamentos mais comumente usados, interrompem ou retardam a progressão da fibrose do parênquima pulmonar com sucesso variável.

Perguntas sobre quais pacientes devem ser tratados, quando a terapia deve ser iniciada e o que constitui a melhor terapia recebe respostas incertas no momento.

Embora subjetivamente a maioria dos pacientes com FPI se sinta melhor, uma melhora objetiva ocorre em 20-30% dos pacientes. Uma resposta favorável é uma redução dos sintomas; a compensação de radiografias; e melhorias na capacidade vital forçada (FVC), capacidade pulmonar total (CPT) e capacidade de difusão dos pulmões para monóxido de carbono (DLCO). A duração ideal da terapia não é conhecida, mas sugere-se um tratamento de 1-2 anos.

Terapia citotóxica

Agentes citotóxicos imunossupressores podem ser considerados para pacientes que não respondem a esteróides, experimentam efeitos adversos ou têm contra-indicações para corticosteróides em altas doses terapia. A falha da terapia com esteróides é definida como uma queda na FVC ou TLC de 10%, uma aparência radiográfica piorada e uma troca gasosa diminuída em repouso ou com exercício.

A azatioprina é menos tóxico do que o metotrexato ou a ciclofosfamida e pode ser preferido como agente poupador de corticosteroides para distúrbios que não ameaçam a vida. A resposta à terapia pode não ocorrer por 3-6 meses.

Devido às toxicidades potencialmente graves, a ciclofosfamida é reservada para distúrbios inflamatórios fulminantes ou graves refratários à terapia alternativa.

Terapias antifibróticas

Essas terapias, incluindo colchicina, são sugeridas para uma variedade de distúrbios fibróticos, incluindo FPI.

Indivíduos com FPI que receberam prednisona em altas doses tiveram uma incidência aumentada de efeitos adversos graves e sobrevida reduzida em comparação com aqueles que receberam colchicina em um estudo prospectivo randomizado; portanto, um ensaio de terapia com colchicina é razoável em pacientes menos sintomáticos ou aqueles que estão experimentando efeitos adversos com terapia com esteróides.

Um estudo mostrou que, em pacientes com fibrose pulmonar idiopática, o interferon gama-1b não afetou a sobrevida livre de progressão, a função pulmonar ou a qualidade de vida. Nenhum benefício de sobrevivência foi demonstrado neste estudo.

O nintedanib, um inibidor triplo da tirosina quinase do fator de crescimento de fibroblastos (FGF), fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), foi demonstrado para levar a uma redução no declínio da FVC, levou à melhoria da qualidade de vida e produziu uma redução nas exacerbações agudas de FPI. Em 2014, os estudos INPULSIS, dois estudos randomizados, duplo-cegos, de fase 3, foram capazes de demonstrar que o nintedanibe levou a uma taxa reduzida de progressão da doença em pacientes com FPI.

A pirfenidona, um medicamento oral que reduz a proliferação de fibroblastos e deposição de colágeno, via regulação negativa do fator de crescimento transformador (TGF) –β e fator de necrose tumoral (TNF) –α, foi investigado em 2010 em dois ensaios de fase 3. Os resultados sugeriram que a pirfenidona pode reduzir o declínio da CVF associado à FPI. Alguns dados conflitantes exigiram um estudo de fase 3 adicional. Em 2014, o ensaio ASCEND, um ensaio multicêntrico e controle randomizado, demonstrou uma redução no desfecho composto de declínio da CVF e mortalidade por todas as causas. Os resultados secundários adicionais não demonstraram diminuição significativa no declínio da mortalidade por todas as causas no braço de tratamento. No entanto, houve uma melhoria significativa na sobrevida livre de progressão.

Doença vascular do colágeno

A terapia para fibrose pulmonar associada à doença vascular do colágeno é controversa porque o curso pode ser indolente. Como essas doenças começam como uma alveolite, uma abordagem agressiva pode ser justificada.

Pacientes com doença grave ou aqueles que apresentam um curso de deterioração devem ser tratados com corticosteroides, terapia citotóxica ou ambos.

Sarcoidose

Como a doença remite espontaneamente, os pacientes com sintomas respiratórios e evidências radiográficas ou de função pulmonar de doença extensa podem se beneficiar dos corticosteroides. Pacientes com hipercalcemia ou envolvimento extrapulmonar geralmente requerem tratamento. A terapia deve ser continuada por 6 meses ou mais; no entanto, mesmo após o tratamento prolongado, até 50% dos pacientes recaem após a interrupção da terapia.

Para pacientes que não respondem aos corticosteroides, terapias alternativas (por exemplo, cloroquina, metotrexato , azatioprina) pode ser usado; no entanto, os dados são limitados.

Tratamento de doenças pulmonares extrínsecas

Pacientes com doenças não musculares da parede torácica e doenças neuromusculares podem desenvolver problemas de ventilação e trocas gasosas durante dorme. O efeito da redução da parede torácica e da complacência pulmonar ou da força muscular diminuída é a hipercapnia e a hipoxemia, que ocorre inicialmente durante o sono. Identifique e trate a causa da fraqueza muscular.

O tratamento de doenças neuromusculares inclui terapias preventivas para minimizar o impacto da eliminação de secreções prejudicada e a prevenção e tratamento imediato de infecções respiratórias.

Pacientes que desenvolvem insuficiência respiratória ou têm graves anormalidades nas trocas gasosas durante o sono podem ser tratados com ventilação não invasiva de pressão positiva por meio de máscara nasal ou oronasal. Os pacientes nos quais esses dispositivos falham podem precisar de uma traqueostomia permanente e assistência de ventilador portátil.

A ventilação não invasiva com ventiladores body-wrap ou ventilação com pressão positiva tem se mostrado benéfica porque ajuda a aliviar a dispneia e a hipertensão pulmonar e ajuda a melhorar o RV e as trocas gasosas. Além disso, as taxas de hospitalização são significativamente reduzidas e as atividades da vida diária são aprimoradas.

O tratamento para a obesidade maciça consiste na perda de peso, o que causa melhora dramática nos resultados dos testes de função pulmonar, mas é mais difícil de conseguir. Esses pacientes requerem estudo polissonográfico devido à alta incidência de hipoventilação noturna ou obstruções das vias aéreas superiores. Tanto a ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas quanto a ventilação com pressão não invasiva ajudam a corrigir a hipoventilação e a obstrução das vias aéreas superiores.

Na doença avançada, quando ocorre insuficiência respiratória, esses pacientes são tratados com ventilação mecânica. Se apresentarem secreções abundantes, não conseguirem controlar as vias aéreas superiores ou não cooperarem, está indicada a ventilação invasiva com tubo de traqueotomia. Em outros pacientes, por exemplo, aqueles que têm bom controle das vias aéreas e secreções mínimas, usam ventilação não invasiva, inicialmente noturna e depois intermitentemente.