Uso externo da própolis para doenças orais, cutâneas e genitais: uma revisão sistemática e meta-análise
Resumo
Objetivo. O objetivo desta revisão é fornecer as evidências disponíveis sobre o uso externo da própolis (EUP) para doenças bucais, cutâneas e genitais. Método. Pesquisamos doze bancos de dados eletrônicos para estudos relevantes até junho de 2016. Ensaios clínicos randomizados (RCTs) foram incluídos e analisados. Resultados. Dos 286 artigos identificados, doze estudos potencialmente relevantes preencheram nossos critérios de inclusão. Uma meta-análise de dois estudos sobre aftas orais recorrentes (ROA) indicou que não houve diferenças significativas na taxa efetiva total (TER) para o desaparecimento da dor entre os grupos EUP e placebo (RR = 1,96, IC de 95% = 0,97-3,98, e ) Em dois estudos sobre doenças de pele, o tratamento combinado de EUP com outras intervenções revelou efeitos significativos na duração do tratamento ou TER. Em um estudo sobre doenças genitais, EUP mostrou diferenças significativas nas medidas de resultados do herpes genital em comparação com o placebo. Conclusões. Nossos resultados sobre a eficácia da EUP no tratamento de doenças orais, cutâneas e genitais não são conclusivos devido às baixas qualidades metodológicas e ao pequeno tamanho das amostras. Outros ensaios clínicos randomizados bem desenhados, com alta qualidade e grandes amostras para distúrbios específicos, devem ser conduzidos para obter conclusões firmes.
1. Introdução
A própolis, também conhecida como “cola de abelha”, é uma substância semelhante à cera coletada da flora local pelas abelhas para proteger e reparar suas colmeias. Os humanos usam a própolis desde a antiguidade, desde as pelo menos 300 aC, e há registros que sugerem que a própolis tem sido usada como medicamento em várias partes do mundo, tanto interna quanto externamente. Em geral, a própolis contém ácidos fenólicos, flavonóides, terpenos, aldeídos e álcoois aromáticos, ácidos graxos, estilbenos , β-esteróides e várias outras substâncias.
Muitos pesquisadores têm estudado a própolis nas últimas décadas. Os principais componentes extraídos da própolis têm mostrado atividade antimicrobiana, e no tratamento de células com extrato etanólico de própolis (EEP) exibiu atividade antiinflamatória. EEP também foi relatado para exibir efeitos antitumorais em células cancerosas.
O uso externo da própolis é definido pela aplicação de produtos farmacêuticos ou naturais na superfície ou ponto de doença. Os usos externos da própolis (EUP) incluem o uso de produtos farmacêuticos, cosméticos e orais, como pomadas, gel, batom e enxaguatório bucal.
Uma revisão sistemática publicada recentemente sobre própolis para saúde bucal relatou que pode reduzir a infecção oral e a placa dentária e tratar a estomatite. No entanto, nenhum estudo publicado até o momento avaliou a eficácia da própolis para uso externo. Além disso, numerosos ensaios clínicos randomizados (RCTs) publicados sobre Medicina Complementar e Alternativa (CAM) na Coréia podem ser omitidos se as pesquisas nos bancos de dados forem restritas aos bancos de dados em inglês e chinês. Os ECRs do CAM coreano normalmente são perdidos nas revisões sistemáticas, o que pode aumentar o risco de viés de linguagem.
Portanto, conduzimos uma revisão sistemática e uma meta-análise seguindo as recomendações do PRISMA. O objetivo desta revisão sistemática é explorar as evidências sobre a eficácia do uso externo da própolis para doenças bucais, cutâneas e genitais.
2. Métodos
2.1. Fontes de dados e pesquisas
Pesquisamos os seguintes bancos de dados eletrônicos até junho de 2016 sem restrição de idioma: MEDLINE (OvidSP), EMBASE (OvidSP), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) e CINAHL Plus (EBSCOhost). Também pesquisamos seis bancos de dados médicos coreanos (Instituto Coreano de Ciência e Tecnologia de Informação, portal de conhecimento tradicional coreano, KoreaMed, OASIS, RISS e a Biblioteca Nacional da Coreia) e dois bancos de dados chineses (CNKI e Wanfang). Além disso, conduzimos pesquisas não eletrônicas de anais de conferências, nossos próprios arquivos de artigos e nove periódicos médicos tradicionais coreanos (Journal of Korean Medicine, Journal of Korean Acupuncture and Moxabustion Society, Korean Journal of Acupuncture, Journal of Acupuncture and Meridian Studies, Journal of Pharmacopuncture , Journal of Oriental Rehabilitation Medicine, the Journal of Korean Chuna Manual Medicine for Spine and Nerves, Korean Journal of Oriental Physiology and Pathology, e the Journal of Korean Oriental Internal Medicine).
Os seguintes termos de pesquisa foram usados no idioma de cada banco de dados: “própolis” E “uso externo OU aplicação externa OU tratamento externo OU aplicação tópica OU pomada OU gel OU curativo OU oral OU pele OU genital” E “ensaio clínico randomizado OU ensaio clínico randomizado”.
2.2. Seleção do estudo
2.2.1.Critérios de inclusão
Definimos intervenções EUP como qualquer tipo de intervenção em que os ingredientes da própolis foram aplicados em pontos de doença como um tratamento. Todos os ensaios clínicos randomizados avaliando EUP para várias doenças foram incluídos. Pacientes com diagnóstico de alguma doença também foram incluídos. Classificamos cada doença de acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª Revisão (CID-10).
Estudos sobre os efeitos combinados de EUP e outras intervenções (por exemplo, EUP mais terapia de enxágue) foram considerados para inclusão quando a mesma intervenção foi aplicada tanto ao grupo EUP quanto ao grupo controle.
Ensaios clínicos comparando EUP com placebo ou outros controles ativos foram incluídos. Outras intervenções de controle ativo incluíram terapia de enxágue, miconazol, antissépticos orais, sulfadiazina de prata, mel, vaselina, pacotes de pólen de pinho e gel de metronidazol.
2.2.2. Critérios de exclusão
Não-RCTs, estudos com animais ou células e quase-RCTs foram excluídos. Ensaios incluindo participantes saudáveis também foram excluídos. Não incluímos estudos sobre o uso interno de própolis (por exemplo, cápsulas, comprimidos ou suspensões de própolis) ou intervenções de enxaguatório bucal (por exemplo, enxágue bucal, escovação de dentes). Intervenções de controle não qualificadas (por exemplo, fitoterapia, acupuntura e terapia com veneno de abelha) foram excluídas porque sua eficácia não pôde ser investigada.
2.3. Extração de dados
Três autores (S. H. Sung, G. H. Choi e N. W. Lee) selecionaram independentemente os estudos incluídos e extraíram os dados usando um formulário de extração de dados predefinido. N. W. Lee, que é praticante de Medicina Tradicional Chinesa (MTC), pesquisou os bancos de dados chineses e examinou os testes em chinês. Para estudos com informações insuficientes, entramos em contato com os autores correspondentes para solicitar dados adicionais. As discordâncias foram resolvidas por discussão entre dois autores (G. H. Choi e B. C. Shin) para chegar a um consenso.
2.4. Avaliação de risco de tendência (ROB)
Usamos a ferramenta Cochrane de risco de tendência. Esta ferramenta inclui 7 domínios, mas avaliamos a geração de sequência aleatória, ocultação de alocação, cegamento dos participantes ou pessoal, cegamento dos avaliadores, dados de resultados incompletos e relatórios de resultados seletivos. O risco de viés em cada estudo foi avaliado por dois autores independentes (S. H. Sung e G. H. Choi) usando a ferramenta Cochrane de risco de viés; desacordos foram resolvidos por discussão.
2.5. Análises de dados
Para meta-análises, extraímos dados dicotômicos usando taxas de risco (RR) para a taxa efetiva total (TER) para o desaparecimento da dor. Aplicamos um modelo de efeitos aleatórios usando o software Review Manager (Revman) (versão 5.3 para Windows; Nordic Cochrane Center, Copenhagen, Dinamarca). testes foram usados para analisar a heterogeneidade entre os estudos incluídos. valores acima de 50% foram considerados indicativos de possível heterogeneidade. Como o agrupamento estatístico não era viável devido à variabilidade de doenças, tipos de formulário de EUP, intervenções de controle e medidas de resultado, um resumo dos achados é apresentado nos resultados.
3. Resultados
3.1. Seleção e descrição do estudo
Dos 286 registros potencialmente relevantes, 221 estudos foram selecionados após a remoção de testes duplicados. Desses 221 estudos, 139 foram excluídos por se tratarem de ensaios não clínicos (revisões, estudos qualitativos e estudos em animais ou in vitro) ou não relacionados à própolis. Dos 82 ensaios clínicos restantes, 12 RCTs (inglês:; chinês:; coreano:; persa:) atenderam aos nossos critérios de inclusão (Figura 1).
Doze estudos foram realizados em vários países, incluindo dois ensaios no Brasil e na China e um ensaio na República Democrática do Congo , Irã, Coréia, Itália, Macedônia, Polônia, Sudão e Ucrânia cada. Agrupamos os 12 ensaios clínicos naqueles que abordam três doenças: cinco ensaios aplicados EUP para doenças bucais (Tabela 1), cinco para doenças de pele (Tabela 2) e dois para doenças genitais (Tabela 3).
3.2 . Participantes
3.2.1. Número de participantes
Os 12 estudos incluíram 862 participantes. O tamanho da amostra por grupo variou de 10 a 52 participantes. Um estudo relatou em 23 pacientes com duas áreas queimadas, uma das quais recebeu EUP e a outra uma intervenção de controle.
3.2.2. Tipos de doenças
Classificamos os 12 ensaios clínicos randomizados que tratam de doenças orais, cutâneas e genitais porque os tipos de doenças eram heterogêneos. Os cinco estudos incluídos no grupo de doenças orais consistiam em três estudos sobre aftas orais recorrentes (ROA), um estudo sobre estomatite por Candida e um sobre mucosite.Cinco estudos abordaram doenças de pele; queimaduras de segundo grau, úlceras de perna, tinea capitis e tinea versicolour, acne e diabetes mellitus com úlcera no pé foram avaliados por um estudo. Dois estudos foram incluídos no grupo de doenças genitais; um estava com vaginite aguda e o outro com herpes genital.
3.3. Intervenções
Quatro estudos compararam EUP com uma intervenção placebo que era a mesma forma de EUP, e dois estudos compararam EUP com EUP que tinha um ingrediente e concentração diferentes. Uma combinação de EUP e outras intervenções foi comparada com um controle das mesmas intervenções adicionais em três ensaios. Outros estudos compararam EUP com enxaguatório bucal, miconazol, sulfadiazina de prata, mel de acácia, vaselina, pacotes de máscara de pólen de pinheiro e gel vaginal metronidazol.
3.3.1. Locais de coleta de própolis
3.3.2. Composição química da própolis
A composição química da própolis foi relatada em apenas um estudo. Neste ensaio, o componente da própolis foi inibidor contra Staphylococcus aureus, mínimo 62,5%, bálsamo 55,0%, fenóis totais 24,2%, flavonas totais e flavonóis 8,0%, e flavononas totais e diidroflavonóis 49%.
3.3 .3. Tipos de formulário EUP
3.3.4. Quantidade de EUP usada
A quantidade de EUP usada foi relatada em apenas quatro estudos: a quantidade de EUP para 1 sessão variou de 8 mg a 3 g em três ensaios, e um ensaio usou 5 mL de EUP para 1 sessão.
3.4. Medidas de resultados
Doze estudos relataram medidas de resultados muito diversas devido a vários tipos de doenças. A duração do tratamento para cada doença foi investigada em três estudos. Dois ensaios utilizaram unidades formadoras de colônias (UFC), tamanho da lesão e TER. Medidas de desfecho relacionadas à dor foram aplicadas em três estudos sobre doenças bucais. Estudos sobre doenças de pele usaram a medida de reações cutâneas como coisas, pápulas, pústulas e prurido.
3.5. Avaliação ROB
Os ECRs incluídos tinham uma qualidade metodológica geralmente baixa (Tabela 4). Embora os 12 ECRs relatassem randomização, um estudo relatou um método inadequado de geração de sequência aleatória (gerada por números pares e ímpares), e os outros 11 estudos não descreveram o método de randomização. A alocação foi ocultada de forma adequada em apenas um estudo, no qual foi administrada por um centro externo. Os participantes e o pessoal ficaram cegos em três ensaios (a mesma forma de intervenção foi usada no EUP e nos grupos de controle). Um estudo comparou EUP com um placebo que era a mesma forma de EUP, mas descreveu um método simples-cego. O cegamento dos participantes e do avaliador do resultado foi empregado em um ensaio. Nove estudos abordaram adequadamente os dados de resultados incompletos (não ocorreu abandono). Os outros três estudos não relataram os motivos do abandono. Finalmente, para viés de relatório, quatro ensaios relataram seu protocolo antes de conduzir os RCTs.
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| H: alto risco; L: baixo risco; U: risco pouco claro. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.6.Eficácia clínica da EUP
Uma meta-análise não foi possível devido à heterogeneidade nas doenças ou medidas de resultados, com exceção de dois ensaios sobre ROA que usaram um placebo para comparação. Resumimos os resultados dos outros estudos porque o agrupamento estatístico não foi realizado.
3.6.1. Eficácia clínica da EUP para doenças orais
Dos cinco estudos sobre doenças orais, uma meta-análise de dois estudos sobre ROA relatou que não houve diferenças significativas no TER para o desaparecimento da dor entre os grupos EUP e placebo (RR = 1,96, IC de 95% = 0,97–3,98 e) (Figura 2). Para ROA, o efeito do spray de própolis foi significativamente melhor do que o placebo nas medidas de tamanho da lesão (no 8º dia) e intensidade da dor (no 8º dia). Um ensaio que comparou o extrato de própolis com enxaguatório bucal com enxaguatório bucal sozinho mostrou uma diferença significativa entre os grupos usando os critérios de terminologia comum para eventos adversos do National Cancer Institute (NCI-CTCAE) (). Nenhuma diferença significativa entre os grupos foi identificada em um ensaio.
3.6.2. Eficácia clínica da EUP para doenças de pele
Dos cinco estudos sobre doenças de pele, um sobre queimaduras não mostrou diferença significativa entre os grupos em UFC ou duração do tratamento. Para úlceras de perna, a combinação de pomada de própolis com cointervenções foi significativamente mais eficaz na redução da duração do tratamento () do que cointervenções isoladas no grupo controle. Para tinea capitis e tinea versicolour, o extrato de própolis (50 mg / mL) mostrou um efeito significativo no prurido, eritema, descamação e contagem de leucócitos em comparação com a vaselina. Para acne, um pacote de máscara de pólen de pinho melhorou as condições da pele e pústulas melhor do que um pacote de máscara de própolis. Um estudo relatou que a própolis associada à terapia vasodilatadora melhorou significativamente o TER () quando comparada à terapia vasodilatadora.
3.6.3. Eficácia clínica da EUP para doenças genitais
Dos dois estudos sobre doenças genitais, um estudo comparando creme vaginal de própolis com gel vaginal metronidazol relatou uma melhora significativa nos critérios de Amsel e coloração de Gram Outro estudo comparou pomada de própolis com pomada de aciclovir e placebo e mostrou um efeito significativo da própolis no número de pacientes em cicatrização (), lesões crostosas (no dia 3), lesões de úlcera (), lesões vesiculares () e infecções bacterianas herpéticas ( ); a pomada de própolis foi significativamente mais eficaz na redução das lesões da úlcera () do que o placebo, mas nenhuma diferença significativa foi encontrada entre a própolis e o aciclovir na redução das lesões da úlcera.
3.7. Eventos adversos
Três estudos descreveram eventos adversos. Um ensaio relatou uma reação cutânea em 2 casos no grupo EUP. Um paciente sofreu de coceira no grupo de controle. Nenhum evento adverso ocorreu em um estudo.
4. Discussão
O objetivo desta revisão sistemática e meta-análise foi fornecer evidências sobre EUP para qualquer doença. Um total de 12 estudos foram incluídos em nossa revisão. Três estudos sobre ROA mostraram um efeito significativo do tratamento com própolis em comparação com os grupos de placebo. Dois estudos sobre doenças de pele relataram um efeito significativo do tratamento combinado de EUP com outras intervenções (por exemplo, terapia de enxágue, tratamento de compressão ou terapia vasodilatadora) em comparação com as outras intervenções isoladamente. Os resultados de um estudo sobre herpes genital indicaram um efeito significativo de 10 dias de pomada de própolis em comparação com uma pomada placebo. Encontramos nesta revisão sistemática que EUP tem um efeito mais benéfico sobre ROA, doenças de pele e herpes genital do que controles. Porém, como a maioria dos ECRs apresentou amostra pequena, baixa qualidade metodológica e grupos recebendo diferentes formas de própolis, essas análises não foram conclusivas quanto à eficácia da EUP para as doenças estudadas. Piredda et al. relataram que não ocorreram eventos adversos e outro ensaio não mencionou efeitos colaterais graves com EUP. No entanto, a evidência foi insuficiente para tirar conclusões sobre a segurança da EUP porque apenas três estudos descreveram efeitos adversos.
A maioria dos ensaios incluídos tinha uma baixa qualidade metodológica com base na ferramenta de risco de viés da Cochrane. Embora os 12 ensaios clínicos randomizados declarassem que os participantes foram designados aleatoriamente, um método adequado de randomização não foi descrito, e apenas um estudo teve um baixo risco de viés para ocultação da alocação. Geração de sequência aleatória e ocultação de alocação são necessárias para evitar viés de seleção. Um em cada 12 estudos relatou cegamento adequado na avaliação dos resultados. O cegamento de baixa qualidade dos avaliadores de resultados tem maior probabilidade de ser influenciado pelos efeitos do placebo.Portanto, os ensaios clínicos incluídos têm potencial para superestimação.
A própolis usada nos 12 ensaios clínicos randomizados incluídos foi coletada em diversos países. Oito em 12 estudos relataram os locais de coleta da própolis. Dos doze ECRs incluídos, apenas um estudo mencionou a composição química da própolis. Huang et al. relataram que a própolis coletada em vários países possui componentes químicos semelhantes, mas que há diferença na concentração. Além disso, a própolis coletada em várias regiões do mesmo país foi identificada como tendo alguns componentes distintos. A composição química da própolis coletada em plantas de alguns países pode causar efeitos adversos. Portanto, a eficácia e segurança da própolis, considerando a localização geográfica, devem ser investigadas em estudos futuros.
Quatro estudos utilizaram intervenções placebo que utilizaram a mesma forma de própolis para o grupo controle; consideração do cheiro da intervenção placebo não foi mencionada. O uso de um placebo indistinguível em comparação com o tratamento experimental é crucial para o cegamento adequado dos participantes. Como a própolis tem um cheiro aromático específico, os pacientes que conhecem os produtos da própolis podem ter sido capazes de reconhecer se o produto era própolis. Assim, estudos futuros devem avaliar um placebo adequado, considerando o cheiro da própolis.
Nesta revisão, os ensaios que utilizaram própolis como enxaguatório bucal foram excluídos porque nos concentramos em avaliar as evidências da eficácia da EUP quando seus ingredientes foram aplicados no ponto da doença. Em um estudo odontológico recente, houve algumas evidências de que o enxaguatório bucal com própolis protege contra doenças bucais devido às suas propriedades antimicrobianas. Um ensaio comparou o gel de própolis com enxaguatório bucal de própolis e mostrou efeitos significativos antes e após o tratamento, mas nenhuma diferença significativa entre os grupos. É necessário realizar estudos comparativos para identificar as diferentes eficácias da EUP entre as formas de lavagem e aplicação da própolis.
Embora nossa revisão indique a aplicabilidade da própolis para uso externo, poucos estudos sobre a padronização da EUP têm sido examinado. Portanto, os seguintes fatores devem ser padronizados para reduzir a heterogeneidade de estudos futuros sobre EUP: (1) tipo de forma de EUP com base na composição química da própolis; (2) efeitos e segurança da EUP considerando localizações geográficas; (3) quantidade utilizada e número de sessões de tratamento; e (4) modelo de placebo para EUP.
O ponto forte de nossa revisão é que não houve restrição de idioma ou status de publicação; portanto, artigos em inglês, chinês, coreano e persa foram incluídos na revisão. No entanto, existem algumas limitações para esta revisão sistemática. Em primeiro lugar, embora 12 estudos sobre EUP tenham sido incluídos nesta revisão, a heterogeneidade nas doenças, os tipos de forma de EUP, grupos de controle e medidas de desfecho era alta; portanto, um agrupamento estatístico de 10 estudos não pôde ser avaliado. Além disso, é difícil propor quaisquer conclusões definitivas sobre a segurança da EUP devido à informação insuficiente sobre os efeitos adversos. Portanto, os pesquisadores devem realizar ensaios clínicos randomizados sobre EUP considerando essas limitações. Além disso, os efeitos colaterais e a quantidade utilizada devem ser descritos em estudos futuros para estabelecer diretrizes de prática clínica para EUP.
Como publicações anteriores investigaram apenas a própolis para doenças bucais, nossa revisão mostrou que a própolis pode ser usada externamente para vários doenças. Os resultados podem ajudar a determinar os tipos de doenças e formas de própolis para pesquisas futuras sobre EUP.
5. Conclusão
Nossa revisão sistemática e meta-análise sugeriram que a eficácia da EUP para o tratamento de doenças orais, cutâneas e genitais foi inconclusiva devido às baixas qualidades metodológicas e ao pequeno tamanho das amostras. Mais RCTs, com alta qualidade e grandes amostras para distúrbios específicos, devem ser realizados para fornecer evidências clínicas adicionais sobre o tratamento de EUP. Além disso, a padronização da EUP para garantir a eficácia e segurança clínica é necessária.
Interesses concorrentes
Os autores declaram não haver conflito de interesses quanto à publicação deste artigo.
Contribuições dos autores
Soo-Hyun Sung, Byung-Cheul Shin, Nam-Woo Lee e Gwang-Ho Choi foram responsáveis pelo conceito e desenho do estudo. Soo-Hyun Sung, Gwang-Ho Choi e Nam-Woo Lee pesquisaram e selecionaram estudos para inclusão. Nam-Woo Lee, formado em Medicina Tradicional Chinesa, pesquisou e selecionou estudos da literatura chinesa. Soo-Hyun Sung e Gwang-Ho Choi avaliaram o risco de viés dos estudos incluídos. Soo-Hyun Sung e Byung-Cheul Shin realizaram a análise e interpretação dos dados. Soo-Hyun Sung, Gwang-Ho Choi e Lam-Woo Lee escreveram o jornal. Byung-Cheul Shin revisou o manuscrito. Todos os autores estiveram envolvidos em todo o processo do estudo.
Agradecimentos
Este trabalho foi financiado por uma bolsa do Centro de Pesquisa em Ciências Médicas da Coréia para o Envelhecimento Saudável da Fundação Nacional de Pesquisa do Governo da Coreia (2014R1A5A2009936).