Download PDF

În dimineața zilei de 25 iulie 2000, pasagerii s-au îmbarcat pe zborul Air France 4590 de la Paris la New York și s-au acomodat cu ceea ce trebuia să fie un zbor lung pe un avion supersonic. Din păcate, zborul lor a durat mai puțin de două minute. Imediat după decolare, avionul supersonic s-a prăbușit într-un hotel din Gonesse, Franța, ucigând pe toate cele 109 persoane aflate la bord și încă 4 persoane pe pământ.

Cu cinci minute înainte ca zborul 4590 să se îndrepte spre pistă, un zbor Continental s-a îndreptat spre Newark, folosind aceeași pistă, a pierdut o bandă din aliaj de titan. Protocolul normal pentru un zbor Concorde include o inspecție completă a pistei înainte de decolare; acest lucru nu a fost finalizat (poate pentru că zborul a fost deja întârziat cu o oră). În timpul decolării zborului 4590, o bucată din aceste resturi din zborul Continental a tăiat și a rupt una dintre anvelopele stângi ale Concorde. Pe măsură ce aeronava a accelerat pe pista 26R, această anvelopă s-a dezintegrat și o bucată din ea a lovit partea inferioară a aripii, unde se afla rezervorul de combustibil 5.

O undă de presiune din interiorul rezervorului a provocat ruperea acestuia înainte de lovirea anvelopei. Combustibilul s-a turnat din rezervor și s-a aprins. Concorde atinsese deja o viteză în care nu se putea opri în siguranță până la capătul pistei, așa că se ridică de pe pistă cu flăcări atârnate de aripa stângă. Există câteva fotografii incredibile care au surprins acest moment uimitor, un moment care a costat viața a 113 oameni, 125 de milioane de dolari și reputația stelară până acum a unui avion de linie cu adevărat impresionant.

Setarea scenei – Povestea din spate a Analiza cauzei rădăcinii incidentului Concorde

Istoria călătoriilor aeriene comerciale supersonice își are rădăcinile în anii 1950 și 1960, aceeași perioadă care a fost martorul rivalității zborurilor spațiale americane și sovietice din războiul rece care a lansat un om în spațiu. În timp ce superputerile din Războiul Rece au încercat să cucerească stelele, Marea Britanie și Franța au pus ochii pe cer cu ambiția de a călători cu avionul mai repede decât viteza sunetului – mai rapid decât au zburat vreodată zborurile comerciale – o realitate.

La sfârșitul anilor ’50, SUA, Franța, Marea Britanie și Uniunea Sovietică s-au jucat cu ideea zborurilor supersonice. Companiile britanice și franceze, în mare parte finanțate de guvernele lor, au dezvoltat modele care erau gata să meargă la construcții la începutul anilor ’60, dar costul unui astfel de proiect ambițios s-a dovedit prea prohibitiv pentru ca oricare dintre acestea să fie realizat singur. Prin urmare, în 1961, British Aerospace și Aerospatiale din Franța s-au reunit pentru a produce și dezvolta proiectul, a cărui dezvoltare a fost negociată nu ca un acord comercial între companiile respective, ci ca un tratat internațional între națiuni; tratatul a fost semnat în 1962. Concorde își ia numele din acest acord (cuvântul concorde în franceză (concord în engleză) înseamnă „acord, armonie sau uniune”).

Două prototipuri au început să fie construite în 1965 și au fost prezentate publicului în 1969, același an ca primul lor zbor de test, la Paris Airshow. În ianuarie 1976, Concorde a sărbătorit primul său zbor comercial.

Pe cât de impresionantă a fost această realizare pe cont propriu. , pentru francezi și britanici, a reprezentat întotdeauna ceva mai mare. Concorde a fost un simbol al mândriei naționale pentru țările postimperiale, un mod de a rămâne la egalitate cu cele două superputeri care au apărut din cel de-al doilea război mondial pentru cele două. națiuni care au ieșit din acel conflict în căutarea disperată a unor noi surse de identitate într-o lume care și-a lăsat cele mai mari glorii. Ambele națiuni, dar mai ales Franța, aveau nevoie de o sursă de mândrie națională. „Cea mai bună oră” de curaj a Marii Britanii în timpul războiul a dispărut în istorie și a sa imperiul se prăbușea. Franța, la rândul ei, fusese umilită și ocupată în timpul războiului.

Când zborul F-4590 s-a prăbușit lângă Paris, atunci a fost o lovitură uriașă atât pentru marcă, cât și pentru națiunile care au hrănit

În discutarea incidentelor de această magnitudine care implică nu numai pierderea de vieți omenești, ci și o tehnologie extrem de sofisticată și complexă, este adesea dificil să descompunem un incident în măsura în care oricine – nu doar ingineri sau oameni care lucrează în industrie – le poate înțelege. Analiza cauzei rădăcinii este un instrument puternic pentru a face acest lucru. Așa cum am demonstrat în acoperirea incidentelor similare din zborurile spațiale, abordarea Cause Mapping pentru analiza cauzelor profunde analizează incidentele în termeni de lanț detaliat de cauză și efect, promovând o mai bună înțelegere generală a evenimentului în cauză, precum și multiple oportunități de a adoptă soluții care împiedică astfel de catastrofe să se repete.

Analiza cauzelor rădăcine Instantaneul incidentului Concorde

Pentru a ne face o idee mai bună despre ce a cauzat prăbușirea Concorde, am construit propria noastră hartă a cauzelor – instrumentul de analiză a cauzelor principale ThinkReliability – la comandă cauzele și le leagă de obiectivele organizaționale. Cauză Hărțile descompun incidentele în elementele lor individuale care contribuie și sunt astfel instrumente fantastice pentru înțelegerea completă și profundă a unor astfel de dezastre (vezi hărțile spațiale).

Instantaneul nostru al incidentului Concorde începe cu o imagine detaliată a incidentului –Ce s-a întâmplat – înainte de a ne întreba de ce. Mai jos veți găsi rezumatul problemei noastre pentru dezastrul Concorde, inclusiv problema, ora și locația și obiectivele industriei care au fost afectate de eveniment.

Spune-mi despre obiectivele tale, nu despre problemele tale – Definirea cauzelor în timpul analizei cauzelor principale

Abordarea unui incident din perspectiva obiectivelor rezolvă mai multe probleme pe care altfel le poți întâlni în dezbrăcarea unui incident. În primul rând, previne o analiză a cauzei rădăcină, care nu reușește să rămână la rădăcinile incidentului. Concentrarea pe probleme duce mai degrabă la vina și argumente decât la rezolvarea proactivă a problemelor.

Concentrarea pe probleme îndepărtează, de asemenea, echipa care efectuează analiza cauzei principale din scopul cheie al discuției, în primul rând: un viitor mai bun pentru organizație și pentru toți cei implicați.

Deci, în loc să ne întrebăm ce nu a funcționat bine (acest lucru poate provoca o serie de răspunsuri, unele mai productive decât altele), începem cu obiectivele noastre în legătură cu acestea starea ideală a companiei aeriene. Bineînțeles, decesele sunt rele. Pierderea resurselor este, de asemenea, rea, dar majoritatea oamenilor ar fi de acord că o organizație care pierde bani, dar nu trăiește, este mai aproape de starea sa ideală decât una care economisește bani, dar pierde vieți.

Numărul de decese – 113 – este împărțit în două cauze separate ale unui incident de obiectiv de siguranță, deoarece este util să ne amintim că unii au fost uciși pentru că erau în avion, iar alții au fost uciși pentru că se aflau la hotel.

5 De ce să începem o hartă pentru cauză

Uneori, ne întrebăm „De ce?” iarăși și iarăși poate produce rezultate excelente atunci când vine vorba de identificarea și rezolvarea problemelor. Tehnica 5 de ce este o modalitate de a iniția orice analiză a cauzei rădăcină, deoarece creează imediat blocuri pentru harta cauzei dvs.

avem decese? Pentru că Concorde s-a prăbușit.

Desigur, revizuirea politicii „fără avioane prăbușite” nu ne va rezolva problema. Așa că ne întrebăm „De ce?” încă de patru ori și terminați cu așa ceva:

Tehnica 5 de ce este curată și eficientă, deoarece vă permite să începeți imediat să construiți harta cauzelor.

Prin utilizarea acestei tehnici în analiza cauzei rădăcină, constatăm că accidentul Concorde a fost cauzată de pierderea celor două motoare din partea stângă a aeronavei. O bucată de resturi de pe pistă a provocat dezintegrarea uneia dintre anvelopele din partea stângă. Când anvelopele au explodat o piesă a lovit partea inferioară a aeronavei, care a rupt din pilele de combustibil ușor înaintea admisiei la motoarele 1 și 2. Combustibilul, care s-a aprins, a sufocat cele două motoare din partea stângă, iar Concorde s-a prăbușit într-un hotel din Gonesse, Franța, la doar 5 km de pistă.

Harta cauzelor continuă

Această abordare a analizei cauzelor rădăcină este o modalitate excelentă de a aborda orice problemă datorită structurii de bază pe care o oferă. utilizând analiza, putem adăuga relații de cauză și efect la stânga sau la dreapta, între sau vertical din fiecare dintre cauzele de pe harta cauzei:

Aftermath

Zborul Air France 4590 a fost singurul accident fatal al Concord din istoria sa de 31 de ani (nicio altă aeronavă comercială nu a egalat acel record). La acea vreme, cu un record de zero accidente pe km parcurs înainte de accident, Concorde s-a calificat drept cel mai sigur avion din lume. Cu toate acestea, prăbușirea zborului Air France 4590 a marcat începutul sfârșitului pentru miticul avion de linie.

Atât Continental Airlines, cât și John Taylor, unul dintre mecanicii săi, au fost găsiți responsabili penal pentru rolul lor în dezastrul din Decembrie 2010, însă condamnările lor au fost anulate într-o instanță franceză în 2012, pe motiv că greșelile pe care le-au făcut nu au constituit responsabilitate penală.

Primul zbor de pasageri în urma accidentului a dus la cerul din 11 septembrie 2001 și a atins chiar înainte de atacurile centrului comercial mondial pentru care data este mai bine amintită.

Air France și British Airways au anunțat retragerea flotei Concorde în aprilie 2003, citând un număr mai mic de pasageri după accidentul Air France, agravat de scăderea generală a călătoriilor cu avionul care a urmat după 11 septembrie și a crescut costurile de întreținere.

Organizații de înaltă fiabilitate – Notă rapidă privind analiza cauzei rădăcină asupra companiilor aeriene

Companiile aeriene sunt considerate, în general, ca fiind organizații de înaltă fiabilitate, deoarece există doar 87.000 de zboruri pe zi numai în Statele Unite (conform Asociația Națională a Controlorilor de Trafic Aerian), totuși nu am văzut un accident major fatal în SUA din noiembrie 2001, când un zbor A300 al American Airlines s-a prăbușit într-un cartier rezidențial din Queens, New York, nu departe de aeroportul de plecare . Au ucis 5 la sol, toți cei 9 membri ai echipajului și 251 de pasageri și au deteriorat mai multe case. În acel incident, avionul s-a despărțit în timpul zborului – după ce și-a vărsat stabilizatorul vertical, cârma stângă și motoarele, avionul a scăpat de sub control și a aterizat pe o casă.

Deși astfel de incidente sunt din cauza lor natura dramatică și astfel raportată pe scară largă atunci când apar, aviația este, în general, o mare fiabilitate – o industrie sigură. Dintre cele 34.434 de decese cauzate de transport în 2011, doar 494 au fost legate de aviație.

O parte din cheia unei fiabilități ridicate este urmarea procedurii – de fiecare dată. Uneori, când o organizație merge suficient de mult fără un incident, membrii organizației pot începe să pună la îndoială procedura:

„Știm aceste lucruri. Chiar trebuie să parcurgem lista noastră de verificare de fiecare dată?”

Răspunsul din perspectiva analizei cauzelor principale?

Da. De fiecare dată.

Binecuvântați lista de verificare

Fără o listă de verificare, începe o organizație ca în multe din ceea ce facem, contează lucrurile mărunte.

Organizațiile de înaltă fiabilitate rareori sunt supuse unei analize a cauzei radiculare, deoarece rareori au nevoie. organizație, aceste organizații iau în considerare incidentul în contextul obiectivelor organizaționale. În acest fel, analiza cauzei profunde se poate concentra mai degrabă pe soluții decât pe vina. Vina poate reduce responsabilitatea, în același mod în care listele de verificare o pot crește.

Crashing Hotelul – Analiza cauzei principale Note privind incertitudinea

La fel ca în toate celelalte aspecte ale vieții, analiza cauzelor principale este un loc în care ne confruntăm constant cu incertitudinea. Atunci când întâlnim incertitudine în timp ce construim o hartă a cauzelor, folosim pur și simplu un semn de întrebare sau marchăm o bifurcație de cauzalitate cu „SAU” pentru a indica o relație „aceasta sau aceea” între două cauze.

Când avem toate din dovezile necesare, acest lucru devine inutil. Incertitudinea contează numai atunci când nu avem dovezi. Pentru majoritatea incidentelor din trecut, există o cantitate suficientă de dovezi care să facă determinări importante.

Complexitatea hărții cauzelor pe care o construim se bazează pe ceea ce ne-ar fi util. În cazul accidentului Concorde, nu este necesar să examinăm de ce hotelul a fost construit acolo unde era sau de ce patronii care au fost uciși din păcate stăteau acolo unde se aflau în momentul incidentului.

Mai degrabă, ne-ar servi mai bine să recunoaștem că există adesea incertitudine, scopuri incognoscibile în spatele lucrurilor, și multe dintre ele s-ar putea să nu contribuie la analiza cauzei principale, deoarece nu va explica incidentul într-un mod util.

Afișarea hărții cauzei Concorde – Analiza cauzei rădăcină care se potrivește pe peretele dvs.

Cumpărați acum

Deoarece abordarea mapării cauzelor pentru analiza cauzelor principale își atrage puterea în virtutea faptului că este așa atrăgătoare din punct de vedere vizual și ușor de înțeles, am produs un afiș al hărții cauzei Concorde, care conține o analiză de bază și detaliată a accidentului. În timp ce Harta Cauzei de bază începe cu cinci întrebări De ce, analiza detaliată a accidentului Concorde conține peste 100 de relații cauză-efect. Soluțiile din ancheta propriu-zisă sunt situate deasupra cauzei speciale pe care o controlează și sunt rezumate suplimentar într-un tabel numerotat. Pentru a comanda propriul poster al incidentului Concorde, faceți clic aici.