Classificação

Esta grande família de doenças granulomatosas compreende infecções, vasculite, distúrbios imunológicos, defeito da leucócito oxidase, hipersensibilidade, produtos químicos, e neoplasia (tabela 1). O diagnóstico diferencial e o manejo exigem uma interpretação habilidosa dos achados clínicos e histologia5 (tabela 2).

(1) INFECÇÕES

As infecções são as causas mais comuns de doença granulomatosa disseminada (mesa 2). Alguns especialistas consideram uma infecção a causa raiz de todos esses distúrbios, mas ainda não é detectada em alguns; na última década, os avanços nas técnicas de diagnóstico molecular permitiram a identificação de organismos causais que antes não eram reconhecidos. Por exemplo, a doença da arranhadura do gato é causada por Bartonella henselae e a doença de Whipple por Tropheryma whippeli. Causas infecciosas são suspeitas, mas ainda não estabelecidas para sarcoidose, doença de Crohn, cirrose biliar primária, doença de Kikuchi, granulomatose de Langerhans e doença granulomatosa crônica da infância. A etiologia, o curso, o prognóstico e o tratamento das infecções granulomatosas foram revisados em outro lugar.6 A presente revisão chama a atenção para alguns que atualmente dão origem à confusão diagnóstica. grande família de micobactérias é responsável por distúrbios granulomatosos de muitos sistemas diferentes (tabela 3). O organismo invasor é confrontado por uma vigorosa reação de hipersensibilidade mediada por células envolvendo macrófagos, linfócitos Th1 e suas citocinas. A reação em cadeia da polimerase (PCR) revelou DNA micobacteriano em tecido sarcóide e RNA micobacteriano foi extraído do baço sarcóide por hibridização de DNA / RNA em fase líquida dando origem a falsas especulações sobre a etiologia da sarcoidose.

Granuloma micobacteriano de piscina (tanque de peixes)

Mycobacterium marinum causa granuloma de piscina (tanque de peixes). Embora a infecção cutânea primária possa ser imperceptível, os linfonodos de drenagem estão amplamente envolvidos e caseosos. Uma imagem microscópica semelhante, com infiltração de células plasmáticas conspícua, está associada a granulomas devido a outras micobactérias oportunistas. Os granulomas do tanque de peixes se desenvolvem em pessoas com escoriações leves que mergulham as mãos em tanques de peixes tropicais. Geralmente forma-se um granuloma, nódulo ou pústula solitário, que pode ulcerar ou supurar; mas, lesões múltiplas podem se estender ao longo da linha dos vasos linfáticos.

As amostras de biópsia que são cultivadas em meio Löwenstein-Jensen em temperatura ambiente produzem colônias de micobactérias pigmentadas em 2–4 semanas. A resposta ao tratamento é variável e não dramática. Drogas anti-tuberculosas, cotrimoxazol e altas doses de minociclina têm sido defendidas.

O desenvolvimento e a aplicação de técnicas moleculares como a PCR podem no futuro permitir um diagnóstico mais preciso.

Cuidado também com o Granuloma dos pés de ouriço-do-mar em banhistas e pescadores que pisam em ouriços-do-mar.

Úlcera de Buruli

Mycobacterium ulcerans é a causa de úlceras cutâneas de Buruli crônicas, relativamente indolores. A doença é mais prevalente na África e na Austrália. O organismo causa úlceras extensas minadas na superfície extensora das extremidades. Os centros das úlceras são necróticos e as bordas minadas; os organismos geralmente são encontrados na periferia, onde o tecido de granulação é mais extenso. Embora seja relativamente fácil diagnosticar úlceras cutâneas de Buruli com base em características clínicas e achados histológicos, a identificação microbiológica da micobactéria causal pode às vezes ser bastante difícil, exigindo longos períodos de cultura. Técnicas mais novas, como cromatografia em fase gasosa, estão se tornando úteis para a identificação de bacilos álcool-ácido resistentes em subculturas de baixa contagem.

Micoses granulomatosas

As infecções fúngicas granulomatosas mimetizam a sarcoidose em todo o mundo. É importante reconhecer ou excluir fungos localizados em um sistema ou disseminados; em particular, a meningite fúngica granulomatosa precisa ser diferenciada da sarcoidose por todas as técnicas disponíveis (tabela 4).

Doença de Whipple

Caso único de George Hoyt Whipple relato descreveu um médico missionário de 37 anos que apresentou febre, poliartrite e esteatorreia.7 É uma doença granulomatosa multissistêmica crônica que afeta homens brancos de meia-idade, apresentando febre, poliartrite, perda de peso e diarreia progredindo para má absorção. Pode haver hepatoesplenomegalia e linfadenopatia generalizada. A biópsia do linfonodo, fígado ou intestino delgado revela focos de macrófagos espumosos com coloração de PAS em todos os locais. O material PAS positivo dentro desses histiócitos corresponde a lisossomas contendo corpos baciliformes. A microscopia eletrônica revela bacilos em forma de bastonete, denominados bacilos de Whipple ou T whippelii ou organismo bacteriano associado a Whipple.8 Os ácidos nucleicos extraídos de uma amostra de biópsia endoscópica do intestino delgado proximal de um paciente com doença de Whipple foram submetidos a sequenciamento e amplificação de nucleotídeos pela PCR. O produto de PCR resultante do DNA ribossômico 16S bacteriano foi então objeto de uma pesquisa de banco de dados de computador para as sequências de rRNA mais semelhantes a ele. Mostrou que os bacilos de Whipple eram mais propensos a pertencer à família de bactérias Gram positivas de os gêneros rhodococcus, streptomyces e arthrobacter, e mais fracamente relacionados às micobactérias. Os primers de PCR para T. whippeli agora fornecem uma técnica de diagnóstico útil.9

Doença da arranhadura do gato

A doença da arranhadura do gato ou febre é também conhecida como linforeticulose benigna ou linfadenite granulomatosa regional. Ocorre apenas em humanos, especialmente aqueles que são arranhados ou mordidos por gatinhos e, em seguida, desenvolvem p linfadenite regional proximal ao local da lesão. O envolvimento primário é o dos gânglios linfáticos, que primeiro mostram hiperplasia linfóide. Posteriormente, granulomas dispersos com áreas centrais de necrose coalescem para formar abscessos. B. henselae é o bacilo Gram negativo responsável. É identificada por hibridização de PCR e ensaio de anticorpo fluorescente indireto.

As características histopatológicas da doença da arranhadura do gato não são diagnósticas e podem ser confundidas com tularemia, linfogranuloma venéreo, sífilis, brucelose, infecções micobacterianas atípicas, infecções fúngicas, e toxoplasmose. A coloração com prata Warthin-Starry é usada para detectar B. henselae, que pode estar presente na fase inicial da doença. Um antígeno de teste cutâneo foi feito a partir de pus de linfonodo. É inoculado por via intradérmica e o grau de endurecimento e eritema são medidos em 48 horas.

O teste cutâneo do antígeno da arranhadura do gato é positivo em cerca de 90% dos pacientes com suspeita clínica de ter a doença. Este teste se tornará redundante quando técnicas para amplificar sequências de nucleotídeos específicas com PCR entrarem em uso geral. Não há uma resposta bem reconhecida aos antibióticos e a recuperação geralmente ocorre sem tratamento.

Doença de Kikuchi

Esta doença foi descrita em 1972 por um patologista japonês e é caracterizada por linfadenite mostrando hiperplasia focal de células do retículo, detritos nucleares e fagocitose.9 Clinicamente, há linfadenopatia cervical localizada dolorida com pródromo respiratório superior. A maioria dos casos ocorre em mulheres com menos de 30 anos. A doença de Kikuchi ocorre em todo o mundo e costuma ser confundida com toxoplasmose, doença da arranhadura do gato, tuberculose, mononucleose infecciosa e linfoma não-Hodgkin. Uma etiologia viral é fortemente suspeitada com base nas características clínicas, embora os estudos sorológicos e ultraestruturais ainda não tenham identificado um agente infeccioso.10

(2) VASCULITE

A família de granulomatoses vasculíticas compreende granulomatose de Wegener, granulomatose sarcóide necrosante, síndrome de Churg-Strauss, granulomatose linfomatóide s, poliarterite nodosa, granulomatose broncocêntrica, arterite de células gigantes e lúpus eritematoso sistêmico. Eles podem ocasionalmente ser confundidos com sarcoidose e pneumonite de hipersensibilidade (alveolite alérgica extrínseca), portanto, uma síntese clínico-patológica cuidadosa é essencial (tabela 5).

A vasculite granulomatosa é um pequeno grupo de doenças sistêmicas de causa desconhecida e patogênese obscura. Há muito se considera que os mecanismos imunes humorais e celulares estão envolvidos, e uma cascata de citocinas pode influenciar seu curso. O gerenciamento futuro pode de fato depender da manipulação desta rede de citocinas.

(3) ABERRAÇÕES IMUNOLÓGICAS

O agente causal ou insulto antigênico permanece não reconhecido em muitos distúrbios granulomatosos, então eles são desajeitadamente agrupados como um grupo no qual um distúrbio imunológico desempenha um papel importante. Eles estão esperando que a causa seja encontrada ou que o processo imunológico seja mais bem compreendido. Dentro desta categoria estão sarcoidose, cirrose biliar primária, doença granulomatosa hepática, granulomatose de Langerhans, granulomatose orofacial, doença de Peyronie, síndrome de Blau, hipogamaglobulinemia e doença do complexo imune.

Sarcoidose

A sarcoidose é um distúrbio multissistêmico de causa (s) desconhecida (s) que afeta mais comumente adultos jovens, e frequentemente se apresenta com linfadenopatia hilar, infiltração pulmonar, lesões oculares e cutâneas. O diagnóstico é estabelecido de forma mais segura quando achados clínico-radiográficos bem reconhecidos são suportados por dados histológicos evidências de granuomas epitelioides generalizados em mais de um sistema. A sarcoidose multissistêmica deve ser diferenciada das reações locais do tecido sarcóide. Há desequilíbrio de CDT4: subconjuntos T8, um influxo de células auxiliares Th1 para locais de atividade, hiperatividade de células B e circulação de complexos imunes. Os marcadores de atividade incluem níveis elevados de enzima conversora de angiotensina sérica e quimioattro de monócitos. proteína-1 atuante; metabolismo anormal do cálcio; um teste cutâneo de Kveim-Siltzbach positivo; captação intratorácica de gálio radioativo; e angiografia de fluoresceína anormal.

O curso e o prognóstico se correlacionam com o modo de início. Um início agudo geralmente anuncia um curso autolimitado de resolução espontânea, enquanto um início insidioso pode ser seguido por fibrose progressiva implacável. Os corticosteroides aliviam os sintomas, suprimem a formação de granulomas (incluindo granulomas de Kveim-Siltlzbach) e normalizam os níveis da enzima conversora de angiotensina sérica e a captação de gálio. Uma síntese de características clínicas, radiologia, histologia, alterações bioquímicas e anormalidades imunológicas ajuda a distingui-la das reações locais não específicas do tecido sarcóide.

O fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) é uma citocina pró-inflamatória amplamente reconhecido e implicado em doenças inflamatórias, incluindo sarcoidose. É inibida pelo receptor do fator de necrose tumoral (TNF-R), que é reconhecido em duas formas de receptores p55 (CD120a) e p75 (CD1206). Este equilíbrio do TNF-TNF-R em favor da inibição pode representar um mecanismo homeostático que protege o paciente da produção excessiva de TNF na sarcoidose. O p55 do TNF-R está aumentado no estágio I mais do que no estágio II / III da sarcoidose, sugerindo que a homeostase é responsável por um resultado mais benigno neste estágio inicial da sarcoidose.

A causa mais comum de inflamação granulomatosa no trato gastrointestinal é a doença de Crohn. Esta reação parece centrar-se nos vasos sanguíneos da parede intestinal, causando enfarte gastrointestinal multifocal. Pode haver alterações pulmonares associadas, incluindo vasculite pulmonar, infiltração linfocítica intersticial granulomatosa, alveolite e fibrose intersticial. Os macrófagos alveolares podem mostrar um aumento na produção espontânea de ânions superóxido. Um aumento de células CD4 é encontrado no fluido broncoalveolar e até na expectoração. Os aumentos de anticorpos séricos incluem anticorpo antireticulina, anticorpo antisaccharomyces cerevisiae (ASCA) e anticorpo citoplasmático p-antineutrófilo (ANCA). Existe concordância entre ASCA e p-ANCA. ASCA ocorre em até 60% dos pacientes, particularmente com doença de Crohn familiar; e ASCA é evidente em 20% dos parentes de primeiro grau.51213

Cirrose biliar primária (PBC)

PBC é uma colangite destrutiva não supurativa crônica14 em que os granulomas epitelioides estão em estreita associação com os ductos biliares. Ela predomina em mulheres em idade reprodutiva e se distingue pela presença de anticorpos mitocondriais séricos. É classificada como autoimune desordem e sobreposições com outras doenças autoimunes, incluindo síndrome de Sjogren, artrite reumatóide, calcinose Raynaud esôfago esclerodermia, síndrome telangiectasia (CREST), esclerodermia e lúpus eritematoso sistêmico.

A apoptose dos colangiócitos devido à destruição do ducto biliar à expressão aberrante do autoantígeno principal, a subunidade E2 do complexo piruvato desidrogenase. Há algumas evidências de que o PBC com títulos elevados de anticorpos antinucleares progride mais lentamente e resulta em um prognóstico melhor do que aqueles com título baixo ou anticorpos antinucleares negativos.

A histologia do PBC pode ser granulomatosa ou alternativamente eosinofílica. Isso poderia ser devido à influência predominante da cascata de citocinas Th1 produzindo granulomas ou da cascata Th2 causando uma resposta eosinofílica?

A etiologia da PBC permanece desconhecida.Existem semelhanças entre Escherichia coli e componentes mitocondriais; a reatividade cruzada entre as mitocôndrias do ducto biliar e as bactérias é uma possibilidade. Uma incidência aumentada de infecções do trato urinário Gram negativas é reconhecida na PBC. Ela foi comparada à rejeição crônica do enxerto contra o hospedeiro com alteração estrutural semelhante nos dutos biliares, lacrimais e pancreáticos, que têm uma alta concentração de antígenos HLA de classe II na superfície epitelial.

A o diagnóstico diferencial de alguns distúrbios hepáticos granulomatosos está anexado (tabela 6).

“Granulomatose celular de Langerhans

O termo granulomatose celular de Langerhans” refere-se a distúrbios proliferativos de histiócitos, anteriormente referidos como histiocitose X. Abrange um grupo de distúrbios de etiologia desconhecida caracterizada por infiltração granulomatosa dos pulmões, osso, pele, nódulos linfáticos e cérebro.515 As condições clínicas são conhecidas por vários nomes, com base no tipo de apresentação, locais de envolvimento, taxa de progressão e grau de disfunção imune associada. Eles incluem granuloma eosinofílico, doença de Letterer-Siwe e doença de Hand-Schüller-Christian. Eles são expressões diferentes do mesmo distúrbio básico, no qual a proliferação de células de Langerhans “resulta de distúrbios na imunorregulação.

Os histiócitos de Langerhans” são células de monócitos macrófagos derivados da medula óssea; eles incluem células epidérmicas de Langerhans, células de Kupffer no fígado, osteoclastos e macrófagos alveolares. Eles são macrófagos com função positiva DR do antígeno leucocitário humano que apresentam antígeno para células T e desempenham um papel na imunidade mediada por células. Ao contrário dos histiócitos, as células de Langerhans “podem ser coradas imunohistoquimicamente para a proteína S-100 e OKT-6.

A biópsia pulmonar revela um exsudado celular misto, células espumosas, eosinófilos e corpos X característicos (grânulos de Birbeck) em macrófagos . Langerhans “ou corpos X são uma característica ultraestrutural em 90% dos pacientes. Eles são idênticos aos grânulos nas “células epidérmicas de Langerhans e consistem em estruturas pentalaminares intracitoplasmáticas em forma de placa ou copo. A presença desses grânulos de Birbeck ultraestruturais em forma de raquete de tênis é diagnóstica da doença. Eles têm atividade de trifosfato de adenosina de superfície identificável por fluorescência de ouro. Essas células diagnósticas são facilmente encontradas por lavagem broncoalveolar, e essa técnica pode tornar a biópsia pulmonar desnecessária. Também pode ser um meio provável de detectar um possível agente causal no futuro.

Granulomatose orofacial (Melkersson -Síndrome de Rosenthal)

Esta é uma doença granulomatosa rara da boca e tecidos adjacentes, envolvendo a mucosa oral, gengiva, lábios, língua, faringe, pálpebras e pele do rosto.

Melkersson descreveu uma associação entre edema facial e paralisia facial.16 Rosenthal acrescentou as características da língua plicata ou língua escrotal.17 Outras características clínicas incluem queilite granulomatosa, edema da língua. e gengivas e couro cabeludo, disfunção de glândulas salivares, blefarite granulomatosa, neuralgia do trigêmeo, fenômeno de Raynaud e até mesmo vulvite granulomatosa hipertrófica crônica.1819 Pacientes com esse distúrbio não apresentam alterações na radiografia de tórax, nem uveíte; e o teste cutâneo de Kveim-Siltzbach é negativo. Esse distúrbio raro pode ser mediado imunologicamente, pois o repertório do receptor B de células T (TCRVB) é restrito.20 Isso é evidente nos linfócitos da mucosa oral e está associado a uma expansão clonal de células T local. Essas características sugerem um tipo de reação retardada em resposta a um antígeno desconhecido. A liberação local de citocinas pode ser responsável pela reação granulomatosa.

Síndrome de Blau

Edward Blau é um pediatra de Wisconsin que descreveu uma doença granulomatosa multissistêmica da pele, olhos e articulações, semelhante sarcoidose infantil.21 A histologia pode ser indistinguível, portanto os pediatras devem estar cientes das diferenças significativas entre os dois distúrbios. A manifestação mais frequente é o inchaço dos punhos, dedos, tornozelos e cotovelos na primeira década de vida. Por causa da histologia granulomatosa do tecido sinovial, pode ser diagnosticado erroneamente como tuberculose óssea. Pode haver progressão das contraturas em flexão das articulações (campodactilia) devido à cicatriz fibrótica pós-inflamatória nos pontos de inserção dos tendões flexores dos dedos das mãos e pés. Há uma erupção papular granulomatosa vermelha de a pele com distribuição em borboleta na face. Ela coincide com as exacerbações da irite granulomatosa.

A síndrome de Blau é uma doença multissistêmica na qual ich não há envolvimento pulmonar; esta pode ser uma diferença importante de outras doenças granulomatosas.

Os granulomas da síndrome de Blau são indistinguíveis dos da sarcoidose por microscopia de luz ou por imunocitoquímica. No entanto, asteróides, Schaumann e corpos concoides, organismos, calcificação e inclusões cristalinas, necrose e deposição de fibrina estão ausentes.

Hipogamaglobulinemia granulomatosa

Em raras ocasiões, pode-se perguntar se o paciente tem hipogamaglobulinemia ou sarcoidose ou ambos. Surge confusão, pois ambas as condições podem apresentar granulomas multissistêmicos, hiperesplenismo e imunidade celular deficiente. a hipogamaglobulinemia pode ser deficiência seletiva de IgA ou uma deficiência mais disseminada de IgA, IgG e IgM. Há evidências clínicas à beira do leito de perda da função dos linfócitos B e T, que também é evidente por ensaios linfoproliferativos in vitro.

(4) DEFEITOS DE LEUCÓCITO OXIDASE

A morte de bactérias depende de uma explosão da atividade enzimática respiratória que leva à produção de peróxido de hidrogênio e superóxido em fagócitos. Os neutrófilos na doença granulomatosa crônica da infância (CGDC) são incapazes de matar algumas bactérias ingeridas porque são deficientes em enzimas necessárias para essa explosão respiratória de superóxido. Estas enzimas defeituosas podem ser nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato (NADPH) oxidase, mieloperoxidase, citocromo B, piruvato quinase, glicose-6-fosfato desidrogenase ou a falta de lisozima ou lactoferrina, cada uma talvez contribuindo com um perfil clínico diferente. O distúrbio clássico ligado ao X ocorre em meninos com cerca de 5 anos de idade, apresentando hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, lesões cutâneas granulomatosas lacrimejantes e infiltração pulmonar miliar difusa. A história é de granulomas sarcóides multissistêmicos. Há mais de uma forma ligada ao X e também mais de uma variedade autossômica recessiva, pois há mais de um mecanismo para iniciar o metabolismo oxidativo.22 Pacientes com CGDC sofrem de infecções por estafilococos e enterobactérias produtoras de catalase. Organismos sem catalase fornecem ao neutrófilo o peróxido de hidrogênio para sua própria destruição. Assim, organismos negativos para catalase, como pneumococos ou estreptococos, não apresentam problemas para esses pacientes. Os leucócitos neutrófilos de pacientes normais com infecções bacterianas reduzem o nitroblue tetrazolium de incolor para formar grânulos de formazano preto-azulado no citoplasma. Isso não ocorre nos leucócitos de crianças CGDC ou nas mães da variedade ligada ao X. A variedade ligada ao X se deve a mutações no gene da subunidade gp 120-phox do fagócito citocromo b, um componente essencial da NADPH oxidase geradora de superóxido. A maioria dos pacientes apresenta níveis indetectáveis de citocromo be nenhuma atividade de NADPH oxidase fagocitária. Isso dá origem a infecções bacterianas e fúngicas potencialmente fatais na infância. Alguns pacientes têm um curso mais suave porque retêm alguma atividade da NADPH oxidase do citocromo.

O IFN-γ provou ser útil para aumentar as defesas do hospedeiro e, assim, reduzir a incidência de infecções potencialmente fatais, particularmente aquelas infecções caracterizadas pela persistência em macrófagos (toxoplasmose, leishmaniose e micobacteriose) .9

Thrasher et al usaram um vetor de adenovírus expressando p47-phox para transduzir os pacientes “monócitos defeituosos.23 A coloração com nitroblue tetrazolium indicou que a atividade da NADPH oxidase foi restaurada para essas células. Esta técnica oferece um meio rápido de diagnóstico molecular e aponta para um futuro terapêutico de transdução de genes.

Doença granulomatosa crônica em adultos (CGD)

A doença granulomatosa crônica está sendo reconhecida mais comumente em adultos. Embora ainda seja raro, deve ser excluído em adultos com granulomas ou infecções inexplicáveis.24 A profilaxia antibiótica e o uso de IFN-γ têm permitido crianças, principalmente com redu ced gp91-phox (X91-CGD), que se apresenta pela primeira vez na vida adulta jovem. O NBT é insuficiente como teste de triagem, pois pode fornecer valores próximos ao normal em adultos. Deve ser complementado por quimioluminescência ou redução do citocromo b. Isso é importante devido aos benefícios de diagnóstico e tratamento precoces, profilaxia de infecção e aconselhamento genético.

(5) PNEUMONITE DE HIPERSENSIBILIDADE (ALVEOLITE ALÉRGICA EXTRÍNSECA)

A inalação repetida de vários antígenos pode provocam uma resposta inflamatória granulomatosa nos espaços broncoalveolares e no interstício, dando origem a uma família de doenças pulmonares denominadas pneumonite de hipersensibilidade ou alveolite alérgica extrínseca. Os membros mais reconhecidos da família são “pulmão de fazendeiros, pulmão de criadores de pombos” e febre do umidificador. O quadro clínico pode ser agudo e explosivo, subagudo e insidioso ou crônico e prolongado; tosse e dispneia aos esforços, fadiga e perda de peso são comuns. O estágio final é caracterizado por função pulmonar restritiva irreversível e insuficiência cardíaca.A patogênese envolve uma interação complexa de complexos imunes circulantes, hipersensibilidade imediata e imunidade exuberante mediada por células. O diagnóstico é estabelecido por uma história de exposição ocupacional; alterações clínicas e radiológicas sugestivas; e demonstração da precipitação de anticorpos séricos. Estalos inspiratórios tardios e intermediários e a ausência de baqueteamento digital são características notáveis. Um aumento nas células T CD8 + no fluido broncoalveolar também é digno de nota.

(6) QUÍMICOS

Existem quatro produtos químicos formadores de granuloma: berílio, zircônio, sílica e talco.513 A doença de berílio afeta principalmente os pulmões após a inalação de berílio solúvel em partículas finas e seus sais. A implantação direta também pode causar úlceras e nódulos na pele. A doença pulmonar pode ser aguda ou crônica (CBD); a primeira é uma pneumonite química após exposição maciça a vapores, enquanto o CBD é uma doença granulomatosa crônica. É devido à exposição ocupacional em uma variedade de processos industriais, trabalhadores de liga leve, trabalhadores de cerâmica e no espaço e engenheiros atômicos. Os sintomas respiratórios acompanham a fibrose pulmonar difusa e nodular, com espessamento pleural e alterações císticas tardias. O granuloma contém uma variedade de corpos de inclusão, Schaumann e asteróide; eles são produtos finais das células epitelioides de secreção ativa. Os critérios de diagnóstico incluem história de exposição; características clínico-radiológicas consistentes, histologia granulomatosa e análise de tecido para berílio.

Zircônio

Este produto químico foi reconhecido como uma causa de granulomas axilares de desodorante em indivíduos sensibilizados. Uma solução 1:10 000 de cloreto ou nitrato de zircônio inoculada por via intradérmica produziu um nódulo palpável que, à biópsia, revelou tecido sarcóide. Isso era específico para hipersensibilidade ao zircônio. Este teste cutâneo é muito semelhante ao teste cutâneo de Kveim-Siltzbach para sarcoidose. O zircônio não está mais em desodorantes, então esses granulomas axilares não são mais vistos. No entanto, é de interesse acadêmico que existem quatro doenças granulomatosas nas quais os testes cutâneos se comportam dessa maneira peculiar, mimetizando o teste de Kveim-Siltzbach. Os outros dois foram o teste de remendo de berílio e o teste cutâneo de Mitsuda na hanseníase virchowiana.

Silicose

A inalação de sílica pura pode ser seguida por fibrose pulmonar nodular densa e raramente difusa. O granuloma de sílica é prontamente identificado pela presença de cristais birrefringentes cristalinos em macrófagos com corpo estranho, em vez de células gigantes do tipo Langhans.

Granulomatose de talco pulmonar

Isso se deve à inalação de talco na forma de pó de talco ou por administração intravenosa repetida prolongada de pentazocina (75% talco).

(7) NEOPLASIA

Freqüentemente, há um componente granulomatoso na doença maligna. Granulomas sarcoides podem ser encontrados em vários tumores e em seus linfonodos de drenagem, particularmente aqueles que drenam carcinoma de pulmão, estômago e útero. Eles também podem ser encontrados em tumores que foram tratados por radioterapia ou quimioterapia, uma vez que o tratamento pode produzir uma substância granulomagênica que se espalha para os linfonodos de drenagem.

Há confusão diagnóstica entre sarcoidose e doença de Hodgkin, em quais granulomas multissistêmicos também são observados. A dificuldade geralmente surge na interpretação de pequenas amostras de biópsias hepáticas de aspiração ou no paciente ocasional em que o baço é substituído por tecido sarcóide obliterando tecido tumoral. A doença de Hodgkin intratorácica afeta mais frequentemente o mediastino superior em vez de linfonodos hilares, e é predominantemente unilateral. Os nódulos hilares tendem a se fundir com a borda cardíaca direita, enquanto na sarcoidose eles se distanciam da borda cardíaca. Ambos os distúrbios mostram depressão da imunidade mediada por células. Na doença de Hodgkin, o teste de Kveim-Siltzbach é negativo e os níveis séricos da enzima conversora de angiotensina estão aumentados em apenas cerca de 10% dos pacientes, em comparação com 60% na sarcoidose.

(8) DIVERSOS

Angiite granulomatosa

A angiite granulomatosa é uma doença inflamatória crônica multifocal em que a ressonância magnética pode mostrar vários granulomas discretos. O diagnóstico inicial pode sugerir uma infecção, como tuberculose ou toxoplasmose ou, alternativamente, linfomatose intravascular .

Granuloma anular

Essas lesões cutâneas podem ser únicas, múltiplas ou disseminadas com centro plano e borda bem delineada. A histologia é de uma área necrobiótica com granulomas em paliçada em células gigantes . Uma reação histológica semelhante pode ser observada na doença reumatoide e com um cisto sebáceo rompido.

Granuloma actínico

Esta condição desfigurante é uma reação granulomatosa à exposição excessiva ao sol. Há um debate se é uma doença entidade clínico-patológica tinta ou uma variante de granuloma anular ou multiforme e necrobiose lipoídica.O tratamento com isotretinoína evitou o desenvolvimento de novos granulomas e produziu resolução quase completa das lesões estabelecidas.

Rosácea granulomatosa

A rosácea foi descrita como a maldição dos celtas.25 É mais comum em mulheres, com idade entre 30 e 50 anos. Há uma diátese de fundo de rubor e rubor, sobre o qual se desenvolve eritema, pápulas, pústulas, telangiectasia, furúnculos na face, pescoço e área em forma de V do tórax. Os nódulos granulomatosos ou lupóides da rosácea também podem envolver as pálpebras inferiores. A histologia revela granulomas perifoliculares e perivasculares; ela precisa ser diferenciada da sarcoidose micronodular, principalmente porque ambas as condições podem estar associadas a irite e conjuntivite. Minidose isotretinoína, 2,5 mg a 5 mg por dia, tetraciclina oral ou metronidazol podem ser úteis para rosácea lupóide.

Outros

Não se surpreenda se o relatório histológico de um cisto sebáceo removido indica um granuloma. A mesma reação granulomatosa ocorre no calázio, dermóide, paniculite, lesão na espinha do ouriço-do-mar, tatuagens ou malacoplasia. Indica uma vigorosa reação do macrófago Th1 ao insulto antigênico, envolvendo citocinas e outros mediadores biológicos (fig. 1). Indica uma boa defesa e um resultado satisfatório contra a agressão antigênica.