Chiar dacă indicele de masă corporală (IMC) te clasifică ca fiind obez morbid, asta nu înseamnă că compania ta de asigurări de sănătate va aproba bariatricul Este mai complicat de atât.

Nu există nicio îndoială că americanii devin din ce în ce mai grei. Potrivit Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, ratele obezității la adulți s-au dublat în ultimii 30 de ani. Aproape 40% dintre adulți sunt considerați obezi. Cel puțin 20% dintre adulții din fiecare stat sunt obezi.

Mulți au apelat la chirurgia bariatrică, împreună cu o schimbare a dietei și a exercițiilor fizice ca modalitate de slăbi. American Society for Metabolic & Chirurgie bariatrică (ASMBS) a estimat că rata mortalității pentru chirurgia bariatrică după 30 de zile este de aproximativ 0,13% – sau una din 1.000 de persoane. ASMBS afirmă, de asemenea, că această rată a mortalității este mai mică decât alte operații, cum ar fi operațiile de vezică biliară și de înlocuire a șoldului.

Beneficiile chirurgiei bariatrice depășesc cu mult riscurile. Chirurgia poate crește speranța de viață cu până la 89%. Și după intervenția chirurgicală, pacienții se descurcă mult mai bine decât ar fi avut-o fără ea.

Problemele legate de obezitate care sunt adesea îmbunătățite ca rezultat direct al intervenției chirurgicale:

• Creșterea sângelui presiune
• Apnee în somn
• Astm
• Tulburări de respirație
• Artrită
• Anomalii ale colesterolului
• Boala de reflux gastroesofagian
• Boala hepatică grasă
• Staza venoasă
• Incontinența stresului urinar

Chirurgia bariatrică cuprinde operații pe stomac, cum ar fi:

• Bypass gastric (deschis și laparoscopic)
• Banding gastric reglabil laparoscopic
• Diversiune biliopancreatică

Aceste proceduri restricționează dramatic capacitatea de a mânca, provocând astfel pierderea în greutate. Cei care sunt supuși acestor proceduri se încheie cu un stomac mai mic, care poate ține doar câteva uncii. Dacă mănânci prea mult, poți face ca acea persoană să se simtă bolnavă.

În plus, unele intervenții chirurgicale pentru slăbit modifică procesul de digestie, limitând absorbția caloriilor și a substanțelor nutritive.

Probabil vei, de asemenea, luați parte la cursuri nutriționale și de comportament pentru a vă ajuta cu intervenția chirurgicală și viața de după operație.

Cerințe chirurgicale pentru scăderea în greutate

Operația de by-pass gastric și bariatric nu este pentru toată lumea. trebuie să îndeplinească criteriile pentru a fi considerat un candidat.

Clinica Mayo a spus că persoanele care sunt de obicei eligibile pentru o intervenție chirurgicală de slăbit:

• Nu au reușit să piardă în greutate după îmbunătățirea dietei și exercițiu
• Aveți un IMC de 40 sau mai mare
• Aveți un IMC între 35 și 40 și probleme de sănătate legate de greutate, cum ar fi diabetul de tip 2 și hipertensiunea arterială

Dacă IMC-ul dvs. este sub 35 de ani, este posibil să fiți eligibil în continuare dacă greutatea dvs. duce la probleme majore de sănătate legate de greutate.

Dr. Richard A. Perugini, chirurg și director al Bariatricului Departamentul de Chirurgie al Centrului Medical UMass din Worcester, MA, a declarat că „nu întotdeauna cifrele care determină o persoană să decidă operația.

„ Apariția afecțiunilor medicale, în special a diabetului zaharat de tip 2, este declanșatoare comune. Chirurgia bariatrică este probabil cel mai puternic instrument pentru tratarea diabetului. Aceasta duce la îmbunătățirea calității și a duratei de viață. Pentru alții, scopul este să ducă o viață mai activă, poate să se joace cu copii sau nepoți „, a spus el.

Perugini a subliniat totuși că nu toți oamenii care doresc operația sunt aprobați. Spitalul său examinează persoanele pentru a vedea dacă sunt eligibili. Aceasta include verificarea cu criteriile asigurătorului individual pentru evaluarea intervențiilor chirurgicale și a sănătății comportamentale.

„Încercăm să fim în acord cu structurile de sprijin social. Unele afecțiuni medicale, cum ar fi ciroză, boli cardiace sau pulmonare grave, necesită o evaluare și un tratament amănunțit înainte de efectuarea unei intervenții chirurgicale bariatrice „, a spus el.

Cât de mult pierde în greutate costul chirurgiei?

Chirurgia bariatrică medie costă între 17.000 și 26.000 de dolari, potrivit ASMBS. Dovezile crescute arată că intervenția chirurgicală pentru obezitatea morbidă poate fi mai rentabilă decât tratarea afecțiunilor rezultate din obezitate. Cu toate acestea, chiar și cu recomandarea medicului dumneavoastră, este posibil ca asigurarea dumneavoastră de sănătate să nu plătească pentru intervenția chirurgicală.

Costul exact diferă în funcție de operație, circumstanțe și potențiale complicații. Totuși, ASMBS a estimat că operația duce de obicei la costurile asistenței medicale și productivitatea îmbunătățită a lucrătorilor, care sunt motivele pentru care planurile de sănătate aprobă de obicei operația dacă sunteți calificat.

Va plăti asigurările de sănătate pentru chirurgia bariatrică?

Asigurătorii de sănătate plătesc, în general, pentru chirurgia bariatrică dacă îndepliniți cerințele.

ASMBS a spus că cele mai frecvente motive pentru care pacienții nu sunt supuși operația de bypass gastric laparoscopic reprezintă refuzul asigurării și nu primesc preautorizare înainte de procedură. Asigurătorii refuză aproximativ 25% dintre pacienții care iau în calcul o intervenție chirurgicală bariatrică de trei ori înainte de a acorda aprobarea. poate că va trebui să săriți prin câteva cercuri.

Perugini, totuși, a spus că „nu lăsați asigurarea să vă sperie de procedură.

” În marea majoritate a cazurilor, asigurările acoperă chirurgia bariatrică. Contactați operatorul de asigurare pentru a stabili dacă operația bariatrică electivă este un beneficiu acoperit prin planul dvs. „, a spus el.” Și dacă cazul dvs. este respins de asigurare, există un proces de contestație. „

Cunoașteți termenii poliței dvs. înainte de a programa o intervenție chirurgicală bariatrică. Chirurgia obezității este exclusă în mod specific în polița dvs.? Aveți nevoie de preautorizare?

Asigurătorul dvs. va necesita probabil o lucrare medicală completă împreună cu cererea de preautorizare. De asemenea, probabil că doresc încercări documentate de slăbire supravegheate de către medic. Asiguratorii rar acoperă singuri programele de slăbit; programele precum Weight Watchers și Jenny Craig nu contează.

Veți afla exact de la asigurător documentele pe care le solicitați o preautorizare. Asigurătorii solicită preautorizări pentru multe proceduri și teste ca o modalitate de a reduce ceea ce consideră inutilă. Indiferent, așteptați-vă să presupună volume de documente. Medicul dumneavoastră vă va ajuta și poate chiar să colaboreze cu asigurătorul pentru a obține aprobarea.

Acoperirea pentru intervenția chirurgicală de slăbit variază foarte mult, la fel ca și definițiile asigurătorilor de „necesare din punct de vedere medical”. Iată informațiile de la doi asigurători majori – Aetna și CIGNA.

Aetna

Aetna nu oferă niciun plan individual de sănătate care să acopere chirurgia bariatrică. Majoritatea grupurilor Aetna HMO și planuri POS excludeți acoperirea operațiilor chirurgicale, a procedurilor sau a tratamentului obezității, cu excepția cazului în care este aprobat de Aetna.

Pentru planurile Aetna care acoperă intervenția chirurgicală bariatrică, iată un rezumat al criteriilor pentru aprobarea bypass-ului gastric:

Pacientul trebuie să fie obez morbid timp de cel puțin doi ani, cu un IMC de 40 sau mai mult sau să aibă IMC mai mare de 35 coroborat cu oricare dintre următoarele: boală coronariană, diabet zaharat de tip 2, apnee obstructivă de somn semnificativă clinic sau refractară din punct de vedere medical hipertensiune arterială.

În plus, va trebui:

• Să fi încercat în trecut pierderea în greutate fără o reducere cu succes a greutății pe termen lung
• Au participat la un „program de nutriție și exerciții fizice sub supravegherea medicului” sau la un „regim de pregătire chirurgicală multidisciplinară”, fiecare cu propriile criterii.

Lista completă este disponibilă pe site-ul Aetna în Buletinul de politici clinice: chirurgia obezității.

CIGNA

a spus CIGNA acoperirea chirurgiei bariatrice este o opțiune disponibilă în cadrul planurilor medicale de grup ale Cigna, iar clienții pot alege să o includă. În prezent, majoritatea clienților CIGNA din planurile sponsorizate de angajatori au această acoperire.

Aproape toate planurile acoperă screeningul obezității, consilierea comportamentală și screeningul nutrițional și consilierea ca standard.

Când sunt eligibili pentru acoperire în cadrul prestației, trebuie să îndepliniți necesitatea medicală. Unele planuri aleg să aibă un dolar maxim, în timp ce altele nu. Mandatele de stat și regulile din Legea privind îngrijirea accesibilă au impact asupra capacității de a aplica un dolar maxim.

Când este disponibilă o acoperire CIGNA, un pacient trebuie să aibă:

• A împlinit vârsta de 18 ani sau creștere scheletică completă.
• Un IMC mai mare de 40 pentru cel puțin ultimele 24 de luni sau un IMC de 35-39,9 pentru cel puțin ultimele 24 de luni plus cel puțin o comorbiditate clinică semnificativă legată de obezitate, precum diabetul de tip 2 sau hipertensiunea pulmonară.
• Participarea activă în ultimii doi ani la un program de management al greutății îndreptat de către medic.
• O evaluare în ultimele 12 luni, inclusiv o evaluarea de către un chirurg calificat să efectueze o intervenție chirurgicală bariatrică recomandând tratament chirurgical, o evaluare medicală separată recomandând o intervenție chirurgicală bariatrică, autorizarea pentru intervenția chirurgicală de către un furnizor de sănătate mintală și o evaluare nutrițională de către un medic sau un dietetician înregistrat. > CIGNA acoperă, de asemenea, inversarea necesară din punct de vedere medical pentru chirurgia bariatrică atunci când un pacient are complicații. În anumite circumstanțe, acoperă și revizuirea unei proceduri bariatrice anterioare atunci când pacientul nu a pierdut în greutate adecvată.

  Pentru a fi pe deplin pregătiți pentru proces, CIGNA a spus că pacienții ar trebui să programeze controale periodice; să fie conștienți de IMC; monitorizați tensiunea arterială; exercițiu; și să profite din plin de serviciile preventive, cum ar fi screening-ul obezității, consiliere și programe de prevenire a diabetului, care sunt disponibile fără costuri suplimentare.

  Atunci când este necesară o intervenție chirurgicală bariatrică și este necesară din punct de vedere medical, clienții ar trebui să consulte documentele de acoperire, să le sune transportator sau lucrează prin intermediul medicului lor pentru a verifica acoperirea și orice limitări înainte de a efectua o intervenție chirurgicală.

  În prezent, toate abordările bariatrice bazate pe dovezi, necesare din punct de vedere medical, sunt acoperite, așa cum este definit în Politica de acoperire publicată de CIGNA. CIGNA a spus acolo sunt disponibile o gamă largă de proceduri. Acest lucru asigură faptul că clienții cu acoperire au acces la cea mai adecvată abordare chirurgicală bariatrică specifică stării și nevoilor lor.

  Medicare acoperă chirurgia bariatrică?

  Medicare acoperă unele intervenții chirurgicale pentru scăderea în greutate, inclusiv o intervenție chirurgicală laparoscopică și o intervenție chirurgicală de bypass gastic.

  Trebuie să îndepliniți cerințele și să considerați că este grav obez. Dvs. și medicul dumneavoastră trebuie să obțineți o aprobare prealabilă pentru operația de slăbire.

  Similar cu alți asigurători, Medicare va necesita probabil un IMC de cel puțin 35, greutatea dvs. trebuie să cauzeze probleme grave de sănătate și ați încercat ani de zile să slăbiți prin dietă și exercițiu.

  Cât durează Medicaid pentru a aproba o intervenție chirurgicală pentru scăderea în greutate?

  Medicaid permite și intervenții chirurgicale pentru scăderea în greutate dacă îndepliniți criteriile, dar studiile recente arată că aprobarea durează mai mult.

  De obicei, asigurătorii iau o lună pentru a aproba operațiile de slăbit. Cu toate acestea, timpii de așteptare pentru aprobarea Medicaid pot dura cinci luni sau mai mult. În acest timp, Medicaid vă va examina înregistrările și contribuțiile medicului înainte de a lua decizia.

  Ce trebuie să faceți dacă sunteți refuzat pentru o intervenție chirurgicală bariatrică

  Chiar dacă polița dvs. acoperă acoperirea unei intervenții chirurgicale bariatrice, pregătiți-vă pentru un proces de solicitare posibil lung. În cel mai bun caz, veți avea nevoie de documente pentru a arăta că intervenția chirurgicală este necesară din punct de vedere medical.

  Sau puteți întâlni obstacole mari. Pentru CIGNA, principalul motiv pentru refuzuri este că asigurătorul nu cred că membrul îndeplinește criteriile necesare. În alte cazuri, un angajator ar putea să nu includă intervenția chirurgicală bariatrică în planul său.

  Dacă planul dvs. nu exclude acoperirea și sunteți refuzat, faceți recurs. Probabil trebuie să furnizați documentații suplimentare cu privire la necesitatea dumneavoastră pentru operație, după cum este necesar din punct de vedere medical.

  Toate planurile de asigurări de sănătate ar trebui să aibă un proces de contestație clar. Aflați ce este și urmați instrucțiunile. Este posibil să aveți doar un timp limitat de la data la care ați fost refuzat sau ați avut în curs procedura de înaintare a contestației, posibil doar 60 de zile. În funcție de procedura planului dvs., poate fi necesar să începeți cu o reclamație telefonică și apoi să treceți la o contestație scrisă.

  CIGNA a spus dacă un client are acoperire, dar necesitatea medicală nu a fost îndeplinită și a fost emis un refuz, un medic contestația de încetare este disponibilă pentru membru sau furnizor. Scrisoarea de respingere va oferi informații de contact și instrucțiuni pentru inițierea contestației.

  Dacă vă gândiți să faceți apel:

  • Un loc bun pentru a începe este resursele umane ale companiei dvs. în cazul în care asigurarea dvs. este prin angajatorul dumneavoastră. HR poate verifica dacă polița acoperă efectiv intervenția chirurgicală și ar putea contacta compania de asigurări.
  • Dacă continuați contestația, discutați cu medicul dumneavoastră și colectați orice informații care vă vor ajuta cazul. De exemplu, adresați-vă medicului dumneavoastră o scrisoare despre motivul pentru care este necesară intervenția chirurgicală. Unii chirurgi bariatrici au chiar „experți în apeluri” în cadrul personalului care are experiență în a primi plățile în urma refuzului. Colectați toate dosarele medicale care vă pot ajuta. Gândiți-vă la istoricul medical al familiei dvs.
  • Creați o scrisoare axată pe decizie și de ce asigurătorul ar trebui să reconsidere. Țineți cont de fapte. Nu intra în niciun motiv emoțional pentru care asigurătorul ar trebui să aprobe.
  • Păstrați evidențe meticuloase ale contactului dvs. cu asigurătorul și ale contestației dvs.
  • Dacă este respins din nou, vedeți dacă există o al doilea proces de apel sau o contestație externă.
  • Dacă totuși vi se refuză, contactați Departamentul de asigurări de stat. Departamentele au angajați care îi ajută pe consumatori să respingă.

  Dacă „ați încercat totul și sunteți în continuare refuzat, există câteva alte opțiuni:

  1. Dacă planul dvs. HMO nu acoperă intervenția chirurgicală pentru obezitate, treceți la un plan PPO la înscrierea deschisă dacă planul PPO îl acoperă.
  2. Schimbați planul soțului dumneavoastră dacă acesta oferă acoperire.
  3. Obțineți un loc de muncă nou. Anumiți angajatori mari acoperă operația de slăbire ca angajament pentru sănătatea angajaților.
  4. Luați în considerare plata din buzunar și întrebați cabinetul chirurgului dvs. despre planurile de plată. Potrivit ASMBS, există și împrumuturi disponibile .

  Perugini a primit câteva sfaturi pentru cei de pe gard.

  „Chirurgia bariatrică este un instrument puternic. Cel mai mare sfat pe care îl pot oferi este că succesul pe termen lung se datorează obiceiurilor sănătoase. Cu toții trebuie să folosim obiceiuri sănătoase. Acest lucru este valabil atât pentru pacienți, cât și pentru practicieni care funcționează în centrul de greutate. Trebuie să ne planificăm bine să mâncăm mese dese. Trebuie să mâncăm alimente de bună calitate. Trebuie să fim activi.

  „Cu toate acestea, simt cel mai important lucru pentru a face sănătos obiceiurile, o parte durabilă a vieții noastre, este că acestea ar trebui să se simtă bine. Noi, ca oameni, nu ne descurcăm bine cu privarea. Ar trebui să ne putem savura mesele. Exercițiul ar trebui să fie o experiență care ne face să ne simțim bine și pe care o așteptăm cu nerăbdare. Și dacă și când viața ne dă provocări deosebit de stresante, ajută să avem un sistem de sprijin pe care să ne bazăm „, a spus el.