Jessica De Bord, DDS, MSD, MA (Bioetică)

Oportunitățile de a „consimți” un pacient abundă în secții. Scopul acestei secțiuni este de a vă oferi instrumentele necesare pentru „minimul de bază”, precum și de a oferi o imagine mai cuprinzătoare a procesului de consimțământ informat. Veți descoperi că circumstanțele particulare (de exemplu, nevoile pacientului sau procedura) vor determina dacă este necesar un proces de consimțământ informat de bază sau cuprinzător. (A se vedea, de asemenea, Consimțământul informat în RUP.)

Ce este consimțământul informat?

Consimțământul informat este procesul prin care furnizorul de asistență medicală tratantă dezvăluie informațiile adecvate unui pacient competent, astfel încât pacientul să poată face o alegere voluntară de a accepta sau de a refuza tratamentul (Appelbaum, 2007) 1 Acesta provine din dreptul legal și etic pe care pacientul îl are de a direcționa ceea ce se întâmplă cu corpul ei și din datoria etică a medicului de a implica pacientul în îngrijirea ei de sănătate.

Care sunt elementele consimțământului deplin informat ?

Cel mai important obiectiv al consimțământului informat este ca pacientul să aibă posibilitatea de a participa în cunoștință de cauză la deciziile sale de îngrijire a sănătății. Este general acceptat faptul că consimțământul informat include o discuție cu următoarele elemente:

• Natura decizia / procedura
• Alternative rezonabile la intervenția propusă
• Riscurile, beneficiile și incertitudinile relevante legate de fiecare alternativă
• Evaluarea înțelegerii pacientului
• Acceptarea intervenției de către pacient

Pentru ca consimțământul pacientului să fie valid, trebuie considerată competentă pentru a lua decizia la îndemână și consimțământul său trebuie să fie fii voluntar. Este ușor să apară situații coercitive în medicină. Pacienții se simt adesea neputincioși și vulnerabili. Pentru a încuraja voluntaritatea, medicul îi poate da clar pacientului că participă la un proces decizional, nu doar semnând un formular. Cu această înțelegere, procesul de consimțământ informat ar trebui să fie văzut ca o invitație pentru pacient să participe la deciziile de îngrijire a sănătății. De asemenea, medicul este, în general, obligat să ofere o recomandare și să împărtășească pacientului procesul său de raționament. Înțelegerea din partea pacientului este la fel de importantă ca informațiile furnizate. În consecință, discuția ar trebui să se desfășoare în termeni laici și înțelegerea pacientului ar trebui evaluată pe parcurs.

Consimțământul de bază sau simplu implică informarea pacientului despre ceea ce ați dori să faceți; furnizarea de informații de bază despre procedură; și asigurarea faptului că pacientul consimte sau acceptă intervenția. Consimțământul se referă la acceptarea voluntară de către pacient a unui tratament, intervenție sau îngrijire clinică. Consimțământul de bază este adecvat, de exemplu, atunci când se extrage sânge la un pacient care a dat sânge anterior. Uneori este implicat consimțământul pentru procedură (de exemplu, pacientul a intrat pentru prelevarea de sânge), dar rămâne necesară o explicație a elementelor procedurii. Deciziile care merită acest tip de proces de consimțământ informat necesită un nivel scăzut de implicare a pacientului, deoarece există un nivel ridicat de consens comunitar că tratamentul oferit este singura sau cea mai bună opțiune și / sau există un risc scăzut implicat în tratament Dacă un pacient nu își dă consimțământul în conformitate cu paradigma consimțământului de bază, atunci este necesară o discuție mai completă cu privire la consimțământul informat.

Câte informații sunt considerate „adecvate”?

De unde știi când ați furnizat suficiente informații despre o intervenție propusă? Majoritatea literaturii și dreptului din acest domeniu sugerează una dintre cele trei abordări:

• Standard rezonabil pentru medic: ce ar spune un medic tipic despre această intervenție? Acest standard permite medicului să determine ce informații sunt adecvate pentru a dezvălui. Cu toate acestea, acest standard este adesea inadecvat, deoarece majoritatea cercetărilor arată că medicul tipic spune pacientului foarte puțin. Acest standard este, de asemenea, considerat, în general, incompatibil cu obiectivele consimțământului informat, deoarece accentul este pus mai degrabă pe medic decât pe ceea ce pacientul trebuie să știe.
• Standard rezonabil pentru pacient: ce ar trebui să știe pacientul mediu pentru a fi un participant informat la decizie? Acest standard se concentrează pe luarea în considerare a ceea ce un pacient tipic ar trebui să știe pentru a înțelege decizia la îndemână.
• Standard subiectiv: ce ar trebui să știe și să înțeleagă acest pacient pentru a lua o decizie în cunoștință de cauză? Acest standard este cel mai dificil de încorporat în practică, deoarece necesită adaptarea informațiilor pentru fiecare pacient.

Majoritatea statelor au legislație sau cazuri juridice care determină standardul cerut pentru consimțământul informat. În statul Washington, folosim „standardul rezonabil al pacientului.„Cea mai bună abordare a întrebării cu cât sunt suficiente informații este una care îndeplinește atât obligația dumneavoastră profesională de a oferi cea mai bună îngrijire, cât și respectarea pacientului ca persoană, cu dreptul la o voce în deciziile de îngrijire a sănătății. (A se vedea, de asemenea, Adevăr- Telling and Law and Medicine.)

Ce fel de intervenții necesită consimțământul informat?

Toate intervențiile de îngrijire a sănătății necesită un fel de consimțământ de către pacient, în urma unei discuții a procedurii cu un furnizorul de servicii medicale. Pacienții completează un formular general de consimțământ atunci când sunt admiși sau primesc tratament de la o instituție medicală. Majoritatea instituțiilor medicale, inclusiv UWMC, Harborview și VAMC au, de asemenea, politici care stipulează care intervenții în domeniul sănătății necesită un formular de consimțământ semnat. De exemplu, intervenția chirurgicală, anestezia și alte proceduri invazive sunt de obicei din această categorie. Aceste formulare semnate reprezintă punctul culminant al unui dialog necesar pentru a încuraja participarea informată a pacientului la decizia clinică.

Pentru o gamă largă de decizii, nu este necesar și nici nu este necesar consimțământul scris scris, dar este întotdeauna necesară o discuție semnificativă. De exemplu, un bărbat care se gândește să aibă un ecran antigen specific prostatei pentru cancerul de prostată ar trebui să cunoască argumentele relevante pentru și împotriva acestui test de screening, discutat în termeni simpli. (A se vedea și Etica cercetării.)

Este vreodată acceptabil să nu aveți un consimțământ informat complet?

Excepțiile de la consimțământul informat complet sunt:

• În cazul în care pacientul nu are capacitatea de a lua decizii, cum ar fi o persoană cu demență, caz în care trebuie găsit un împuternicit sau un factor de decizie surogat. (A se vedea procesul de luare a deciziilor surogate / Fără legale.)
• Lipsa capacității de luare a deciziilor cu timp inadecvat pentru a găsi un proxy adecvat fără a afecta pacientul, cum ar fi o urgență care pune viața în pericol pacientul nu este conștient
• Când pacientul a renunțat la consimțământ.
• Când un pacient competent desemnează o persoană dragă de încredere pentru a lua decizii de tratament pentru el sau ea. În unele culturi, membrii familiei iau decizii de tratament în numele celor dragi. Cu condiția ca pacientul să fie de acord cu acest aranjament și să fie asigurat că orice întrebări cu privire la îngrijirea sa medicală va fi răspuns, medicul poate solicita consimțământul unui membru al familiei în locul pacientului.

este potrivit să punem la îndoială capacitatea unui pacient de a participa la luarea deciziilor?

În majoritatea cazurilor, este clar dacă pacienții au sau nu capacitatea de a lua propriile decizii. Ocazional, nu este atât de clar. Pacienții se confruntă cu o cantitate neobișnuită de stres în timpul bolii și pot experimenta anxietate, frică și depresie. Stresul asociat bolii nu ar trebui să îl împiedice în mod necesar pe cineva să participe la îngrijirea proprie. Cu toate acestea, trebuie luate măsuri de precauție pentru a se asigura că pacientul are capacitatea de a lua decizii bune. Există mai multe standarde diferite de capacitate decizională. În general, ar trebui să evaluați capacitatea pacientului de a:

• Înțelege situația sa,
• Înțelegeți riscurile asociate deciziei la îndemână și
• Comunică o decizie bazată pe această înțelegere.

Când acest lucru este neclar, o consultație psihiatrică poate fi de ajutor. Desigur, doar pentru că un pacient refuză un tratament nu înseamnă în sine pacientul este incompetent. Pacienții competenți au dreptul de a refuza tratamentul, chiar și acele tratamente care pot salva viața. Refuzul tratamentului poate fi totuși un indiciu că este necesar să faceți o pauză pentru a discuta în continuare convingerile și înțelegerea pacientului cu privire la decizie. , precum și a dumneavoastră.

Dar pacientul a cărui capacitate de luare a deciziilor variază de la o zi la alta?

Capacitatea decizională a unui pacient este variabilă pe măsură ce medicamentele sau procesele de bază ale bolii sunt flux și reflux. Ar trebui să faceți tot ce puteți pentru a prinde o pacientă într-o stare lucidă – chiar ușurând medicamentele dacă este necesar și sigur – pentru a o include în procesul decizional. Pacienții deliranți au abilități de creștere și descreștere pentru a înțelege informațiile. Cu toate acestea, dacă se face și se documentează o evaluare atentă la fiecare contact și, în perioadele lucide, pacientul ia în mod constant și persistent aceeași decizie în timp, aceasta poate constitui o capacitate decizională adecvată pentru întrebarea de față.

ar trebui să apară în cazul în care pacientul nu poate da consimțământul informat?

Dacă se stabilește că pacientul este incapacitat / incompetent pentru a lua decizii de îngrijire a sănătății, un factor de decizie surogat trebuie să vorbească în locul ei. Există o ierarhie specifică a factorilor de decizie corespunzătoare definită de legea statului (vezi și pagina subiectului DNR). Dacă nu este disponibil un factor de decizie înlocuitor adecvat, medicii sunt așteptați să acționeze în interesul pacientului până când este găsit sau numit un surogat.În circumstanțe rare, când nu poate fi identificat nici un surogat, este posibil ca un tutore ad litem să fie numit de către instanță. Discutați cu asistența socială și gestionarea riscurilor dacă aveți probleme cu găsirea unui surogat legal pentru pacient.

Cum se aplică consimțământul informat pentru copii?

Copiii nu au capacitatea de a lua decizii să ofere consimțământul informat. Deoarece consimțământul, prin definiție, este dat pentru o intervenție pentru sine, părinții nu pot oferi consimțământul informat în numele copiilor lor. În schimb, pot oferi permisiunea în cunoștință de cauză pentru tratament. Pentru copiii mai mari și adolescenții, trebuie să se solicite întotdeauna acordul în afară de autorizarea surogatilor legali. Adolescenții și minorii maturi sunt autorizați legal și etic să ofere consimțământul informat dacă sunt emancipați, iar în multe state, inclusiv în Washington, pot acorda consimțământul pentru chestiuni legate de sănătatea sexuală și reproductivă, sănătatea mintală și abuzul de substanțe. Consultați legislația statului dvs. privind minorii maturi și legile privind consimțământul.

Responsabilitatea principală a medicului este bunăstarea copilului. Prin urmare, dacă decizia părintească pune copilul în pericol de rău, atunci pot fi indicate acțiuni suplimentare. Atunci când există diferențe de opinie între părinți și medici care nu pot fi rezolvate pot fi urmărite consultări de etică și căi legale pot fi urmărite atunci când toate celelalte mijloace au eșuat. Copiii ar trebui incluși în procesul de luare a deciziilor la un nivel adecvat din punct de vedere al dezvoltării și ar trebui să se solicite acordul atunci când este posibil. (A se vedea luarea deciziilor părintești.)

Există un astfel de lucru ca și consimțământul presupus / implicit?

Consimțământul pacientului ar trebui să fie „presupus”, mai degrabă decât obținut, în caz de urgență situații în care pacientul este inconștient sau incompetent și nu este disponibil un factor de decizie surogat, iar intervențiile de urgență vor preveni moartea sau dizabilitățile. În general, prezența pacientului în secția spitalului, UCI sau clinică nu reprezintă consimțământul implicit pentru toate tratamentele și proceduri. Dorințele și valorile pacientului pot fi destul de diferite de valorile medicului. În timp ce principiul respectului pentru persoană vă obligă să faceți tot posibilul pentru a include pacientul în deciziile de îngrijire a sănătății care îi afectează viața și corpul, principiul benefica vă poate cere să acționați în numele pacientului atunci când viața ei este în joc.