Apesar da meta-análise inicial sugerindo que a TRS precoce melhora a sobrevida em doenças críticas, mais análises recentes não apóiam essa visão. Os dados mais abrangentes sobre o momento ideal para o início da TRS vêm de uma meta-análise de RCTs de 2017, avaliando o início precoce e o tardio da TRS em pacientes com IRA, que concluiu não haver benefício adicional do início precoce em relação a 30, 60 e 90- mortalidade diurna, mortalidade geral em UTI e hospitalar e dependência de diálise. Estudos mais antigos demonstraram mortalidade aumentada quando a ureia sérica atinge faixas mais altas (50,7-71,4 mmol / L), o que talvez tenha estabelecido a tendência de iniciar a terapia de TRS em níveis mais baixos.

A avaliação dos dados disponíveis levou à proposta de ureia sérica > 35,7 mmol / L como uma indicação absoluta para RRT, mas nenhum RCT recente considerou a uréia como uma variável independente para iniciação. O único estudo encontrado para considerar a uréia sérica isoladamente confirmou uma tendência de declínio do nível de uréia para o início da TRS e nenhuma associação com mortalidade hospitalar. Os estudos mais recentes, no entanto, implementaram um limite superior no qual a TRS intervencionista foi iniciada Tabela 1.

Como nenhum RCT recente avaliou a ureia de forma independente, é razoável extrapolar os níveis de ureia correlacionados para fazer um avaliação plausível de qual nível é aceitável para iniciar o RRT. O limite superior examinado recentemente foi > 35,7 mmol / L para o início dos sinais ou sintomas clínicos, embora a maioria dos estudos tenha iniciado o tratamento com não mais de 40 mmol / L. Com a evidência de que nenhum benefício adicional é derivado da terapia precoce, na ausência de indicações emergentes, um nível de uréia sérica de 40 mmol / L é razoável.

As implicações práticas estão equilibrando a suposição teórica de que a iniciação precoce de TRS pode levar à remoção precoce de toxinas urêmicas, contra a possibilidade de que o tratamento tardio pode resultar em recuperação espontânea e evitar totalmente a TRS. As diretrizes do KDIGO concluem que não está claro se os riscos superam os benefícios e que a TRS deve ser iniciada de forma emergencial quando existem alterações potencialmente fatais no equilíbrio de fluidos, eletrólitos e ácido-base. Além disso, recomenda considerar o contexto clínico mais amplo, a presença de condições e tendências modificáveis de testes laboratoriais, em vez de uréia sérica e limiares de creatinina isoladamente.

Sem diretrizes definitivas, há evidências suficientes para sugerir que o início da TRS em um paciente com um nível de ureia inferior a 40 mmol / L em um contexto clínico estável de outra forma está expondo-o erroneamente a riscos de diálise sem qualquer benefício de sobrevida aumentado. Além disso, um argumento razoável pode ser feito de que mesmo acima de 40 mmol / L, atrasar a TRS pode ser garantido em um paciente clinicamente bem com função renal preservada.

Correlacionando os sintomas clínicos com os níveis de ureia no sangue na UTI para auxiliar na decisão de iniciar a TRS é complicada por muitos fatores que foram identificados como contribuintes para níveis elevados de ureia, como desidratação, aumento da reabsorção de ureia tubular, insuficiência cardíaca, uso de glicocorticóides, hemorragia gastrointestinal e fontes de proteína exógena (ingestão alimentar, alimentos com PEG e coloides ) Em níveis moderados de ureia sérica (21,4 mmol / L), esses fatores não parecem provocar sintomas uréicos isolados da função renal gravemente comprometida.

Apesar da confiança em dados históricos e da falta de evidências de qualidade recentes, é plausível que, no contexto de lesão renal estabelecida, o início dos sintomas de ureia é provável quando o nível de uréia no sangue é superior a 50 mmol / L. No entanto, dada a fraca correlação com os sintomas clínicos, a natureza multifatorial da IRA e a variação na produção e excreção, a uréia sérica por si só permanece um indicador pobre de toxicidade ureica, especialmente na presença de fatores adicionais de elevação da uréia ou na ausência de outros sintomas ou marcadores bioquímicos de insuficiência renal grave.