Medicare partea A acoperă până la 100 de zile de îngrijire „asistență medicală calificată” pe perioadă de boală. Cu toate acestea, condițiile pentru obținerea acoperirii Medicare a unei ședințe la domiciliu sunt destul de stricte. Iată principalele cerințe:

• Beneficiarul Medicare trebuie să intre în căminul de îngrijire medicală nu mai mult de 30 de zile după șederea în spital (adică internarea ca internat; „statutul de observație” nu contează ) care a durat cel puțin trei zile (fără a lua în considerare ziua externării).
• Îngrijirea acordată în casa de bătrâni trebuie să fie pentru aceeași afecțiune care a cauzat spitalizarea (sau o afecțiune medicală legată de aceasta) ).
• Pacientul trebuie să beneficieze de un nivel de îngrijire „calificat” în unitatea medicală care nu poate fi acordat acasă sau în ambulatoriu. Pentru a fi considerat „calificat” trebuie să fie comandată îngrijirea medicală de către un medic și eliberat de sau sub supravegherea unui profesionist, cum ar fi un kinetoterapeut, asistent medical înregistrat sau asistent practic autorizat. Mai mult, o astfel de îngrijire trebuie să fie livrată zilnic. (Puțini rezidenți ai căminelor de îngrijire medicală primesc acest nivel de îngrijire.)

De îndată ce instituția de îngrijire medicală stabilește că un pacient nu mai primește un nivel de îngrijire calificat, acoperirea Medicare se încheie. Și, începând cu ziua 21 a șederii la căminul de bătrâni, există o coplată semnificativă egală cu o optime din deductibilă inițială a spitalului (176 USD pe zi în 2020). Această coplată va fi de obicei acoperită de o poliță de asigurare Medigap, cu condiția ca pacientul să aibă una.

O nouă perioadă de boală poate începe dacă pacientul nu a primit îngrijiri calificate, fie într-o unitate de asistență medicală specializată (SNF) sau într-un spital, pentru o perioadă de 60 de zile consecutive. Pacientul poate rămâne în SNF și totuși se califică atâta timp cât nu primește un nivel calificat de îngrijire în acele 60 de zile.

De multe ori, casele de îngrijire medicală încetează acoperirea Medicare pentru îngrijirea SNF înainte de a face acest lucru. Două neînțelegeri duc cel mai adesea la refuzarea inadecvată a acoperirii Medicare la pacienții cu SNF. În primul rând, multe case de îngrijire medicală presupun din greșeală că, dacă un pacient a încetat să facă progrese către recuperare, atunci acoperirea Medicare ar trebui să se încheie. De fapt, dacă pacientul are nevoie de îngrijire calificată continuă pur și simplu pentru a-și menține statutul (sau pentru a încetini deteriorarea), atunci îngrijirea ar trebui să fie acordată și este acoperită de Medicare.

În al doilea rând, casele de îngrijire medicală pot crede în mod greșit că îngrijirea care necesită doar supravegherea (mai degrabă decât administrarea directă) de către o asistentă medicală calificată este exclusă din beneficiul SNF al Medicare. De fapt, pacienții primesc adesea o serie de tratamente care nu trebuie să fie efectuate de o asistentă medicală calificată, dar care ar putea, în combinație, necesită supraveghere calificată. În aceste cazuri, dacă potențialul de interacțiuni adverse între mai multe tratamente necesită ca o asistentă medicală calificată să monitorizeze îngrijirea și starea pacientului, atunci Medicare va continua să ofere acoperire.

Când un pacient părăsește un spital și se mută la o casă de bătrâni care oferă acoperire Medicare, casa de bătrâni trebuie să transmită pacientului o notificare scrisă dacă casa de bătrâni crede că pacientul necesită un nivel de îngrijire calificat și merită astfel acoperirea Medicare. Chiar și în cazurile în care SNF îl tratează inițial pe pacient ca un beneficiar Medicare, după două sau mai multe săptămâni, de multe ori, SNF va stabili că pacientul nu mai are nevoie de un nivel calificat de îngrijire și va emite un „Aviz de neacoperire” care să pună capăt acoperirii Medicare.

Indiferent dacă determinarea neacoperirii se face la intrarea în SNF sau după o perioadă de tratament, notificarea întreabă dacă pacientul ar dori ca factura la casa de bătrâni să fie trimisă la Medicare, în ciuda evaluării sau nevoile ei de îngrijire. Pacientul (sau reprezentantul acestuia) ar trebui să solicite întotdeauna transmiterea facturii. Acest lucru necesită ca azilul de bătrâni să trimită dosarele medicale ale pacientului spre revizuire la intermediarul fiscal, o companie de asigurări angajată de Medicare, care analizează stabilirea facilităților.

Revizuirea nu costă pacientului nimic și poate duce la mai multă acoperire Medicare. În timp ce se efectuează revizuirea, pacientul nu este obligat să plătească azilul de bătrâni. Cu toate acestea, dacă apelul este respins, pacientul va datora facilitatea retroactiv pentru perioada examinată. Dacă intermediarul fiscal este de acord cu de îngrijire medicală că pacientul nu mai necesită un nivel de îngrijire calificat, următorul nivel de apel este către un judecător de drept administrativ. Această contestație poate dura un an și implică angajarea unui avocat. Ar trebui urmărită numai dacă, după examinarea pacientului ” Dosarele medicale, avocatul consideră că pacientul primea un nivel calificat de îngrijire care ar fi trebuit să fie acoperit de Medicare. Dacă sunteți respins la acest nivel de apel, există recursuri ulterioare la Consiliul de Apel din Washington și apoi la instanța federală.