Rezumat

Introducere. Cazul după expunerea la evenimente traumatice intense manifestă semne și simptome de amnezie disociativă cu o fugă disociativă și schizofrenie. Simptomele psihotice pe care le-am găsit, în acest caz, erau foarte complicate și imitau tulburările psihotice primare. Prin urmare, acesta ar putea fi un forum bun pentru ca lumea științifică să învețe din acest raport de caz, modul în care tulburările psihotice coexistă cu tulburările disociative, deoarece literaturile din acest domeniu sunt prea rare. Principalele simptome și / sau constatări clinice importante. Acest raport de caz se concentrează asupra cazului de amnezie disociativă cu fugă disociativă și psihoză la o femeie etiopiană de 25 de ani care și-a pierdut soțul și cei trei copii în același timp în timpul conflictului etnic din apropiere. Asociată cu amnezie, a pierdut informații autobiografice întregi și a avut și simptome psihotice, cum ar fi iluzii și halucinații auditive, care sunt legate de evenimentul traumatic cu care s-a confruntat. Principalele diagnostice, intervenții terapeutice și rezultate. S-a pus diagnosticul de amnezie disociativă cu o fugă comorbidă disociativă cu schizofrenie și au fost acordate pacientului atât intervenții farmacologice, cât și psihologice. După intervenție, pacientul a avut o ușoară îmbunătățire a simptomelor psihotice, dar problema memoriei sale nu a fost restabilită. Concluzii. Observația din acest raport de caz scoate în evidență faptul că indivizii cu amnezie disociativă cu fugă disociativă pot avea simptome psihotice și durează mai mult timp pentru a vă recupera de tulburările de memorie.

1. Introducere

Disocierea este o întrerupere, întrerupere și / sau discontinuitate a integrării normale, subiective, a oricărui aspect al experienței și al cunoașterii, inclusiv comportamentul, memoria, identitatea, conștiința, emoția, percepția, reprezentarea corpului, și controlul motor, care este în primul rând legat de experiențe traumatice și / sau copleșitoare (1). Conform DSM-5, tulburările disociative sunt tulburarea de identitate disociativă, amnezia disociativă, tulburarea de depersonalizare / derealizare, alte tulburări disociative specificate și tulburările disociative nespecificate (2). Amnezia disociativă cu fugă disociativă este „călătoria intenționată sau rătăcirea descumpănită care este asociată cu amnezia pentru identitate sau pentru alte informații autobiografice importante, inclusiv conștientizarea timpului, conștientizarea sinelui și capacitatea de a reprezenta mental existența de sine în timp (3, 4) Deteriorarea memoriei în amnezia disociativă este cel mai frecvent de natură retrogradă și este adesea limitată la domeniul episodic-autobiografic (4).

Disocierea este o tulburare rară cu prevalență estimată la 0,2% (1, 4) Debutul acestei tulburări este de obicei brusc și se bazează pe evenimente traumatice sau stresante din viață, cum ar fi traume fizice și / sau evenimente stresante din punct de vedere psihologic, precum dezastre naturale (de exemplu, cutremure și inundații), discordie maritală, agresiune fizică, amenințări personale, și activități legate de război sau militare (5).

Pacienții cu tulburări legate de traume pot prezenta simptome psihotice similare celor cu o tulburare psihotică primară (6, 7). raportul său de caz arată cum se prezintă un simptom psihotic la pacienții cu diagnostic de amnezie disociativă cu fugă disociativă.

2. Prezentarea cazului

2.1. Informații despre pacient

Doamnă S, o femeie etiopiană de 25 de ani, a fost adusă la spitalul nostru de către fratele ei și de mama ei. Nu avea antecedente de boli mintale și spitalizare.

2.2. Istorie de caz

Ea a fost adusă cu o plângere principală pentru incapacitatea ei de a-și recunoaște familia și susținând că sunt dușmanii ei. La prezentarea ei, era foarte iritabilă, tulburată și agresivă fizic față de fratele și mama ei. Avea o îngrijire slabă de sine, părul nefăcut și îmbrăcată într-un mod dezorganizat. După cum a raportat fratele ei, a fost găsită pe stradă în timp ce striga și încerca să-i bată pe alții în oraș cu trei zile înainte de prezentarea ei. Când fratele ei a luat-o, ea l-a pretins drept inamicul ei și a aruncat cu el o piatră pentru care alți oameni l-au ajutat să o controleze. Fratele ei a spus că a găsit-o la paisprezece luni după ce a părăsit satul natal. Cu cincisprezece luni în urmă, ea s-a confruntat cu un eveniment traumatic sever în urma conflictului etnic din satul ei, unde și-a pierdut soțul și cei trei copii în timpul conflictului.

Fratele ei a raportat că în timpul conflictului se afla într-un alt sat din apropiere. și, când s-a întors acasă, și-a văzut soțul și cei trei copii (fiul de cinci ani, fiica de trei ani și fiul de 2 ani) măcelăriți și toate proprietățile ei distruse. De asemenea, a văzut alte persoane surprinzând o fotografie a cadavrului soțului ei și a părților corpului mutilate ale copiilor.În acea perioadă, ea a strigat excesiv, dar nu a găsit niciun ajutor nici măcar pentru a-i îngropa. De asemenea, a sunat-o pe sora ei mai mare care locuia într-un alt oraș și i-a spus că soțul și copiii ei au fost uciși. mătușa ei la tabăra unei comunități strămutate intern din alt oraș și nu a participat la ceremonia funerară a soțului și a copiilor ei. În lagărul de refugiați, s-a întâlnit cu sora ei mai mare pe care a sunat-o la telefon. În primele trei săptămâni din șederea ei în tabăra comunității strămutate intern, ea a plâns continuu, a dormit câteva ore pe zi (mai puțin decât de obicei) și și-a petrecut mai mult timp singură. Dar, după trei săptămâni, a început să pretindă că soțul și copiii ei nu ar fi murit și ca și cum ar fi fost în altă parte. De asemenea, a început să refuze să ia mese de la sora ei, susținând că vrea să o otrăvească. A devenit suspectă de sora ei și de mătușa ei și a refuzat să doarmă toată noaptea și a încercat să scape din tabără. Datorită acestui fapt, a fost reținută cu lanț metalic și i s-au administrat medicamente tradiționale necunoscute. De asemenea, a început să pretindă că este însărcinată și a chemat primul fiu al ei și a spus că ar fi fost în uter. A negat complet moartea soțului și a copiilor ei și a spus că nu a avut niciodată un copil. După ce a stat în tabără aproximativ șase săptămâni, a scăpat de acolo noaptea și nu a mai putut fi găsită în oraș. Începând din ziua în care a scăpat din lagăr, nimeni nu o știa unde se află și familia ei a crezut că a murit. Paisprezece luni mai târziu (cu 3 zile înainte de prezentarea ei la clinica noastră), fratele ei a găsit-o în mod neașteptat într-un alt oraș aflat la aproximativ 1000 km distanță de tabăra comunității strămutate din care a evadat. Când a găsit-o, ea nu l-a putut recunoaște și l-a pretins drept inamicul ei.

La prezentarea ei, ea a cerut deseori să i se facă o cezariană pentru a naște și cu siguranță a crezut că este însărcinată și nu poate. naște prin naștere vaginală spontană, deoarece ea credea că vrăjmașii ei îi închid uterul și copilul devenea subțire în interiorul uterului, deoarece credea că dușmanii îi suge sângele folosind un telefon mobil, astfel încât copilul să nu poată obține suficient sânge de la ea. Ea a spus că rătăcea din oraș în oraș în căutarea unui medic care să o ajute să nască. După cum a raportat, nu a născut pe nimeni, de parcă ar fi fost prima ei sarcină. Ea a susținut că s-a despărțit pașnic de soțul ei și a raportat ca și cum ar fi altundeva, iar numele pe care și-l amintea nu era numele real al soțului ei decedat.

Nu și-a amintit unde s-a născut, a crescut și informații generale legate de trecutul ei. Și, de asemenea, nu și-a amintit cum a călătorit la mai mult de 1000 km distanță de satul ei natal. În schimb, ea a primit un nume nou și nu a răspuns când a fost chemată de numele anterior, locul de naștere și familia. În caz contrar, nu avea antecedente familiale de boli mintale și antecedente medicale.

2.3. Rezultatele examinării fizice (PE)

Nu a fost detectată nicio constatare anormală.

2.4. Rezultatele testelor patologice și alte investigații

Urina HCG și ultrasunetele abdominale nu au arătat sarcină. Investigațiile de laborator, cum ar fi hemograma completă, testul funcției tiroidiene, testul funcției hepatice, testul funcției renale, profilul lipidic și electroliții serici au fost în domeniul de referință normal. CT-ul capului și gâtului a fost făcut, de asemenea, pentru a exclude orice cauză biologică și a fost normal. Scala medie a experiențelor disociative (DES) a fost de 66%.

3. Diagnostic

Diagnosticul de amnezie disociativă cu fugă comorbidă disociativă cu schizofrenie a fost considerat pe baza constatărilor clinice și în conformitate cu criteriile de diagnostic DSM-5 de amnezie disociativă și schizofrenie.

4. Diagnosticul diferențial

Tulburarea de identitate disociativă, tulburarea de stres posttraumatic și tulburarea depresivă majoră cu caracteristică psihotică au fost considerate ca un diagnostic diferențial pentru acest caz.

5. Intervenție terapeutică

5.1. Cronologie și progresul pacientului în unitatea de internare

În prima săptămână de ședere în unitatea de internare, a fost tulburată, a avut dificultăți de a cădea și de a menține somnul, a strigat frecvent susținând că cineva îi captura fotografia în absența stimulilor externi și a cerut adesea clinicienilor să facă o operație cezariană.

Prima măsură pe care am luat-o a fost calmarea pacientului și asigurarea siguranței acestuia. Din acest motiv, i s-a administrat risperidonă 2 mg PO BID, diazepam 10 mg PO noaptea mai târziu. Risperidona a fost titrată lent la 8 mg pe zi, iar diazepamul a fost titrat la 20 mg PO pe zi. Motivul titrării risperidonei a fost controlul tulburărilor psihotice ale pacientului, iar diazepamul a fost adăugat pentru a interveni cu dificultăți de somn.

În plus, terapeuții ocupaționali au consultat și evaluat clientul. A participat la activități zilnice de rutină, cum ar fi prepararea cafelei și participarea la conversații și piese de teatru. Chiar dacă uneori pacienta a devenit calmă, a fost dificil să o lăsăm să-și amintească informațiile autobiografice. Orice încercare de a vorbi despre evenimentul traumatic cu care s-a confruntat a făcut-o foarte iritabilă și a părăsit adesea sala de interviu. Uneori, ea a fost tulburată și a plâns susținând că am refuzat-o să o ajute la naștere prin cezariană. De asemenea, a susținut că se va sinucide dacă nu o facem noi. Medicamentul ei (risperidonă) a fost, de asemenea, schimbat în olanzapină din cauza indisponibilității risperidonei, dar experiențele psihotice ale pacientului, cum ar fi sarcina delirantă, iluziile persecutorii și iluzia somatică, au fost persistente și nu s-a îmbunătățit. Mai târziu, după ce a luat antipsihotice timp de șase săptămâni, am întrerupt-o și am pus-o doar pe fluoxetină și diazepam. Apoi, cu o colaborare cu psihologii clinici, lăsăm pacientul să discute cu ceilalți și să se angajeze în activități sociale. La început, ea a fost reticentă să se angajeze activ în activități sociale. De asemenea, i s-au dat hârtii și culori pentru a desena poze și a scrie ceea ce dorea, dar a refuzat să facă acest lucru, chiar dacă a educat până la clasa a opta. Interviul asistat de droguri a fost, de asemenea, încercat cu fenobarbital 25 mg titrat până la 200 mg pe zi, deoarece amobarbitalul nu era disponibil. În plus, a fost încercat programul zilnic de hipnoză prin diferite tehnici, dar a fost dificil să laseți pacientul în starea sugerabilă. Cu toate acestea, pacientul a devenit oarecum interesat mai ales în timpul tehnicii hipnotice asistată de muzică și interacțiunea ei cu clinicienii și alții s-a îmbunătățit. Experiențele psihotice ale pacientului și tulburările de comportament, precum strigătele, plânsul și gesturile frecvente de sinucidere au persistat. Din acest motiv, a fost reconsiderată prescrierea de antipsihotice (olanzapină 10 mg titrată până la 20 mg PO pe zi) combinată cu intervenții psihologice programate. În plus, din moment ce pacientul a refuzat să ia medicamente pe cale orală, i s-a administrat injecție cu fluphenazină decanoat 25 mg IM pentru ea. În plus, am folosit tehnici de convingere și sugestive și am încercat să oferim un sentiment de siguranță și securitate. Lăsăm pacientul să se angajeze mai mult în activități zilnice, cum ar fi spălarea mamei și a hainelor sale, prepararea cafelei, curățarea camerei și altele. După aceea, a devenit calmă din punct de vedere comportamental și cooperantă pentru a face activități date pentru ea, a început să aibă grijă de nepotul ei în vârstă de 6 ani, pe care anterior i-a revendicat dușmanul. De asemenea, a început să ajute alți pacienți, iar relația ei cu mama și fratele ei s-a îmbunătățit, chiar dacă nu credea că sunt familiile ei. Ea a raportat că nu mai sunt dușmanul ei și că ar putea trăi cu ei fără probleme. Pacientul a fost externat după o ședere de cinci luni în spital și a fost numit pentru o monitorizare atentă. Amintirile autobiografice generale ale pacientului nu sunt încă pe deplin recuperate și o urmărim pentru intervenții ulterioare, păstrând-o în comunitate.

Rezumatul progresului pacienților în unitatea de internare și ambulatoriu este descris mai jos în Tabelele 1 și 2.

6. Discuție

Această lucrare descrie pacientul care a suferit de amnezie retrogradă generalizată pentru întreaga informație autobiografică care ar fi rezultat dintr-un eveniment traumatic sever pe care l-a trăit din cauza conflictului etnic și a pierderii soțului ei și a celor trei copii ai săi în timpul conflict. Deficiența de memorie a pacientului este sistemul de memorie autobiografică (8) și conservarea abilităților sociale, chiar dacă pacientul era reticent în a se angaja în activități sociale. A pierdut informații generale legate de identitatea ei, inclusiv numele propriului și al părinților, data nașterii și locul nașterii și nu a avut informații despre trauma care i s-a întâmplat. Nu și-a amintit cum a călătorit la mai mult de 1000 km distanță de satul natal și chiar a negat dacă a călătorit până aici și a spus că s-a născut aici.

Pacienta a devenit foarte iritabilă în timp ce i se cerea orice informație despre identitatea ei anterioară și în schimb avea un nume nou, cu informații bine confabulate despre noua ei identitate. Acest lucru s-ar putea datora unui traumatism sever și supărător care s-a întâmplat familiilor ei, care este îngrozitor de reținut. Pacienta a avut, de asemenea, experiențe psihotice, cum ar fi amăgirea persecutorie, o amăgire a sarcinii și halucinația auditivă și vizuală, iar pacientul a raportat că vocea pe care a auzit-o a venit din interiorul ei și aceasta ar putea fi conceptualizată mai degrabă ca disociativă decât psihotică și susținută de studii anterioare ( 7, 9). Dar forma ei de gândire era coerentă și conectată logic. De asemenea, avea o dispoziție deprimată și plângea din când în când. Examinările fizice și neurologice au exclus alte probleme somatice asociate amneziei organice (10). Malingering este puțin probabil din cauza lipsei unei recompense inteligibile pe care ar putea să o obțină din simulare pentru o perioadă atât de lungă (11, 12). Tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) este una dintre tulburările psihiatrice care ar putea fi o reacție psihologică la astfel de traume severe (13) Cu toate acestea, acest pacient nu a avut tulburări precum flashback-uri, coșmaruri, amintiri intruzive ale traumei și evitarea persistentă a stimulilor asociați cu evenimentul traumatic; mai degrabă, a uitat complet tot ce ține de faptul că evenimentul traumatic nu numai aspectul important al evenimentului traumatic; din această cauză, am exclus eliminarea stresului posttraumatic ca diagnostic primar. Un alt diagnostic diferențial important a fost tulburarea de identitate disociativă, deoarece are lacune recurente în amintirea evenimentelor cotidiene, informații personale importante și / sau evenimente traumatice care sunt incompatibile cu uitarea obișnuită, care este unul dintre criteriile de diagnostic, dar nu a îndeplinit alte criterii DID. ca și cum ar avea două sau mai multe identități distincte, așa că nu am luat în considerare diagnosticul principal. Și, de asemenea, nu a îndeplinit criteriile de diagnostic DSM ale tulburării depresive majore, chiar dacă a avut unele manifestări clinice, cum ar fi tulburarea somnului, idei suicidare recurente și plânsuri ocazionale asociate cu amăgirea pe care a avut-o.

simptomele la acest pacient au fost incapacitatea de a aminti informații autobiografice importante asociate cu un eveniment traumatic care este prea extins pentru a fi explicat prin uitare obișnuită și a fost amnezie generalizată pentru identitatea și istoria vieții și călătoria bruscă și neplanificată departe de tabără. De asemenea, ea a prezentat simptome psihotice depline mai mult de un an, după cum sa explicat în secțiunea de prezentare a cazului. Datorită acestui fapt, am pus un diagnostic de amnezie disociativă cu fugă disociativă comorbidă cu schizofrenie.Cu toate acestea, în studiile anterioare, a existat o controversă cu privire la faptul dacă experiențele psihotice s-ar putea datora conversiei și apărării împotriva traumei tulburătoare subiacente sau a unui fenomen psihotic independent.

Amnezia retrogradă a acestui pacient a fost probabil declanșată de un eveniment traumatic sever din cauza unui conflict etnic din care au murit peste o mie de persoane, inclusiv soțul ei și cei trei copii ai ei și aproximativ 1,5 milioane de persoane strămutate. Intervențiile psihoterapeutice sunt recomandate pentru tratamentul amneziei disociative și s-au raportat rezultate pozitive (14-16) și s-a înregistrat o îmbunătățire a tulburărilor comportamentale, cum ar fi agresivitatea și comportamentele suicidare pentru acest pacient, în special în fiecare zi după hipnoza programată și implicarea socială în formarea abilităților sociale. Această pacientă a avut tulburări psihotice, iar medicamentele antipsihotice atipice pot fi utile în tratarea cazurilor complexe de traume cu simptome psihotice (10), iar pentru acest caz particular, risperidona și olanzapina au fost încercate și din cauza neaderării ei la medicamentele PO; i s-a administrat 25 mg IM pe lună și, de asemenea, a primit antidepresive și benzodiazepine pentru a atenua simptomele emoționale și disociative. A obținut unele îmbunătățiri, chiar dacă simptomele psihotice nu sunt complet remise. Amăgirea ei de sarcină a persistat în special, iar studiul anterior sugerează că amăgirea sarcinii ar putea dura o perioadă mai lungă de remitere (17).

Pacienta a experimentat un tip diferit de efecte secundare, inclusiv pseudo Parkinson a fost legat de utilizarea acelor medicamente antipsihotice care ar putea fi din cauza utilizării dozei mari și a disponibilității de quetiapină în setul nostru, care este medicamentul antipsihotic sugerat pentru pacienții cu disociere în studiile anterioare cu efect secundar scăzut și eficacitate ridicată (18) . Am înțeles că utilizarea antipsihoticelor este necesară pentru a calma pacientul și a trata simptomele psihotice, dar pentru a evita efectele secundare ale medicamentului prin măsurarea riscului-beneficiu al utilizării unei doze mici de medicamente antipsihotice este de preferat pe lângă diferitele modalități de intervenție psihologică.

Pacienții cu amnezie disociativă își pot recâștiga memoria pierdută devreme și, pentru unii dintre ei, ar putea dura câțiva ani până la recuperare (5, 14, 19). În acest caz, în acest moment, este dificil de prezis dacă își recapătă identitatea și faptele obiective asociate istoriei sale de viață.

7. Concluzii

Această pacientă a suferit de amnezie retrogradă de lungă durată a vieții sale, cu autoidentificare afectată, care este asociată cu tulburări psihotice severe. Este rar să se obțină amnezie disociativă asociată cu simptome psihotice și acesta este un caz excepțional.

Prin urmare, clinicienii ar trebui să fie conștienți și să acorde atenția cuvenită pentru a găsi astfel de tulburări la pacientul care a prezentat amnezie și traumatism sever. experiențe.

În cele din urmă, este important să se investigheze posibilele relații dintre medicamente, simptome disociative și simptome psihotice în cadrul unor studii de urmărire care ar putea explica anumite detalii.

8. Punctul forte și limitările raportului de caz

Contribuția echipelor multidisciplinare în acest raport de caz și admiterea pacientului într-o secție de psihiatrie pentru a urmări fiecare semn și simptome au fost punctul forte al raportului de caz, în timp ce lipsa literaturilor în acest caz problema și lipsa unui ghid standard privind modul de gestionare a pacienților cu disociere și psihoză au fost limitările majore pe care le-am identificat în acest raport de caz.

9. Perspectiva pacientului

Ea a raportat că are îmbunătățiri în ceea ce privește somnul, pofta de mâncare și comportamentul calm și că susține tratamentul și este gata să ia medicamente în cooperare.

Abrevieri

CBC:	Numărul complet de sânge
BID:	Bis in die sau de două ori pe zi
DES:	Experiențe disociative
HCG:	Gonadotropină corionică umană
IM:	Intramuscular
LFT:	Testul funcției hepatice
Noct:	Noapte sau noapte
PTSD:	Tulburare de stres posttraumatic
RFT:	Test de funcție renală
SAS:	Scala Simpson Angus
TSH:	Hormonul stimulator al tiroidei.

Disponibilitatea datelor

Partajarea datelor nu se aplică acestui articol deoarece nu există seturi de date au fost generate sau analizate în timpul studiului actual.

Aprobare etică

Autorizarea etică a fost obținută de la comisia de revizuire etică a institutului universitar de sănătate Jimma.

Consimțământ

Consimțământ scris și semnat obținut de la pacient pentru publicarea informațiilor.

Conflictele de interese

Autorii declară că nu au interese concurente.

Contribuțiile autorilor

„JT, ET, LA , TB, SA și MM au analizat și interpretat datele pacienților. JT și TB au contribuit la scrierea manuscrisului. Toți autorii au citit și au aprobat manuscrisul final. ”

Mulțumiri

Mulțumim pacientului și fratelui și mamei sale care au adus cazul și au dat toate informațiile. Mulțumim Universității Jimma, Departamentul de psihiatrie, pentru permisiunea de a scrie acest raport de caz. Dorim să mulțumim tot personalului de la Departamentul de Psihiatrie pentru managementul expert al pacientului.