Reanimare cristaloid

Cristaloizii, soluții electrolitice clare care pot fi izotonice, hipotonice sau hipertonice, sunt utilizate universal ca fluide primare de resuscitare în bolile critice. Cu toate acestea, utilizarea exclusivă a cristaloidului este și va rămâne controversată. Susținătorii resuscitării cristalide agresive au avut tendința de a ignora efectul acestui fluid asupra compartimentelor țesuturilor (o creștere dramatică a volumului fluidului interstițial), disocierea apei (echilibrul acido-bazic), compoziția electrolitului, echilibrul coloid și coagularea.41-43 După cum sa discutat anterior, susținătorii unui sistem alternativ pentru echilibrul fluidului perioperator, resuscitarea direcționată către scopuri, utilizează puncte finale fiziologice direcționate prin flux dinamic care pun accentul mai mult pe moment decât volumul total pentru administrarea fluidelor. Aceasta implică, de obicei, combinația de cristaloizi și coloizi sau produse din sânge. Funk și colegii44 au întreprins un experiment de laborator de hemodiluție izovolemică a hamsterilor aurii sirieni treji. Hamsterii au primit fie soluție Ringer lactată, fie dextran 60 pentru a înlocui pierderea de sânge. De patru ori volumul pierderii de sânge a fost înlocuit cu soluție Ringer lactată pentru a menține presiunea arterială medie, CVP și ritmul cardiac. Perfuzia de țesut și Pao2 au fost neschimbate în grupul coloid, dar s-au redus cu 62%, respectiv 58%, în grupul cristaloid. Lang și colegii săi au investigat efectul înlocuirii lichidului coloid versus terapia cristaloidă asupra tensiunii oxigenului tisular la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale abdominale majore45. Patruzeci și doi de pacienți au fost randomizați pentru a primi 6% HES plus soluție Ringer lactată sau soluție Ringer lactată singură timp de 24 de ore un CVP de 8-12 mm Hg. Anchetatorii au măsurat tensiunea oxigenului tisular în mușchiul deltoid: un dispozitiv de monitorizare LICOX CMP a fost plasat după inducerea anesteziei. Pacienții din grupul cristaloid primiseră mult mai multe lichide până la sfârșitul intervenției chirurgicale (5940 ± 1910 ml față de 3920 ± 1350 ml; P < .05) și la sfârșitul celor 24 de ore ( 11.740 ± 2630 mL versus 5950 ± 800 mL; P < .05). Pacienții din grupul combinat cristaloid-coloid au avut o perfuzie tisulară semnificativ mai mare (tensiunea oxigenului a crescut față de valoarea inițială) în comparație cu grupul numai cristaloid (tensiunea oxigenului a fost redusă față de valoarea inițială). volum fără a extinde spațiul interstițial. Ernest și asociații au investigat volumul de distribuție a NaCl 0,9% față de albumina 55 la pacienții cu intervenții chirurgicale cardiace.46 Volumul de plasmă și lichid extracelular a fost măsurat prin diluarea albuminei și sodiei marcate radioactiv. Administrarea de soluție salină izotonică a crescut volumul plasmatic cu 9% ± 23% din volumul perfuzat. Administrarea de 5% albumină a crescut volumul plasmatic cu 52% ± 84% din volumul perfuzat. Albumina a crescut indicele cardiac semnificativ mai mult decât soluția salină și a avut un efect egal asupra diluării hemoglobinei. În grupul de tratament cu soluție salină, echilibrul mediu net de lichid (perfuzie de lichid + pierderi de lichid) a fost aproximativ dublu față de creșterea medie a volumului de lichid extracelular, care în medie a fost distribuit în mod egal între volumul plasmatic (PV) și volumul fluidului interstițial (ISFV). În contrast, în grupul de tratament cu albumina, echilibrul net al fluidelor a aproximat creșterea medie a volumului de lichid extracelular, care a aproximat creșterea medie a PV.

Tendința cristaloidilor de a extravaza poate duce la hipoperfuzie relativă. Wilkes și colegii săi au studiat efectele fluidelor intravenoase pe bază de soluție salină (cristaloid și HES) față de fluidele bazate pe soluție de sare echilibrată (BSS) (cristaloid și HES) asupra stării acid-bazice și a perfuziei intestinale, estimate utilizând tonometrie gastrică.47 Pacienții care soluțiile saline primite au fost semnificativ mai acidotice și au avut un pH al mucoasei gastrice mai scăzut (indicativ al perfuziei intestinale) decât pacienții care au primit BSS. Acest lucru a fost puternic legat de creșterea clorurii serice.

Există dovezi că fluidele intravenoase pot avea proprietăți proinflamatorii și antiinflamatorii indigene. Într-un model de porc de șoc hemoragic controlat de volum, Rhee și colegii săi au demonstrat o creștere semnificativă a activării neutrofilelor și a activității de explozie oxidativă, asociată cu administrarea soluției lactate Ringer.48 Această soluție a activat inflamația indiferent dacă sângele a fost vărsat. Acest lucru nu a apărut atunci când volumul a fost înlocuit cu sânge integral sau 7,5% soluție salină hipertonică. Rezultate similare au fost raportate cu soluție salină izotonică, dextran și HES, dar nu și cu albumină (5% sau 25%), sânge sau anestezie.49 Administrarea soluției lactate Ringer a fost asociată cu expresia moleculelor de adeziune care au fost crescute în plămâni și splină, indiferent dacă sau nu a avut loc hemoragia.Acest lucru nu a fost văzut atunci când animalul nu a fost resuscitat sau a fost resuscitat cu sânge proaspăt.50 Cu toate acestea, când a fost precedat de șoc, resuscitarea cu soluție Ringer lactată a fost asociată cu dovezi histologice de edem pulmonar și inflamație.50

Cetonă- fluidele intravenoase tamponate, cum ar fi piruvatul de etil, pot avea efecte antiinflamatoare opuse. Într-un model de șobolan, utilizarea piruvatului de etil versus soluția Ringer lactată a dus la apoptoză celulară pulmonară semnificativ mai mică.49

În rezumat, soluțiile cristalide sunt utilizate universal pentru resuscitarea volumului inițial în sepsis și șoc septic, în principal pentru „Plătiți înapoi” datoria lichidului interstițial. Pe măsură ce sepsisul se desfășoară, în special în faza hipofuncțională, are loc o acumulare semnificativă a țesutului de lichid de resuscitare și acest lucru poate avea ca rezultat efecte adverse (vezi Capitolul 12). cu acidoză hipercloremică51; acest lucru poate afecta fluxul sanguin splannic și poate fi într-adevăr nefrotoxic.47,52,53 Soluția lactată Ringer și alte soluții cristalino izotonice pot activa inflamația și pot duce la apoptoză celulară, eventual agravând leziunile pulmonare.48