Subiecte de studiu:

1. Introducere (Citiți mai întâi acest lucru)
2. Familia MI inferioară
3. Wave Q anterior Familia MI
4. MI + Bloc de ramuri de pachete
5. MI fără Q-Wave
6. Pseudoinfarctele
7. Anomalii QRS diverse

Introducere în recunoașterea ECG a infarctului miocardic

Când aportul de sânge miocardic este redus brusc sau întrerupt într-o regiune a inimii, apare o secvență de evenimente vătămătoare începând cu ischemie subendocardică sau transmurală, urmată de necroză și eventuală fibroză (cicatrizare) dacă aportul de sânge nu este restabilit într-o perioadă de timp adecvată. Ruptura unei plăci aterosclerotice urmată de tromboză coronariană acută este mecanismul obișnuit al IM acut. ECG se modifică reflectând de obicei această secvență. urmează un model bine cunoscut în funcție de locația și dimensiunea IM. IM rezultate din ocluzia coronariană totală au ca rezultat leziuni tisulare mai omogene și sunt y reflectată de un model MI al undei Q pe ECG. IM-urile rezultate din ocluzia subtotală au ca rezultat leziuni mai eterogene, care pot fi evidențiate printr-un model IM non-undă Q pe ECG. Două treimi din IM-urile prezentate în sălile de urgență evoluează către MI non-undă Q, majoritatea având depresie a segmentului ST sau inversare a undelor T.

Majoritatea IM-urilor sunt situate în ventriculul stâng. Cu toate acestea, în cadrul unei ocluzii proximale a arterei coronare drepte, până la 50% poate avea și o componentă a infarctului ventricular drept. Conductele toracice pe partea dreaptă sunt necesare pentru a recunoaște MI RV.

În general, cu cât sunt mai multe derivări ale ECG cu 12 derivări cu modificări ale MI (unde Q și creștere ST), cu atât este mai mare dimensiunea infarctului și prognosticul este mai rău. Conductoare suplimentare pe spate, V7-9 (orizontală până la V6), pot fi utilizate pentru a îmbunătăți recunoașterea MI adevărat posterior.

Artera coronară descendentă anterioară stângă (LAD) și ramurile sale alimentează de obicei pereții anteriori și anterolaterali ai ventriculului stâng și cele două treimi anterioare ale septului. Artera coronară circumflexă stângă (LCX) iar ramurile sale alimentează de obicei peretele posterolateral al ventriculului stâng. Artera coronară dreaptă (RCA) furnizează ventriculul drept, pereții inferiori (diafragmatici) și adevărați ai ventriculului stâng și treimea posterioară a septului. emite artera coronară nodală AV la 85-90% dintre indivizi; în restul de 10-15%, această arteră este o ramură a LCX.

Evoluția obișnuită a ECG a unui MI cu undă Q; nu pot fi văzute toate modelele următoare; timpul de la debutul IM până la modelul final este destul de variabil și este legat de dimensiunea MI, rapiditatea reperfuziei (dacă există) și locația MI.

1. ECG normal înainte de MI
2. Modificări ale undei T hiperacute – amplitudine și lățime crescută a undei T; poate vezi și elevația ST
3. Elevația ST marcată cu modificări ale undei T hiperacute (leziune transmurală)
4. Undele Q patologice, mai mică înălțimea ST, inversiunea undei T terminale (necroză)
   • (Undele Q patologice sunt de obicei definite ca durata ≥ 0,04 s sau ≥ 25% din amplitudinea undei R)
5. Undele Q patologice, inversiunea undelor T (necroză și fibroză)
6. Undele Q patologice, undele T verticale (fibroză)

Familia MI inferioară

(include MI „s ventriculare inferioare, posterioare și drepte)

MI inferioare

• Undele Q patologice și modificările ST-T în evoluție derivate II, III, aVF
• Undele Q sunt de obicei cele mai mari în derivatul III, urmând cele mai mari în derivatul aVF și cele mai mici în derivatul II

Exemplul nr. 1: perete inferior acut Cota segmentului ST MI (STEMI); notați cota segmentului ST în conductele II, III, aVF; Depresia segmentului ST în V1-3 reprezintă o leziune posterioară adevărată.

Exemplul nr. 2: MI vechi cu undă Q inferioară; notează cel mai mare Q în plumb III, următorul cel mai mare în FVV și cel mai mic în plumb II (indicativ de ocluzie a arterei coronare drepte).

MI posterior adevărat

Modificările ECG sunt observate în conductele precordiale anterioare V1-3, dar sunt imaginea în oglindă a unui MI anteroseptal:

• Amplitudine și durată crescută a undei R (adică, o „undă R patologică” este o imagine oglindă a unui Q patologic)
• Raportul R / S în V1 sau V2 > 1 (adică, proeminent forțe anterioare)
• Modificări ale undelor ST-T hiperacute: adică depresie ST și unde T mari inversate în V1-3
• Normalizare tardivă a ST-T cu unde T simetrice verticale în V1-3

MI posterior adevărat este adesea observat cu MI inferior (adică, „MI inferoposterior”)

Exemplul # 1: ECG cu 15 plumbi cu MI posterior acut datorită ocluziei circumflexului stâng al arterei coronare. Rețineți depresia ST în conductele V1-6, creșterea segmentului ST în V8-9 (adevărate conducte posterioare) și o ușoară creștere a segmentului ST în conductele I și aVL.Depresia segmentului ST în plumb V4R (plumbul pieptului drept) indică, de asemenea, ocluzia circumflexă stângă.

Exemplul 2: MI inferoposterior vechi ; observați undele R înalte în V1-3 (imaginea oglindă a undelor Q posterioare) și undele Q profunde în conductele II, III, aVF. Anomaliile de undă ST-T reziduale sunt, de asemenea, evidente.

Exemplul nr. 3: VM posterolateral vechi (cabluri precordiale): notă înaltă Undele R și T „verticale în V1-3 și pierderea lui R în V6

MI ventricular drept (văzut doar cu ocluzie coronariană proximală dreaptă; adică, cu MI „s de familie inferioară)

• Descoperirile ECG necesită conducte suplimentare pe pieptul drept V1r la V6r așa cum se vede în imaginea de mai jos. Observați creșterea segmentului ST în pieptul drept V3r până la V6r indicativ al leziunii ventriculare drepte. Rețineți, de asemenea, constatările clasice ale STEMI acute inferioare în derivele II, III, aVF.

  

• Cota ST, ≥ 1mm, în cabluri toracice drepte, în special V4R (vezi mai jos)

Familia anterioară a MI-urilor cu undă Q

MI anteroseptală

• Q , QS sau complexe qrS în derivatele V1-V3 (V4)
• Modificări ST-T în evoluție

Exemplu: MI anteroseptal complet evoluat (notați undele QS în V1- 2, complex qrS în V3, plus modificări de undă ST-T)

MI anterior (modificări similare, dar de obicei V1 este cruțat; dacă V4-6 implică, numiți-l „anterolateral”)

Exemplu: MI acut anterior sau anterolateral (nota Q „s V2-6 plus modificări ST-T hiperacute)

MI lateral lateral înalt (caracteristici tipice ale MI observate în conductorii I și / sau aVL)

Exemplu: notă Q-wave, ST ușoară altitudine și inversiunea T în plumb aVL

MI cu bloc de ramificare a pachetului

MI + pachet de dreapta Tărâţe ch Block

• De obicei ușor de recunoscut deoarece undele Q și modificările ST-T nu sunt modificate de RBBB
• Exemplul # 1: MI + RBBB inferior (nota Q „s în II, III, aVF și rSR „în plumb V1)

  

• Exemplul # 2: MI anterior cu bloc bifascicular (RBBB + LAFB). Observați undele Q patologice în V1-4, unda R târzie în V1, undele S largi în plumbul I și deviația axei stângi (-80 grade).

  

MI + Blocul ramificării pachetului stâng

Adesea un diagnostic ECG dificil, deoarece în LBBB, ventriculul drept este activat primul, iar undele Q ale infarctului ventricular stâng pot să nu apară la începutul complexului QRS (cu excepția cazului în care este implicat septul).

• Funcțiile ECG sugerate, care nu sunt toate specifice pentru MI includ:
  • Undele Q de orice dimensiune în două sau mai multe dintre derivările I, aVL, V5 sau V6 ( Vezi mai jos: unul dintre cele mai fiabile semne și indică probabil un infarct septal, deoarece septul este activat devreme din partea ventriculară dreaptă în LBBB)

    

  • Inversarea progresiei obișnuite a undei R în conductele precordiale (vezi mai sus)
• Crestarea cursei descendente a undei S în conductele precordiale la dreapta zona de tranziție (adică, înainte ca QRS să se schimbe de la un complex de unde S predominant la un complex de unde R predominant); acesta poate fi un echivalent de undă Q.
• Crestarea cursei ascendente a undei S în direcții precordiale în dreapta zonei de tranziție (un alt echivalent de undă Q).
• complexul rSR „în derivele I, V5 sau V6 (S este un echivalent de undă Q care apare în mijlocul complexului QRS)
• Complex RS în V5-6, mai degrabă decât undele R monofazice obișnuite văzute în LBBB necomplicat; (S este un echivalent de undă Q).
• Modificarea undelor ST-T „primare” (adică, ST-T se schimbă în aceeași direcție ca QRS mai degrabă decât modificările ST-T „secundare” obișnuite observate în LBBB necomplicat); aceste modificări pot reflecta un IM acut, în evoluție.

MI non-Q Wave

• Recunoscută prin modificări ale ST-T în timp, fără formarea undelor Q patologice (la un pacient cu simptome tipice de durere toracică și / sau creștere a enzimelor specifice miocardului)
• Deși este tentant pentru a localiza IM-ul non-Q de către clienții specifici care prezintă modificări ST-T, acest lucru este probabil valabil doar pentru modelul de elevare a segmentului ST
• Modificările ST-T în evoluție pot include oricare dintre următoarele modele:
  • Modificările ST-T în evoluție pot include oricare dintre următoarele Modele datorate:
    • Doar depresiunea convexă a segmentului ST în jos (comună)
    • Numai înălțarea convexă în sus sau dreaptă a segmentului ST (mai puțin frecventă)
    • Numai inversarea undelor T simetrice (comună) )
    • Combinații de modificări de mai sus

Exemplu: modificări de undă ST-T anterolaterale p . de neratat!Acestea includ creșterea segmentului ST în plumb aVR care este mai mare decât orice creștere a segmentului ST în plumb V1 plus depresiunea segmentului ST în 7 sau mai multe alte plumburi. Acestea sunt ilustrate în imaginea de mai jos. Pacienții cu aceste constatări au nevoie de atenție urgentă în laboratorul de cateterizare cardiacă.

Pseudoinfarctele

Acestea sunt Condiții ECG care imită infarctul miocardic fie prin simularea undelor Q sau QS patologice, fie prin imitarea modificărilor tipice ST-T ale MI acut.

• Preexcitație WPW (unda delta negativă poate imita undele Q patologice) li>
• IHSS (hipertrofia septală poate face undele Q septale normale „mai grase” mimând astfel undele Q patologice)
• LVH (poate avea un tipar QS sau o progresie slabă a undei R în derivatele V1-3)
• RVH (undele R înalte în V1 sau V2 pot imita adevăratul MI posterior)
• LBBB complet sau incomplet (unde QS sau progresie slabă a undei R în conductele V1-3)
• Pneumotorax (pierderea undelor R precordiale drepte)
• Emfizemul pulmonar și cor pulmonale (pierderea undelor R V1-3 și / sau a undelor Q inferioare cu deviația axei drepte)
• Stânga bloc fascicular anterior (poate vedea unde q mici în chesurile anterioare duce la t)
• Pericardita acută (creșterea segmentului ST poate imita leziunea transmurală acută)
• Boala sistemului nervos central (poate imita unda MI non-Q provocând modificări difuze ale undei ST-T )

Diverse anomalii ale complexului QRS:

Diagnosticul diferențial al acestor anomalii QRS depinde de alte constatări ECG, precum și de informațiile clinice ale pacienților

Progresie slabă a undelor R – definită ca pierderea sau lipsa undelor R în cablurile V1-3 (R £ 2mm):

• Varianta normală (dacă restul ECG este normal)
• LVH (căutați criteriile de tensiune și modificările ST-T ale „tulpinii” LV)
• LBBB complet sau incomplet (durata QRS crescută)
• Blocul fascicular anterior stâng ( ar trebui să vadă LAD în plan frontal)
• MI anterior sau anteroseptal
• Emfizem și BPOC (căutați raportul R / S în V5-6 < 1)
• Procese infiltrative sau miopate difuze
• Preexcitație WPW (căutați unde delta, PR scurt)

Forțe anterioare proeminente – definite ca rație R / S > 1 în V1 sau V2

• Varianta normală (dacă restul ECG este normal)
• MI posterior adevărat (căutați dovezi de MI inferior)
• RVH (ar trebui să se vadă RAD în plan frontal și / sau P-pulmonale)
• RBBB complet sau incomplet (căutați rSR „în V1)
• Preexcitație WPW (căutați unde delta, PR scurt)

Testați-vă cunoștințele la lecția 9!