Resumo

Introdução

O seio coronário (SC) é a maior estrutura venosa cardíaca, que coleta ∼60% do fluxo de sangue venoso do coração para o átrio direito. O SC se abre para o átrio direito posteromedialmente entre a veia inferior cava e o orifício atrioventricular direito. Ele serve como um marco anatômico, bem como um canal para procedimentos diagnósticos e terapêuticos. O maior obstáculo à comunicação entre o átrio direito e o SC é a válvula do CS, descrita pela primeira vez por Adam Christian Thebesius em 1708 em sua monografia ‘De circulo sanguinis in corde’. A válvula tebesiana (TV) é um remanescente embriológico caudal das válvulas sinoatriais. É uma prega de tecido endocárdico que protege o óstio do seio coronário (OSC) e tem forma bastante variável. Apesar da passagem de mais de três séculos desde sua primeira descrição, o papel da TV na fisiologia normal permanece obscuro e ainda intriga muitos pesquisadores e médicos.1

Anteriormente, o sistema venoso cardíaco recebia atenção modesta em pesquisas sobre a função e anatomia do coração. O rápido desenvolvimento da eletrofisiologia reverteu essa tendência.2 O CS é uma porta comumente usada para o epicárdio atrial esquerdo e ventricular esquerdo.3 Terapia de ressincronização cardíaca, ablação por cateter de arritmias cardíacas, desfibrilação, terapia de perfusão, anuloplastia da válvula mitral, administração de drogas direcionadas, e a administração de cardioplegia retrógrada são os métodos terapêuticos comumente usados envolvendo os CE. Da mesma forma, o papel do sistema venoso cardíaco em fornecer um conduto potencial para contornar a estenose da artéria coronária (arterialização venosa) e para a entrega de células-tronco ao miocárdio após o infarto está atualmente sob investigação. Três elementos do CSO estão relacionados à canulação bem-sucedida do CS: o tamanho do CSO, sua entrada pelo átrio direito e a presença de TV.4

O objetivo deste estudo foi avaliar o traços característicos da anatomia da TV no que diz respeito à sua forma, tamanho e extensão da cobertura do CSO. Em particular, a ênfase foi colocada na identificação de estruturas específicas da TV que poderiam complicar os procedimentos eletrofisiológicos e cardiológicos invasivos. Um objetivo adicional era criar uma nova classificação das formas da TV.

Métodos

População do estudo

O estudo foi conduzido pelo Departamento de Anatomia, Jagiellonian University Medical College em Cracóvia, Polônia. Examinamos o CSO e a TV, quando presentes, em 273 corações humanos autopsiados de ambos os sexos com idades entre 6 meses e 94 anos.As amostras foram coletadas especificamente para este estudo durante autópsias médicas forenses de rotina realizadas no Departamento de Medicina Legal da Jagiellonian University Medical College. Os corações foram removidos junto com as porções proximais dos grandes vasos: aorta ascendente, tronco pulmonar, veia cava superior, veia cava inferior e todas as veias pulmonares.

Os critérios de exclusão incluem infração miocárdica, anatômica grave defeitos, estados após operações e enxertos no coração, patologia macroscópica severa óbvia do coração ou sistema vascular encontrada durante a autópsia (aneurismas, doenças de armazenamento), trauma cardíaco e sinais macroscópicos de decomposição de cadáveres. Outras condições como hipertensão arterial e pulmonar, cardiomiopatia, insuficiência cardíaca e arritmias não foram reconhecidas como critérios de exclusão. Após a dissecção, todos os corações foram fixados em formalina a 10% por um período máximo de dois meses até o momento da medição. Os dados demográficos estavam disponíveis para todos os 273 espécimes.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Bioética do Jagiellonian University Medical College, Cracow.

Dissecção e medições

Todas as 273 amostras de coração foram abertas da maneira usual de rotina por uma incisão que se estendia do orifício da veia cava superior até o orifício da veia cava inferior, exceto que a válvula de Eustáquio geralmente não era seccionada. Todas as amostras tiveram uma área intacta contendo o CSO e TV quando presente. O CS foi aberto longitudinalmente ao longo de sua parede livre para permitir a medição fácil do diâmetro do CSO sem danificar a TV atual. Todas as descrições e medidas foram realizadas com o coração mantido em posição anatômica.

Foram feitas as seguintes medidas: altura e largura do VT e diâmetro do CSO. Todas as medidas foram realizadas por paquímetro eletrônico de precisão de 0,03 mm YATO (YT-7201). As medições foram realizadas duas vezes para reduzir a chance de erro. A média das duas medições foi calculada arredondando-se à casa decimal. As medidas de altura da TV foram feitas entre a borda livre da válvula e seu local de fixação ao átrio direito como a menor dimensão passando pelo meio da borda livre paralela ao diâmetro transversal do OSC. O diâmetro transversal do CSO foi medido através da incisão no CS como a maior dimensão até o primeiro ponto de resistência.

Até agora, ninguém propôs uma classificação uniforme e inequívoca dos tipos de TV por causa de sua forma. Com base em observações anteriores realizadas em pequenas amostras, 3,5–10 criamos nossa própria divisão e classificamos a TV como remanescente (Tipo I), semilunar (Tipo II), dobra (Tipo III), cordão (Tipo IV) e malha e fenestrado (Tipo V) (Tabela 1).

As válvulas que eram moldadas por uma pequena bainha do endocárdio que não se projetava significativamente para o lúmen do CSO foram definidos como Tipo I – remanescente (Figura 1A). Em contraste, válvulas significativamente protuberantes com uma forma semilunar característica da borda livre foram designadas como Tipo II – semilunar (Figura 1B). Dobra – Tipo III foi estabelecido como um grande “véu” com a borda não semilunar, cobrindo quase completamente todo o CSO em muitos casos (Figura 1C). Tipo IV – cordão, inclui todas as válvulas que se apresentam como um único filamento espesso do endocárdio principalmente localizado na linha média (Figura 2A). Devido ao formato especial da válvula Tipo IV, sua altura não foi medida. A largura da corda foi medida como a distância mais curta entre duas de suas bordas livres em sua parte central. As válvulas de malha tipo V e fenestradas incluíam todas as válvulas que não cumpriam os critérios dos outros tipos, incluindo válvulas fenestradas de Tipo I-III, válvulas tipo rede e cabos múltiplos (Figura 2B e C). Devido à morfologia complicada da válvula Tipo V, a altura desta TV não foi medida.

Manipulações com cateteres eletrocardiológicos padrão (Cateter de Ablação Irrigada SAPIRE BLU 7F 4 mm Médio SWEEP, diâmetro da ponta = 2,38 mm) foram realizadas em corações com TV nos Tipos III (dobra) e V (malha e fenestrada). O objetivo dessa manipulação foi a introdução de um cateter no SC através do CSO protegido pela TV.

Análise estatística

Os dados são apresentados como valores médios e respectivos desvios-padrão. StatSoft Statistica 10.0 for Windows foi usado para todas as análises estatísticas. Os valores P < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Os testes t de Student e os testes U de Mann-Whitney foram executados para comparação estatística no diâmetro do CSO e na altura do TV entre os sexos. A análise de variância unilateral de Kruskal-Wallis foi realizada para descobrir diferença significativa no diâmetro do CSO e a forma da TV em tipos I – V e corações sem TV.Os coeficientes de correlação foram calculados para medir a dependência estatística.

Resultados

Um total de 273 corações foram medidos e avaliados. A idade média dos cadáveres dos quais as amostras foram obtidas foi de 48,7 ± 15,8 anos (variação de 0,5–94 anos) e 59 (21,6%) dessas amostras eram de cadáveres femininos. Em todos os corações, o CSO tinha uma forma elíptica. Seu diâmetro transversal era de 12,2 ± 3,5 mm (mín = 2,1 mm; máx = 18,3 mm) e era independente da idade e do sexo.

A TV estava presente em 224 (82,1%) dos corações examinados. Observamos variações consideráveis na morfologia da TV. De acordo com a forma, semilunar — Tipo II foi o tipo mais comum de TV e foi observado em 73 (73/224; 32,6%) corações, seguido por remanescente — 25,5%; vezes – 17,4%; cabo – 14,3%; e por último malha e fenestrada – 10,3%. Não houve relações entre a prevalência dos diferentes tipos de TV e idade, e sexo.

A esmagadora maioria das TVs teve sua origem na margem direita do CSO, estendendo-se ainda mais em sua caudal e borda craniana. Notamos que as TVs nunca foram fixadas na margem esquerda do orifício CS. Esta área sempre esteve livre de qualquer ponto de fixação em todos os casos. Além disso, sete válvulas (2,9% de todas as TVs; 4 no Tipo III e 3 no Tipo V) cobriram todo o orifício CS, indo muito além do contorno CSO (Figura 3). A faixa de cobertura das OSC varia, nesses casos, de 105 a 290% (calculada como a proporção entre a altura da TV e o diâmetro transversal das OSC). Isso indica que essas válvulas cobriram todo o CSO e que suas bordas livres se estenderam significativamente além do contorno do CSO.

Foi constatado que o formato do TV ou sua ausência influenciam significativamente o tamanho do OSC diâmetro. Os corações sem TV tinham um diâmetro maior (15,1 ± 3,1 mm) do que aqueles com válvula presente (11,6 ± 3,3 mm; P < 0,001). Além disso, a altura dos TV “s foi inversamente correlacionada ao diâmetro do CSO. Corações com diâmetros CSO maiores tinham altura do TV mais baixa (r = −0,33; P < 0,001).

Discussão

Os dados clínicos sugerem que a canulação de CS não teve sucesso em 5–10% dos pacientes submetidos a procedimentos cardíacos invasivos.3 Gras et al.11 observaram que 3,7% da canulação de CS não teve sucesso devido à falha em cateterizar o SC. Uma porcentagem semelhante de falhas (2,87%) foi atribuída à incapacidade de localizar o CSO por Azizi et al.12 Existem vários estudos utilizando diferentes modelos buscando explorar a anatomia do TV e determinar o que o tipo e a porcentagem de apresentações podem dificultar o procedimento de canulação (Tabela 2). As definições de uma TV obstrutiva que pode potencialmente complicar a canulação apresentadas na Tabela 2 demonstram que os autores se concentraram principalmente na determinação percentual do grau de cobertura do SC pela válvula . Na maioria dos casos, este limite é estabelecido com cobertura de 75%, determinando que em cerca de 15% dos casos a TV é um obstáculo potencial para a canulação. De acordo com essas suposições, podemos concluir que todas as válvulas que classificamos em nosso estudo como Tipo III – dobras (17,4% de todas as TVs e 14,3% de todas as amostras) cobrem > 75% de OSC e pode ser considerada obstrutiva.

No entanto, comparando os resultados dos estudos teóricos3,5,6,8,13,15,16 com os dados clínicos apresentados acima, 11,12 podemos concluir que são cerca de seis vezes exagerados. Isso sugere que os fundamentos nos quais as definições de TV obstrutiva foram baseadas podem ser enganosos. Assim, no presente estudo, revelamos que sete válvulas (4 no Tipo III – dobra e 3 no Tipo V – malha ou fenestrada) cobriram todo o CSO, indo muito além do contorno do CSO (Figura 3). A canulação do SC nestes 2,6% de todos os casos de estudo (7/273) parece ser extremamente difícil, o que corresponde à prevalência de falhas de canulação encontradas nos dados clínicos. Portanto, propomos que apenas TV que se sobrepõe completamente ao CSO e se estende significativamente além de seu contorno (relação altura da TV para diâmetro do CSO > 100%) deve ser estabelecida como TV obstrutiva. Essas válvulas podem dificultar ou até mesmo impossibilitar a canulação do SC.

A presença de uma grande TV que cobre todo o CSO pode, de fato, impedir completamente a passagem de um cateter do átrio direito para o SC, o que é confirmado por vários casos apresentados na literatura.Por outro lado, a tela e as TVs fenestradas (Tipo V) podem facilitar a passagem do cateter eletrocardiológico padrão pelo CSO, mas também podem impedir as manipulações do cateter nas demais partes do sistema venoso cardíaco. Cateteres de diâmetro maior, com equipamento adicional (por exemplo, para angioplastia da veia coronária) podem não passar por pequenas fenestrações.

Além disso, é importante considerar a capacidade do fluxo sanguíneo coronário de preservar a integridade e a forma do TELEVISÃO. No presente estudo, foi demonstrado que o diâmetro do CSO está correlacionado com a forma do TV (P < 0,001). Além disso, os corações com um diâmetro CSO maior tiveram alturas de TV mais baixas. Segundo os autores, um dos motivos desse estágio pode ser o aumento do fluxo sanguíneo no SC devido ao aumento do diâmetro do CSO que causa atrofia da válvula. Este postulado também é emitido com base na observação do SC nos corações com a persistência da veia cava superior esquerda. Nos casos de tal variação anatômica, observamos a ausência de todas as válvulas no sistema venoso cardíaco.

A presença de uma TV obstrutiva não exclui a possibilidade de canulação do SC com sucesso. Parikh et al.18 confirmaram que a ecocardiografia intracardíaca bidimensional e a angiografia coronária esquerda com imagens em levofase podem ser extremamente úteis na localização e definição de anormalidades ostiais do SC que levam ao sucesso da canulação do SC. Além disso, Worley descreveu o uso de técnicas de intervenção da artéria coronária para dilatar uma TV obstrutiva, tornando assim a canulação CS possível.19 Além disso, o uso de energia de radiofrequência para atravessar uma TV oclusiva pode ser usado como um método alternativo.18 Com base em nossos próprias observações e manipulações, podemos confirmar relatos anteriores que estipulam que direcionar a ponta do cateter em direção à margem cranial dos óstios do SC sob visão direta pode levar à sua canulação bem-sucedida quando as técnicas convencionais falharam.8 Inserção do cateter de anterior para posterior e da esquerda para a direita com um movimento rotacional pode aumentar a chance de canulação CS com sucesso. A imagem da TV obstrutiva é facilmente visível por meio de angiografia por tomografia computadorizada por feixe de elétrons, tomografia computadorizada multislice ou ecocardiografia e deve ser parte integrante do planejamento do procedimento de canulação CS nos casos em que há forte suspeita de complicações para a escolha da técnica apropriada. A visualização direta do CSO usando um cateter de visualização endocárdica para localizar e canular o CS parece ser uma ferramenta inestimável e extremamente útil.5,20

Finalmente, porque as TVs são muito finas e fibrosas, fibromusculares ou musculares na composição, 3,8 pode ser facilmente danificado e perfurado durante procedimentos médicos. De acordo com a literatura disponível, complicações perioperatórias como dissecção venosa coronariana e perfuração do SC ou veias cardíacas ocorrem, respectivamente, em 2,88 e 1,2% dos casos.12 As lesões do SC são muito difíceis ou mesmo impossíveis de reparar e podem ser fatais. 20 Essas perfurações e dissecções podem ser uma consequência direta do uso de força excessiva durante a orientação do cateter pelo CSO no qual o VT proeminente está presente e complicando o procedimento. A TV não é o único obstáculo anatômico para o cateter colocado no sistema venoso do coração, 5,9,21, mas é, no entanto, um fator significativo a ser considerado durante os procedimentos de canulação que pode ser abordado pelo conhecimento da variabilidade da anatomia de esta região. Além disso, os outros aspectos podem impedir a canulação CS, incluindo abordagem da veia cava superior vs. veia cava inferior, características e tamanhos dos cateteres e experiências do operador.

Entre todos os estudos realizados sobre a anatomia do TV, existem apenas alguns em que os autores tentam definir as formas da válvula.3,5–10 Em cada uma dessas obras, podemos encontrar termos diferentes para várias formas de TV (Tabela 3). Com base nas observações presentes, os sistemas de classificação anteriores parecem incompletos e não captam totalmente a dinâmica da forma da válvula. Portanto, achamos razoável criar uma nova classificação das formas de TV. Definimos critérios claros para a classificação (Tabela 1) e apresentamos imagens de amostra para cada tipo de TV (Figura 1 e 2). Duas equipes antes desta pesquisa apresentada estudaram a área de CSO em uma amostra maior de corações, mas a forma da TV não foi descrita nesses artigos.13,21 Assim, para o melhor do nosso conhecimento, este estudo é o maior que especifica a forma da TV.

A principal limitação do nosso estudo é que todas as medições foram feitas em espécimes de coração autopsiados que foram fixados em formalina, o que pode causar algumas pequenas alterações no tamanho e na forma do coração. Os estudos realizados em material post-mortem podem não se correlacionar diretamente com a fisiologia dos tecidos in vivo.Portanto, não podemos dizer nada sobre as mudanças de comportamento e dimensões da TV e da área de CSO dentro do ciclo cardíaco. Apesar dessas limitações, acreditamos que não impedem a análise morfológica do formato da válvula e das relações entre as dimensões da TV e da OSC.

Conclusões

No presente estudo, a TV esteve presente em 82,1% dos corações examinados. Uma nova classificação dos tipos de TV (Tabela 1) foi proposta com base na morfologia observada na presente investigação, que representa um dos maiores tamanhos de amostra analisados até o momento. A utilização de um sistema de classificação claro, como o proposto neste estudo, melhorará o entendimento da morfologia da TV ao fornecer uma forma padronizada de descrevê-la. Postulamos também que a relação inversa observada entre o diâmetro do SC e a altura da válvula na presente investigação pode ser o resultado do aumento do fluxo sanguíneo no SC, causando atrofia da válvula. De acordo com a presente pesquisa em conjunto com os achados clínicos, propomos que apenas TVs que cobrem > 100% de CSO serão estabelecidas como TV obstrutiva e podem tornar a canulação CS difícil ou mesmo impossível (± 2,6% de todos os casos). A presença de uma TV obstrutiva definida pode ser a causa direta da falha em ∼25% de todas as canulações de CS sem sucesso realizadas com técnicas convencionais. As válvulas dobradas do tipo III podem prolongar os tempos de procedimento de canulação CS, impedindo o acesso ao CSO. Válvulas classificadas como cordão Tipo I — remanescente, II — semilunar, IV — provavelmente não têm influência na canulação CS.

Conflito de interesse: nenhum declarado.

Notas do autor