Um caso inesperado de pelagra
Registro clínico
Uma mulher ansiosa de 50 anos apresentou recorrência de um violáceo doloroso e bem demarcado erupção com margens eritematosas e grandes áreas de bolhas nos tornozelos e dorso dos pés (Quadro 1, A). Ela tinha uma erupção cutânea descamativa eritematosa nas mãos, antebraços e pele periorbital, com hiperpigmentação circundante (Quadro 1, B). Não havia sinais de doença hepática crônica, insuficiência arterial ou déficit sensorial. Os antibióticos orais e a prednisolona em altas doses foram ineficazes. Ela não tinha história de trauma ou doenças de pele anteriores. A exposição ao sol foi um fator agravante. Ela havia começado recentemente a tomar um comprimido diurético à base de ervas e ocasionalmente usava ibuprofeno e paracetamol para dores de cabeça. Sua irmã tinha uma doença indiferenciada do tecido conjuntivo e um nível de anticorpos antinucleares positivo. O paciente era fumante e relatou beber meia garrafa de gim, no valor de pelo menos 10 bebidas alcoólicas padrão, por dia.
Os diagnósticos diferenciais que consideramos foram infecção, pseudoporfiria, reação fototóxica causada pelo diurético fitoterápico comprimido ou ibuprofeno, lúpus bolhoso e porfiria cutânea tardia. As investigações direcionadas (Caixa 2) não forneceram um diagnóstico. Elevação leve de algumas porfirinas urinárias e fecais foram consistentes com disfunção hepática, em vez de confirmar a porfiria. O exame histopatológico mostrou dermatite da interface paucicelular com bolhas subepidérmicas e palidez epidérmica. A imunofluorescência direta para imunoglobulinas e proteínas do complemento foi negativa. Todos os parâmetros que estavam fora dos intervalos de referência, exceto o volume celular médio e o nível de γ-glutamil transferase, voltaram ao normal dentro de 2 semanas do tratamento inicial.
Tratamento de suporte inicial, cefalexina oral 500 mg quatro vezes ao dia e redução gradual prednisolona foi ineficaz. A anamnese adicional revelou ingestão nutricional pobre, purgação com comprimidos de docusato de sódio para efeito laxante e diarreia intermitente. A paciente relatou restringir sua dieta para controle de peso. Ela estava abaixo do peso, com índice de massa corporal de 17 kg / m2. Uma coleira hiperpigmentada escamosa na parte superior do tórax (Quadro 1, C) se assemelhava ao colar Casal, sugerindo o diagnóstico clínico de deficiência de vitamina B3.
A administração oral de 50 mg de nicotinamida duas vezes ao dia resultou em melhora significativa na sensibilidade e desconforto em queimação e eritema em 2 dias e descamação em 1 semana. Após 3 meses de suplementação, apenas uma leve hiperpigmentação pós-inflamatória permaneceu, a sensação subjetiva na pele retornou, o humor melhorou e a diarréia diminuiu. O paciente recusou outras investigações, incluindo colonoscopia para outras causas potenciais de má absorção. A resolução final de seus sintomas gastrointestinais sugeriu que eram devido ao processo da doença, e não a uma causa secundária, como colite. Ela também recusou o encaminhamento para psicologia, psiquiatria ou aconselhamento sobre drogas e álcool, mas aceitou o conselho de um nutricionista.
A pelagra é causada por uma deficiência celular de niacina ou de seu aminoácido precursor, o triptofano. A niacina, também conhecida como ácido nicotínico ou vitamina B3, é essencial para o metabolismo de carboidratos, gorduras, proteínas e álcool, desintoxicação de drogas e espécies reativas de oxigênio, sinalização celular e reparo de DNA.1,2
gastrointestinal precoce e Os sintomas neurológicos são geralmente sutis e inespecíficos, mas se não tratados podem evoluir para a morte por falência de múltiplos órgãos. Portanto, os sinais mucocutâneos fornecem pistas diagnósticas importantes. Uma erupção eritematosa aguda, simétrica, bem demarcada e sensível ocorre em locais de exposição ao sol, calor, fricção e pressão. Exacerbações envolvendo a face, pescoço, tórax e dorso das extremidades ocorrem na primavera e no verão.1-3 A erupção pode mimetizar queimaduras solares com vesículas e bolhas, denominadas pelagra úmida.4 Como neste paciente, o pênfigo pelagroso com bolhas exsudativas, prurido e queimação pode ocorrer na reexposição solar.2 Em casos crônicos, a pele é hiperpigmentada e de cor marrom-canela. A hiperqueratose e a descamação produzem uma aparência seca, áspera, escamosa ou rachada.
A pelagra primária ocorre na deficiência alimentar de triptofano ou niacina. A pelagra secundária é causada por condições caracterizadas por interferência com a absorção ou metabolismo de triptofano e niacina, incluindo anorexia nervosa, alcoolismo crônico, diarréia prolongada, ileíte, colite, cirrose, síndrome carcinoide, doença de Hartnup e HIV. Medicamentos incluindo azatioprina, 5-flurouracil, 6-mercaptopurina e fenobarbitona inibem a conversão de triptofano em niacina. A isoniazida é um análogo da niacina e suprime a formação endógena.1,2
O diagnóstico clínico é confirmado pela resposta rápida à nicotinamida oral quando são administrados até 500 mg por dia em doses divididas.A nicotinamida é o suplemento preferido, pois a niacina causa rubor e dores de cabeça.2,3,5
Casos isolados de pelagra ainda ocorrem em países desenvolvidos, apesar da fortificação dietética e do acesso a alimentos ricos em niacina. Não há relatórios publicados conhecidos da Austrália. Um estudo retrospectivo em uma população hospitalar na Espanha descobriu que a incidência anual era de 0,5 casos por 100.000 habitantes, 3 e os fatores de risco mais comuns para pelagra eram alcoolismo e dieta pobre. Como em nosso paciente, o diagnóstico costuma ser atrasado, possivelmente devido à raridade da pelagra.3,6
Fatores que contribuem para a pelagra induzida por álcool incluem ingestão alimentar insuficiente, depleção de niacina devido ao metabolismo do álcool, má absorção devido ao efeito tóxico do álcool no intestino e cirrose.5 É importante notar que os pacientes com formas psiquiátricas e neurológicas graves da doença, como encefalopatia pelagrosa e psicose pelagra, podem se apresentar sem sinais cutâneos. A incidência relatada no estudo espanhol pode ter subestimado a incidência real, já que seus critérios diagnósticos incluíram manifestações dermatológicas.3 Um estudo de 20 casos sugeriu que a falta de envolvimento cutâneo em alcoólatras crônicos com sintomas neuropsiquiátricos pode ser devido à exposição solar desprezível, tanto em vida social e em um ambiente de cuidados intensivos.6 Sintomas neurológicos graves podem progredir tão rapidamente que os sinais cutâneos não têm tempo de se manifestar.5 A lição importante desses relatórios é que a deficiência de niacina é comum no alcoolismo crônico e a pelagra deve ser considerada um diagnóstico diferencial de delirium tremens e psicose, especialmente se houver sinais de distúrbio da marcha, rigidez dos membros e hiperreflexia.5-8
Associações com anorexia nervosa e interações medicamentosas também são importantes. Em pacientes com anorexia nervosa, os sinais de pelagra podem ser atípicos e se sobrepor a outras deficiências nutricionais.9 Essas características podem ser um sinal sinistro, conforme demonstrado por uma fatalidade recente.10 Além disso, isoniazida, azatioprina e drogas antiepilépticas foram implicadas recentemente.3 , 11,12 Nossa pesquisa na literatura não revelou relatos de pelagra causada pelo uso excessivo de docusato de sódio, mas isso pode ter contribuído para a doença em nosso paciente, devido à má absorção.
O objetivo desta revisão é para chamar a atenção para a presença de deficiências nutricionais como a pelagra no mundo desenvolvido. Nosso paciente não apresentou inicialmente sinais óbvios de autocuidado deficiente, alcoolismo, anorexia nervosa ou problemas de imagem corporal. O diagnóstico só foi feito após a suspeita clínica levar a um cuidadoso exame e anamnese social e alimentar. Assim, o conhecimento da condição e das populações de alto risco pode prevenir o atraso no diagnóstico e tratamento, com sua morbidade e mortalidade associadas.
Lições da prática
- Pelagra , ou deficiência de niacina (vitamina B3), é uma doença potencialmente fatal que agora é rara no mundo desenvolvido.
- O diagnóstico é frequentemente atrasado devido a sintomas inespecíficos e baixa suspeita clínica. A tríade clássica de dermatite, diarreia e demência nem sempre está presente.
- Os grupos de alto risco incluem aqueles com dependência crônica de álcool, anorexia nervosa e aqueles que usam medicamentos como antiepilépticos, azatioprina e isoniazida. O tratamento envolve a suplementação de nicotinamida e a correção dessas causas secundárias e deficiências nutricionais comórbidas.
- O conhecimento da pelagra como uma entidade patológica no mundo desenvolvido e uma suspeita clínica baseada no conhecimento das populações em risco são fundamentais para o diagnóstico precoce e prevenção de morbidade e mortalidade.
1 Lesões de pele do paciente
A: Erupção violácea bem demarcada com margens eritematosas e grandes áreas de bolhas. B: Erupção cutânea descamativa eritematosa, com hiperpigmentação circundante. C: Colarinho hiperpigmentado escamoso na parte superior do tórax, semelhante ao colar de Casal.
2 Resultados dos testes laboratoriais iniciais
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Teste laboratorial |
Result |
Intervalo de referência (RI) |
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Microscopia, cultura e sensibilidade |
Skin flo ra cultivada, sem organismos fúngicos |
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Proteína C reativa |
5,3 mg / L |
< 5,0 mg / L |
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Taxa de sedimentação de eritrócitos |
32 mm / h |
1–30 mm / h |
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Glóbulos brancos |
19,6 × 109 / L |
4,0– 11,0 × 109 / L |
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Linfócitos |
0,16 × 109 / L |
1,2–4,0 × 109 / L |
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Neutrófilos |
17,88 × 109 / L |
1,8–7,5 × 109 / L |
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Monócitos |
1,57 × 109 / L |
0,10–1.0 × 109 / L |
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Haemoglobina |
132 g / L |
115–160 g / L |
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Volume celular médio |
112 fL |
90–96 fL |
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Hemoglobina celular média |
37,9 pg / célula |
27,0–33,0 pg / célula |
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Largura de distribuição do glóbulo vermelho |
14.1% |
11,0% –14,5% |
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Platelets |
278 × 109 / L |
150–400 × 109 / L |
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Creatinina |
65 µmol / L |
40–90 µmol / L |
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Urea |
4,6 mmol / L |
2,5–7,5 mmol / L |
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Bilirrubina |
14 µmol / L |
2–20 µmol / L |
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Alanina aminotransferase |
121 U / L |
< 55 U / L |
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Aspartato aminotransferase |
118 U / L |
5–50 U / L |
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γ-glutamil transferase |
219 U / L |
9–36 U / L |
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Lactato desidrogenase |
285 U / L |
125–240 U / L |
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Porfirinas eritrocitárias |
Não elevadas |
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Antinuclear anticorpo |
Não detectado |
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Anticorpo de DNA de fita dupla |
3 UI / mL |
< 40 UI / mL |
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Antígeno e anticorpo HIV-1/2 |
Não detectado |
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Antígeno de superfície da hepatite B |
Não detectado |
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Anticorpo do vírus da hepatite C |
Não detectado |
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Anticorpo IgA transglutaminase tecidual |
< 3 AU / mL |
< 20 UA / mL |
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Painel nutricional * |
Em RIs |
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Vitamina B12 |
956 pmol / L |
138–652 pmol / L |
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* Inclui níveis de zinco, selênio, cobre, ferro, folato e vitaminas B1, B2, B6, C e D. |
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