Context

Definiție

Virusul imunodeficienței umane (HIV) este un virus ARN care se reproduce în macrofagele CD4 pozitive, dendritice celulele și limfocitele T ajutătoare ale sistemului imunitar uman. Se pot distinge două genotipuri: HIV-1 și HIV-2, ambele putând provoca boli legate de HIV și SIDA. Cu toate acestea, cu infecția cu HIV-2, progresia este mai lentă și mai puțin frecventă. Acest text se limitează la discuția despre infecția cu HIV-1.

După introducerea în organism, HIV se leagă de receptorii CD4 ai celulelor dendritice, după care se leagă de un al doilea receptor de chemokină (în principal CCR5 sau CXCR4). Acest lucru permite absorbția în celula gazdă. Celulele dendritice infectate migrează către ganglionii limfatici regionali după 2-5 zile, unde alte celule T CD4 pozitive sunt infectate și prin contact direct celulă-celulă. Virusul se înmulțește rapid în celulă, pentru care folosește enzime virale, cum ar fi transcriptaza inversă (pentru conversia ARN-ului viral în ADN viral), integraza (pentru inserarea ADN-ului viral în genomul celulei gazdă) și protează (care taie proteina virală formată în bucăți mai mici). Timp de câțiva ani, poate apărea o situație clinic latentă care implică replicarea intensivă a virusului și răspunsul imun împotriva individului infectat cu HIV. Datorită marii variabilități genetice a HIV, replicarea continuă duce la dezvoltarea continuă a mutanților, pe care sistemul imunitar le poate oferi din ce în ce mai puțină rezistență în timp. Virusul induce, printre altele, liza celulară și apoptoza. Rezultatul este o scădere treptată a numărului de celule CD4 + din sânge și deteriorarea organelor limfoide (periferice). În cele din urmă, se dezvoltă un deficit imunitar celular, care poate provoca infecții oportuniste și malignități legate de HIV. Această fază implică de obicei sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA). Un pacient seropozitiv este denumit SIDA dacă a avut una sau mai multe infecții oportuniste și / sau o tumoare legată de HIV (de exemplu, sarcomul Kaposi). Numărul de celule CD4 + a scăzut de obicei la < 200 celule / mm³.

Transmiterea virală între persoane are loc prin sânge (produse), țesut transplantat, material seminal, alte secrete genitale, de la mamă la copil și prin laptele matern. Contactul anogenital neprotejat are cele mai mari șanse de transmitere.

În cadrul evoluției clinice a unei infecții cu HIV, se poate face o distincție între infecția acută (primară) și infecția latentă cu HIV. Se estimează că 50-70% dintre persoanele infectate cu HIV dezvoltă sindrom retroviral acut, de obicei în decurs de 2 până la 4 săptămâni după infectare. Această fază acută se datorează creșterii exponențiale a replicării virusului la scurt timp după infecție și este însoțită de o dezvoltare rapidă a simptomelor. Ceea ce urmează este o fază latentă, în care organismul a dezvoltat un răspuns imun împotriva virusului și persoana infectată cu HIV este adesea lipsită de simptome pentru o perioadă lungă de timp. Fără tratament, perioada dintre infecția cu HIV și diagnosticul SIDA variază de la < 1 an la > 15 ani.

Simptome

Sindromul retroviral acut se manifestă ca un tablou clinic acut cu unul sau mai multe simptome. Natura și severitatea acestor simptome pot varia foarte mult și pot varia de la pacient la pacient, dar în general nu sunt foarte specifice, incluzând febră, oboseală, limfadenopatie, dureri în gât, erupții cutanate maculopapulare, diaree, dureri musculare și articulare, scădere în greutate, cefalee și periferice neuropatie. Plângerile sunt de obicei ușoare și dispar de la sine. Uneori, o limfadenopatie persistă fără prezența altor simptome.

În timpul fazei latente care urmează, pacientul este adesea lipsit de simptome pentru o perioadă lungă de timp, dar această fază nu este întotdeauna complet asimptomatică. Pot apărea plângeri neînțelese, denumite și indicatori HIV, cum ar fi oboseala, scăderea în greutate, diaree, anemie, limfadenopatie, febră, trombocitopenie, polineuropatie și infecții precum herpes zoster, candidoză orală, hepatită B și C și BTS.

SIDA este asociat cu o serie de sindroame. Datorită deficitului imun celular, se pot dezvolta infecții oportuniste, boli neurologice și tumori maligne. Exemple de infecții oportuniste sunt tuberculoza, infecțiile cu Candida, infecțiile diseminate cu virusul herpes simplex și toxoplasmoza cerebrală. Tulburările neurologice cunoscute în SIDA sunt neuropatia periferică și encefalopatia HIV (complexul de demență al SIDA). Malignitățile legate de SIDA includ carcinomul cervical, limfom non-Hodgkin și sarcomul Kaposi.Pacientul moare, în general, fără tratament, din cauza acestor infecții oportuniste sau tumori maligne.

Obiectivul tratamentului

Tratamentul HIV cu terapie antiretrovirală combinată (TARC) are ca scop virologie maximă și pe termen lung suprimarea cu recuperarea și menținerea funcțiilor imune și prevenirea transmiterii virusului. Pe termen lung, acest lucru are ca scop prevenirea progresiei către SIDA și morbiditate și mortalitate legate de SIDA.

Principii

Începerea timpurie a terapiei antiretrovirale în perioada intensivă a infecției este cel mai eficient mod de a reduce încărcătura virală la nedetectabilă. Prin urmare, pacientul nu mai este contagios. De aceea, sfatul este de a începe terapia antiretrovirală cât mai curând posibil după diagnostic, indiferent de numărul de celule CD4 +. Acest lucru poate îmbunătăți foarte mult prognosticul. Mai mult, tratamentul are, de asemenea, un efect preventiv în prevenirea cazurilor noi.

Tratamentul HIV constă din TARC, cunoscut anterior sub numele de „HAART” (terapie antiretrovirală foarte activă). Combinând antivirale din diferite grupuri cu diferite mecanisme de acțiune și profiluri de rezistență care nu se suprapun, virusul HIV este combătut în mai multe faze ale ciclului de viață viral. Acest lucru obține un răspuns virologic ridicat, rezultând într-o scădere a încărcăturii virale și o creștere a numărului de celule T CD4. Inhibitorii de transcriptază a rezervei nucleozidice (INRT) stau la baza majorității regimurilor combinate. De obicei, două INRT sunt combinate cu un singur medicament dintr-o clasă diferită. Prima alegere este un regim de inhibitori ai integrazei (INSTI). Acestea sunt extrem de eficiente din punct de vedere virologic și sunt adesea mai bine tolerate decât regimurile cu un IP stimulat sau un NNRTI.

Selectați un regim specific pe baza considerațiilor individuale. De preferință, porniți CART pe baza profilului de rezistență. Luați în considerare următoarele caracteristici ale pacientului: încărcătura virală și numărul de celule CD4 + pre-tratament, starea HLA-B * 5701, prezența sau dorința de sarcină, comorbiditatea / co-medicația, aderența așteptată și preferințele individuale. În plus, considerațiile specifice regimului pot determina, de asemenea, alegerea: efectele secundare (cunoscute) și interacțiunile, ușurința utilizării (sarcina pilulei, disponibilitatea preparatelor combinate, restricțiile alimentare etc.) și costurile. Pacienții trebuie tratați cu CART pe viață. Aderența optimă este de o mare importanță pentru succesul tratamentului și pentru prevenirea rezistenței.

În cazul unui efect insuficient al TART în ciuda unei bune aderențe, terapia este ajustată pe baza cercetării rezistenței. În caz de insuficiență virologică, compuneți un nou CART cât mai curând posibil, format din preferabil trei agenți activi. Din cauza riscului de rezistență, nu se recomandă adăugarea unui nou agent activ la un regim care nu reușește. Reținerea este de dorit atunci când este disponibil un singur agent activ nou și nu există o progresie clinică a bolii și la CD4 + > 200 celule / mm³. Pentru mai multe informații despre tratamentul pacienților pretratați, consultați ghidul SUA (sub gestionarea pacientului cu experiență în tratament).

Infecția cu HIV-2: sunt disponibile mai puține date de cercetare privind tratamentul unei infecții cu HIV-2 decât la tratamentul infecției cu HIV-1. Este clar, totuși, că niciun inhibitor non-nucleozidic al transcriptazei inverse (NNRTI) nu poate fi utilizat într-o infecție cu HIV-2, din cauza rezistenței HIV-2 la acești agenți. Pentru mai multe informații despre tratamentul unei infecții cu HIV-2, consultați ghidul american (la populații speciale).

Copii și adolescenți: în acest grup, aderența este o temă deosebit de importantă; Nerespectarea terapiei crește riscul de rezistență și eșec virologic. În consultare cu părinții / îngrijitorii, luați în considerare conformitatea așteptată atunci când alegeți TART și evaluați frecvent.

În timpul sarcinii: în tratamentul femeilor însărcinate cu HIV, un obiectiv suplimentar este menținerea pe termen lung a unei sarcini virale nedetectabile. , pentru a preveni transmiterea mamă-copil (transmisie verticală). La femeile cu HIV care rămân însărcinate, sfatul este să continuați cu TARC, cu o revizuire a TARC dacă este necesar: posibilă înlocuire a medicamentelor care nu trebuie utilizate în timpul sarcinii din cauza toxicității sau eficacității reduse. În cazul infecției cu HIV care se dezvoltă în timpul sarcinii, NVHB recomandă începerea TARC în jurul a 16-20 săptămâni, cu excepția cazului în care există o sarcină virală ridicată sau simptome de infecție cu HIV la mamă. NVHB se abate de la acest punct de la liniile directoare americane, care recomandă să începeți imediat cu cart.Motivele NVHB pentru aceasta sunt că bebelușul este expus la TARC pentru mai puțin timp și efectele adverse potențiale și că femeile sunt în mod regulat greață și vărsează la începutul sarcinii. medicamentul împotriva VHB pe tot parcursul tratamentului, inclusiv în timpul modificărilor necesare ale TAR. Întreruperea medicației VHB crește riscul de afectare hepatocelulară datorită reactivării VHB. De asemenea, monitorizați pacienții co-infectați cu VHB pentru imunitatea împotriva virusului hepatitei A (HAV); În absența imunității la HAV, există o indicație pentru vaccinare la călătorii în zona endemică și MSM. întărind toxicitățile. Cu un număr scăzut de CD4 + (< 200 celule / mm³) există o șansă mai mare de progresie către ciroză hepatică și insuficiență hepatică; de aceea, în acest caz, începeți mai întâi cu CART și după stabilizare, începeți cu tratamentul cu VHC. În timpul tratamentului HIV și VHC, monitorizați îndeaproape pacientul (inclusiv eficacitatea terapiei și stadializarea cirozei hepatice) pentru a estima în timp util durata tratamentului, nevoia de ribavirină și riscul de carcinom hepatocelular și complicațiile bolilor hepatice. Reactivarea VHB este posibilă cu o infecție anterioară cu VHB; prin urmare, dacă aveți o infecție activă cu VHB, începeți mai întâi tratamentul împotriva HIV și VHB și apoi împotriva VHC.

Co-infecția cu Mycobacterium tuberculosis: Tratamentul TB latent reduce șansele de progresie către TB activă; cele mai importante regimuri de tratament anti-TBC sunt de obicei ușor de combinat cu cart. Dacă se dezvoltă TBC activă la un pacient cu HIV, ajustați TART după cum este necesar pentru un tratament anti-TB optim. Dacă HIV se dezvoltă la un pacient cu TBC activă, inițierea simultană a medicamentelor tuberculostatice și a TAR poate fi asociată cu probleme precum reconstituirea imunitară, care se manifestă în sindromul de reconstituire imună-inflamator (IRIS). Timpul optim pentru începerea TARC după inițierea medicamentelor anti-tuberculoză pare să fie determinat de gradul de imunosupresie și de localizarea tuberculozei.