globalmente

O diagnóstico da síndrome CREST acarreta consequências físicas e psicológicas, portanto, uma abordagem holística para o atendimento ao paciente deve ser adotada. Uma avaliação do envolvimento de órgãos, educação do paciente sobre o curso clínico, suporte do paciente e da família e tratamento com base na gravidade da doença e envolvimento de órgãos são necessários.

Um estudo piloto de educação multidisciplinar do paciente para pessoas com esclerose sistêmica mostrou que os pacientes podem se beneficiar ao conhecer outras pessoas com a doença, podem aprender mais sobre a doença e podem realmente experimentar alguns alívio da dor.

A depressão afeta aproximadamente 45% dos pacientes com esclerose sistêmica e 64% também desenvolvem ansiedade; portanto, a avaliação precoce e o tratamento dessas questões psicológicas são recomendados.

Investigadores europeus têm conduzido estudos de fase I e II sobre o uso de transplante de células-tronco hematopoéticas para esclerose sistêmica grave, e ensaios randomizados estão em andamento. Somente mais pesquisas e tempo dirão se esta é uma terapia útil para esclerodermia grave no futuro.

O tamoxifeno foi estudado para uso em pacientes com esclerodermia e síndrome CREST, mas não se mostrou eficaz.

Calcinose

Não foram realizados ensaios grandes, prospectivos e controlados por placebo para estudar o tratamento da calcinose. A literatura consiste predominantemente em relatórios e séries. Portanto, tenha em mente que a calcinose se resolve espontaneamente em até 55% dos pacientes em algumas séries, conforme observado por Fink e Cook em 1986. O manejo cirúrgico simples, incluindo curetagem, costuma ser suficiente na doença limitada.

O tratamento com corticosteroides orais não é geralmente considerado eficaz, mas, de acordo com Hazen et al, a terapia com corticosteroides intralesionais tem foi associada à melhora da calcinose.

Vários relatos de casos demonstraram a eficácia da probenecida.

Os primeiros relatos de casos sugeriram que o diltiazem estava associado à regressão dos depósitos calcários e à melhora dos sintomas. Uma série de casos de 12 pacientes em 1998 por Vayssairat et al não confirmou esses achados.

Um pequeno ensaio randomizado controlado com placebo de Berger et al usando varfarina em baixa dose reduziu os níveis urinários de proteína Gla e reduziu o extraesquelético captação em cintilografia óssea em 2 de 3 pacientes após 18 meses de cuidados de acompanhamento. Nenhuma mudança em radiografias simples ou avaliação clínica foi observada nesses pacientes. Cukierman e cols. Usaram varfarina em dose baixa em 3 pacientes com esclerose sistêmica e 2 dos pacientes, que tinham lesões calcinóticas difusas e relativamente pequenas diagnosticadas de novo, responderam ao tratamento com varfarina, com resolução completa da calcinose. Conforme relatado em 1998, Lassoued et al usaram varfarina em pacientes com calcinose extensa e não observaram nenhum benefício. A varfarina em baixas doses pode ser útil em pacientes selecionados com doença inicial ou leve.

Vários relatos de casos mostraram que o hidróxido de alumínio pode ser útil para calcinose.

O tratamento com bisfosfonatos teve apenas um sucesso limitado. O etidronato pareceu ajudar na calcinose em um paciente com esclerodermia; no entanto, outro estudo relatou falha. O alendronato foi usado com sucesso em um paciente com calcinose associada à dermatomiosite juvenil. Os outros bifosfonatos, pamidronato, risedronato, zoledronato e ibandronato, não foram estudados para calcinose.

Em uma série de casos, 8 de 9 pacientes com esclerose sistêmica limitada tiveram uma boa resposta à minociclina em baixa dose.

A supressão de reações inflamatórias locais intermitentes pode ser alcançada por colchicina em baixas doses.

Kalajian et al descobriram que a terapia com imunoglobulina intravenosa não é confiável.

Em resumo, nenhum tratamento farmacológico confiável parece estar disponível para prevenir ou eliminar a calcinose. Um ou uma combinação dos tratamentos acima pode ser tentado caso a caso; entretanto, estudos randomizados maiores são necessários para provar a eficácia.

Fenômeno de Raynaud

Aconselhe todos os pacientes com fenômeno de Raynaud a usar boas técnicas de aquecimento das mãos e do corpo. Goodfield e cols. Mostraram que, de acordo com a fluxometria a laser Doppler, os pacientes com fenômeno de Raynaud secundário respondem adequadamente a técnicas simples de aquecimento em comparação com os controles. Reforce o uso de luvas, chapéu e casaco ao ar livre e, se necessário, dentro de casa. Nunca é demais enfatizar a importância de manter a temperatura central do corpo e das mãos elevadas.

A terapia comportamental, incluindo biofeedback de temperatura e treinamento autogênico, foi avaliada no tratamento de Raynaud associado à esclerodermia fenômeno.Em 1989, Freedman demonstrou uma melhora no fluxo sanguíneo do dedo e elevação da temperatura do dedo com o treinamento de biofeedback. Um grande estudo randomizado e controlado, entretanto, não mostrou nenhum benefício clínico com o biofeedback de temperatura; entretanto, isso tem sido criticado porque os pacientes podem não ter sido treinados adequadamente na técnica. Esses pesquisadores afirmam que o biofeedback térmico é eficaz se a técnica adequada de aquecimento das mãos for usada.

Os bloqueadores dos canais de cálcio são a base da terapia médica para o fenômeno de Raynaud. Os bloqueadores dos canais de cálcio de ação curta têm sido eficazes, embora sejam freqüentemente associados a efeitos adversos (por exemplo, cefaleia, rubor, tontura, edema). Em um estudo recente realizado pelos investigadores do estudo de tratamento de Raynaud, a nifedipina de liberação sustentada reduziu a frequência de ataques em aproximadamente 60% e foi bem tolerada. Alguma literatura sugere que os bloqueadores dos canais de cálcio são menos eficazes no fenômeno de Raynaud associado à esclerodermia do que no Raynaud primário doença, mas Meyrick Thomas et al demonstraram a eficácia da nifedipina neste grupo em um ensaio de longa duração. Uma meta-análise de 2005 da terapia com bloqueadores dos canais de cálcio para o fenômeno de Raynaud por Thompson et al mostrou um pequeno benefício na redução da gravidade e frequência de ataques isquêmicos (uma média de 2,8-5 ataques a menos / semana e uma redução de 33% na gravidade).

Nitroglicerina e trinitrato de glicerila tópicos têm sido usados em pacientes com fenômeno de Raynaud . Vários estudos mostraram que ambos aumentam o fluxo sanguíneo no local da aplicação e podem ajudar no manejo sintomático de vasoespasmo.

Prostaglandina E1, prost aciclina I2 e iloprost (um análogo da prostaciclina-I2) foram avaliados para o tratamento do fenômeno de Raynaud. As prostaglandinas podem ser benéficas devido aos seus efeitos vasodilatadores e antiplaquetários. Nenhum desses tratamentos foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para o tratamento do fenômeno de Raynaud. O uso desses agentes deve ser reservado para pacientes cujo fenômeno de Raynaud resultou em isquemia grave ou úlceras que não cicatrizam.

Infusões intravenosas de prostaciclina I2 (epoprostenol) em pacientes com fenômeno de Raynaud grave demonstrado melhora clínica substancial. A frequência e a duração dos ataques foram reduzidas, e ocorreu uma cicatrização significativa de úlceras digitais. A prostaglandina E1 intravenosa (alprostadil) foi benéfica em alguns estudos pequenos, particularmente em pacientes com sepse ou necrose. Epoprostenol intravenoso também tem sido usado.

A terapia oral com iloprost mostrou uma tendência de melhora na gravidade e duração dos ataques em pacientes com esclerodermia. A iloprost intravenosa reduziu a gravidade, frequência e duração dos ataques de Raynaud; ajudou na cicatrização da úlcera; e apresentou aumento na qualidade de vida.

A terapia antiplaquetária teve resultados mistos. A ticlopidina mostrou benefício em um caso e foi ineficaz em outro estudo. O clopidogrel não foi estudado no fenômeno de Raynaud. Cilostazol mostrou algum benefício em ensaios abertos, e um recente ensaio randomizado duplo-cego mostrou que aumentou significativamente o diâmetro médio da artéria braquial; entretanto, os sintomas subjetivos do paciente não pareceram melhorar. O ativador do plasminogênio tecidual recombinante produz apenas melhora transitória no fluxo sanguíneo em pacientes com isquemia digital e não é recomendado para o fenômeno de Raynaud.

Um estudo piloto de 2000 realizado por Denton et al sugere que a heparina de baixo peso molecular pode ser benéfica para o fenômeno de Raynaud grave; no entanto, uma avaliação mais aprofundada é necessária. a troca pode ajudar com os sintomas do fenômeno de Raynaud; no entanto, é improvável que afete o curso da doença.

O losartan, um inibidor da angiotensina II, foi mostrado em 2 ensaios para reduzir a frequência e gravidade dos episódios vasoespásticos. Uma revisão da literatura concluiu que os inibidores da ECA e os bloqueadores do receptor da angiotensina II podem fornecer um pequeno alívio para o fenômeno de Raynaud; no entanto, o benefício não é comprovado como sendo melhor do que o tratamento atual de escolha, que é canal de cálcio bl ockers.

Relatos de casos sugeriram que os inibidores da fosfodiesterase V, sildenafil e tadalafil, também podem ser eficazes. Um ensaio piloto aberto de vardenafil também se mostrou promissor.

Os antagonistas alfa-adrenérgicos receberam algum interesse recentemente como um novo tratamento para o fenômeno de Raynaud. Um bloqueador seletivo do receptor alfa (2C) -adrenérgico experimental foi bem tolerado e melhorou a perfusão digital da pele durante a recuperação do resfriamento em pacientes com fenômeno de Raynaud associado à esclerodermia. Um relato de caso descreve um paciente que, paradoxalmente, apresentou piora do fenômeno de Raynaud durante o uso do antagonista alfa-2 adrenérgico ioimbina.Mais pesquisas são necessárias antes que a eficácia e segurança desta classe de drogas possam ser estabelecidas para uso nesta doença.

Bosentan, um antagonista da endotelina-1 competitivo oralmente ativo que bloqueia o receptores de endotelina, estão sendo usados para hipertensão arterial pulmonar associada à esclerose sistêmica, e este agente também pode ajudar a aliviar o vasoespasmo e prevenir a ulceração digital; no entanto, os ensaios clínicos precisam ser realizados primeiro.

Um estudo piloto com fluoxetina e um relato de caso sobre a paroxetina sugerem que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina podem ser eficazes como novos tratamentos para o fenômeno de Raynaud.

A seguinte escada terapêutica é sugerida para o tratamento de pacientes com fenômeno de Raynaud:

• Reduzir e remover fatores de risco e gatilhos. Pare de fumar, evite betabloqueadores e evite qualquer causa subjacente remediável (por exemplo, uso de equipamento vibratório).
• Ensine atividades de aquecimento de mãos e corpo.
• Administre formulações de longa ação de bloqueadores dos canais de cálcio.
• Adicione pasta de nitroglicerina tópica a este regime, se necessário.

Dismotilidade esofágica

O tratamento da dismotilidade esofágica e refluxo gastroesofágico em pacientes com esclerodermia é o mesmo que em pacientes sem esclerodermia . Imunossupressores sistêmicos não ajudam.

Enfatize as mudanças de comportamento (por exemplo, perda de peso; elevação da cabeceira da cama; redução da ingestão de cafeína, tabaco, álcool, chocolate e evitação antes de deitar; comer pequenas refeições; esperar 3-4 h após comer antes de deitar).

A administração de bloqueadores H2 (por exemplo, ranitidina, famotidina, nizatidina) pode ajudar os sintomas, mas o uso de um inibidor da bomba de prótons deve ser instituído se esofagite erosiva estiver presente. Agentes promotores da motilidade podem ajudar com os sintomas. A cisaprida demonstrou aumentar a pressão esofágica inferior e a amplitude das contrações esofágicas em pacientes saudáveis e estimular a motilidade esofágica com melhora sintomática resultante em um paciente com esclerose sistêmica progressiva.

A dilatação esofágica pode ajudar quando houver disfagia ou regurgitação significativa na presença de estenose esofágica.

Esclerodactilia

Vários regimes de tratamento, incluindo corticosteróides, anti-inflamatórios não esteróides, D-penicilamina, IFN-gama, ciclosporina e drogas citostáticas, foram usados com sucesso limitado na esclerodermia.

Um estudo aberto de calcitriol teve resultados promissores; entretanto, um recente estudo duplo-cego controlado por placebo foi pequeno demais para tirar qualquer conclusão. Depois que dados retrospectivos mostraram os benefícios da D-penicilamina para as alterações cutâneas da esclerodermia, Clements et al realizaram o primeiro ensaio clínico randomizado de D-penicilamina na esclerodermia. Este estudo comparou D-penicilamina em alta dose (750-1000 mg / d) e D-penicilamina em baixa dose (125 mg qod) em pacientes com esclerodermia cutânea difusa precoce. A pontuação média da espessura da pele melhorou ao longo de 2 anos de tratamento em ambos os grupos, e nenhuma vantagem foi observada no uso da dose mais alta de D-penicilamina. Este estudo não teve nenhum grupo de placebo e os autores concluíram posteriormente que não foram capazes de dizer se qualquer uma das doses foi eficaz ou ineficaz. A D-penicilamina não pode, portanto, ser recomendada até que estudos controlados com placebo sejam conduzidos para mostrar a eficácia.

O curso natural da esclerose dérmica difusa envolve o amolecimento da pele após 4-5 anos; portanto, estudos controlados por placebo são essenciais para determinar uma terapia eficaz. O envolvimento da pele na esclerodermia limitada geralmente não é grave; portanto, normalmente não são feitas tentativas para tratar o envolvimento da pele.

Telangiectasia

O tratamento com laser de corante pulsado tem se mostrado eficaz para o tratamento da face telangiectasia, mas isso não foi estudado especificamente em pacientes CREST. Muitas modalidades de tratamento têm sido usadas com sucesso para tratar telangiectasia gastrointestinal sintomática (por exemplo, tratamento médico com estrogênio-progesterona ou desmopressina, ablação a laser, escleroterapia).