Vasopressores para choque séptico (do sobrevivente Diretrizes para sepse)

Veja mais nas Diretrizes para sobreviver à sepse *

* PulmCCM não é afiliado ao Surviving Campanha de sepse.

Vasopressores são fornecidos para choque séptico que não responde à ressuscitação com fluidos. Norepinefrina (Levophed), epinefrina, vasopressina, fenilefrina (Neo-Sinefrina) e dopamina são os vasopressores mais comumente usados para choque séptico.

Para alcançar a ressuscitação fluida adequada, as Diretrizes de Sepse para Sobrevivência recomendam pelo menos 30 ml / kg de cristaloides (1,5-3 litros) ser infundido para a maioria dos pacientes (Grau 1C) em choque séptico. Alguns pacientes precisarão de mais fluidos IV; o fluido deve ser infundido agressivamente enquanto o paciente continuar a melhorar hemodinamicamente (recomendação não graduada). Uma porção do fluido de ressuscitação infundido pode ser administrado como “albumina equivalente” (Grau 1C).

Os vasopressores devem ser iniciados imediatamente em pacientes em choque séptico persistente, apesar da ressuscitação com fluido; os vasopressores podem ser iniciados e continuados simultaneamente com a ressuscitação com fluidos, especialmente em pacientes com hipotensão grave. As Diretrizes para Sobrevivência à Sepse aconselham o seguinte:

• Os vasopressores devem ser iniciados inicialmente para atingir uma pressão arterial média de 65 mm Hg (Grau 1C).
• A norepinefrina (Levophed) deve ser fornecido como o vasopressor de primeira linha (Grau 1B).
• A epinefrina é considerada o agente de próxima linha para choque séptico após a norepinefrina nas Diretrizes para Sobrevivência à Sepse. Quando a norepinefrina é insuficiente para manter a PAM 65 mm Hg, a epinefrina deve ser adicionada ou substituída por norepinefrina (Grau 2B).
• Vasopressina a 0,03 unidades / minuto é apropriado para uso com norefinefrina, seja para melhorar a perfusão ( aumentar a PAM) ou para reduzir a dose necessária de norepinefrina (recomendação não graduada).
• A vasopressina não é recomendada para uso como um único vasopressor para choque séptico (recomendação não graduada).
• Doses de vasopressina superior a 0,03 – 0,04 unidades / min são recomendados para serem reservados apenas para situações graves de choque séptico refratário a doses padrão de vasopressores múltiplos (recomendação não graduada).
• Sugere-se que a dopamina não seja usada como uma alternativa para norepinefrina no choque séptico, exceto em pacientes altamente selecionados, como aqueles com frequências cardíacas inadequadamente baixas (bradicardia absoluta ou relativa) que apresentam baixo risco de taquiarritmias (Grau 2C). A dopamina é recomendada para não ser usada em doses baixas em uma estratégia de proteção renal chamada (Grau 1A).
• A fenilefrina é recomendada para não ser usada para choque séptico, exceto quando 1) o choque séptico persiste apesar o uso de 2 ou mais agentes inotrópicos / vasopressores junto com vasopressina em baixas doses; 2) o débito cardíaco é conhecido como alto, ou 3) a norepinefrina é considerada como causadora de arritmias graves (Grau 1C).
• Um cateter arterial para monitoramento hemodinâmico deve ser colocado assim que possível, se houver recursos estão disponíveis, para todos os pacientes que requerem vasopressores (recomendação não graduada).
• A dobutamina deve ser testada para pacientes em choque séptico que apresentam baixo débito cardíaco com altas pressões de enchimento enquanto usam vasopressores, ou que apresentam evidência persistente de hipoperfusão após atingir uma pressão arterial média e volume intravascular adequados (com ou sem vasopressores) (Grau 1C).
• Uma infusão de dobutamina de até 20 mcg / kg / min pode ser adicionada a qualquer vasopressor (es) em uso. A dobutamina também é um agente de primeira linha apropriado em pacientes com sepse grave e baixo débito cardíaco, com pressão arterial média preservada (ou seja, que não estão em choque séptico) (Grau 1C).
• A dobutamina é recomendada. não deve ser usado para aumentar deliberadamente o débito cardíaco para níveis acima do normal na tentativa de melhorar a perfusão (Grau 1B).

A pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mm Hg não é um absoluto

O objetivo de atingir uma pressão arterial média (PAM) de ≥ 65 mm Hg para pacientes recebendo vasopressores para choque séptico é baseado em evidências muito limitadas. O único estudo de pesquisa citado nas Diretrizes para sobreviver à sepse para apoiar a meta de PAM ≥ 65 mm Hg envolveu apenas 10 pacientes. Conseqüentemente, as Diretrizes para Sobrevivendo à Sepse aconselham que “a PAM ideal deve ser individualizada” durante o tratamento do choque séptico – talvez superior a 65 mm Hg em um paciente com hipertensão e aterosclerose conhecida; talvez inferior a 65 mm Hg em um paciente jovem saudável com uma pressão arterial normal basal – e que outros marcadores de perfusão, como lactato sérico, aparência e temperatura da pele, débito urinário e estado mental devem complementar o uso da pressão arterial média em todos os pacientes.

Por que norepinefrina (levofed) para choque séptico em vez de outros vasopressores?

A norepinefrina (Levophed) é preferida como vasopressor de primeira linha para choque séptico nas Diretrizes para Sobrevivência à Sepse (Grau 1B). A norepinefrina aumenta a pressão arterial média principalmente por meio de vasoconstrição, com pouco efeito na freqüência cardíaca, no volume sistólico e no débito cardíaco; a dopamina aumenta a PAM principalmente por meio de um aumento no débito cardíaco (aumentando a freqüência cardíaca e o volume sistólico). Essas características tornam a dopamina mais provável que a norepinefrina de causar taquiarritmias potencialmente prejudiciais.

A norepinefrina e a dopamina foram comparadas diretamente em pelo menos 6 estudos randomizados e menos diretamente em metanálises. A própria análise agrupada (não publicada) da Surviving Sepsis Campaign desses ensaios mostrou um risco relativo de morte de 0,91 (0,83-0,99) com o uso de norepinefrina em comparação com a dopamina como terapia vasopressora para choque séptico. Uma meta-análise de 2012 incluindo randomizado e estudos observacionais também concluíram que a dopamina traz um risco aumentado de morte em comparação com Levophed como um vasopressor de primeira linha para choque séptico.

A epinefrina é sugerida como o vasopressor de próxima linha após norepinefrina para choque séptico, a ser adicionada ou substituída se a norepinefrina for inadequada (Grau 2B). A epinefrina foi comparada à norepinefrina em pelo menos 4 estudos randomizados, sem aumento do risco de morte. A epinefrina pode aumentar as concentrações de lactato estimulando o metabolismo aeróbico dos músculos esqueléticos, interferindo assim com o uso de lactato como um marcador de perfusão durante o tratamento de choque séptico.

A fenilefrina pode diminuir o volume sistólico e é recomendado que não seja usado exceto como terapia de resgate, em estados de alto débito cardíaco conhecidos ou se a norepinefrina tiver causado taquiarritmias (Grau 1C).

A vasopressina (ou seu análogo terlipressina) foi comparada à norepinefrina como vasopressor para choque séptico em 9 ensaios randomizados (n = 963); vasopressina / terlipressina carregava um risco aumentado (não significativo) de morte (embora um risco menor de taquiarritmias) em comparação com a norepinefrina.

Guia de recomendações de pontos fortes e evidências de apoio nas Diretrizes de sobrevivência à sepse:

• 1 = recomendação forte;
• 2 = recomendação ou sugestão fraca;
• A = boa evidência de ensaios clínicos randomizados;
• B = evidência de força moderada de pequenos ensaios clínicos randomizados ou ensaios observacionais atualizados;
• C = evidência de baixa força, ensaios observacionais bem executados com ensaios controlados randomizados de controle
• D = força muito baixa evidências, estudos controlados rebaixados ou opinião de especialistas.

Veja todas as diretrizes para sobreviver à sepse