INTRODUCERE

Insuficiența cardiacă cronică (CHF) este rezultatul final comun majorității bolilor de inimă. Din mai multe motive – îmbătrânirea populației, rata crescută de supraviețuire în rândul pacienților cu boli cum ar fi bolile coronariene sau hipertensiunea arterială – prevalența CHF a crescut. Tratamentul farmacologic al insuficienței cardiace a avansat și majoritatea studiilor clinice arată prognostic îmbunătățit, dar efectele terapiei farmacologice asupra populației generale a pacienților cu ICC au fost modeste, iar ratele ridicate de mortalitate și morbiditate persistă. studiile au inclus pacienți cu fracțiune de ejecție ventriculară stângă redusă (FEVS) (disfuncție sistolică), în timp ce 30% -50% dintre pacienții cu CHF în studiile populației3 și registrele spitalice4,5 au păstrat FEVS. La acești pacienți, efectul unei game de medicamente utilizate în terapia cu CHF a fost evaluat abia recent. Insuficiența cardiacă cronică cu funcție sistolică păstrată este mai frecventă la pacienții vârstnici și la femei, 3,6,7, ceea ce poate explica parțial prognosticul slab. În ultimii ani, atât aspectele epidemiologice, cât și cele clinice ale problemei și tratamentul acesteia au primit multă atenție, iar obiectivul acestei lucrări este de a revizui rezultatele majore din literatură.

CONCEPT

Inițial , termenul folosit pentru clasificarea pacienților cu insuficiență cardiacă și contractilitate normală sau aproape normală a fost „insuficiență cardiacă diastolică”. Cu toate acestea, acest lucru este acum considerat controversat și majoritatea autorilor preferă „insuficiența cardiacă cu funcție sistolică păstrată”. În practica clinică de rutină, ambii termeni reprezintă un concept care identifică probabil aceiași pacienți, deși realitatea lor fiziopatologică poate diferi. Diagnosticul insuficienței cardiace diastolice necesită prezența unui sindrom clinic de ICC împreună cu demonstrarea obiectivă a disfuncției diastolice izolate sau dominante.8 În schimb, insuficiența cardiacă cu funcție sistolică păstrată este diagnosticată la pacienții cu sindrom clinic de ICC și normal sau aproape normal LVEF, fără a fi nevoie să demonstreze o anomalie diastolică. Având în vedere nenumăratele limitări ale studiului neinvaziv (ecocardiogramă Doppler, ventriculografie izotopică) a funcției diastolice și gama largă de variabile în parametrii utilizați în prezent pentru cuantificarea acestora (cuantificarea situației cardiace legate de vârstă, preîncărcare și postîncărcare, ritm cardiac, etc), pare mai rezonabil să se utilizeze termenul „CHF cu funcție sistolică păstrată”, fără a insista asupra unei demonstrații obiective a anomaliilor diastolice. De fapt, unele studii arată că printre pacienții cu CHF diagnosticați conform criteriilor Framingham și LVEF > 50% care sunt supuși unui studiu hemodinamic și ecocardiogramă Doppler, 92% prezintă cel puțin o anomalie diastolică în studiul hemodinamic; 94% prezintă cel puțin o anomalie diastolică în Doppler și 100% prezintă cel puțin o anomalie diastolică identificată prin una sau alta dintre aceste metode.9 În consecință, studiul funcției diastolice servește mai degrabă la confirmarea diagnosticului de CHF diastolică decât la stabilirea acesteia. .

CRITERII DIAGNOSTICE

Vom rezuma acum evoluția diagnosticului de CHF diastolic. Grupul de studiu al Societății Europene de Cardiologie privind Insuficiența Cardiacă Diastolică a propus 3 criterii obligatorii care ar trebui să fie prezente simultan 10: 1) prezența semnelor sau simptomelor CHF; 2) prezența funcției sistolice normale sau doar ușor anormale a ventriculului stâng și 3) dovezi ale relaxării, umplerii, distensibilității diastolice sau rigidității diastolice a ventriculului stâng anormal. Aceste criterii au primit partea lor de critici. În primul rând, diagnosticul clinic al CHF (prin semne și simptome) este lipsit de sensibilitate și specificitate, ceea ce face esențială îndeplinirea criteriilor Framingham (Tabelul 1) sau a celor ale oricărei alte clasificări validate la fel. În al doilea rând, limita pentru LVEF „normal” a variat foarte mult (40% -50%); Grupul de studiu european a ales 45%, dar este discutabil faptul că fracția de ejecție în intervalul 40% -50% ar putea fi considerată normală. Mai mult, fracția de ejecție poate varia în funcție de momentul în care este determinată. De exemplu, în insuficiența cardiacă secundară ischemiei miocardice tranzitorii acute sau a crizei hipertensive, FEVS determinat în primele ore poate fi redus, dar la 24 de ore este normal. Studiile arată că la pacienții cu insuficiență cardiacă și hipertensiune arterială necontrolată diferențele dintre FEVS determinate în secția de urgență și FEVS măsurate la 72 de ore nu au fost semnificative la acei pacienți care erau deja stabili clinic.11 Astfel, nu este de obicei esențial să se determine FEVS în timpul inițialului decompensarea ca valori obținute în zilele următoare sunt fiabile; singura excepție de la această regulă poate fi la pacienții cu ischemie acută.A treia critică a criteriilor europene este legată de fiabilitatea redusă, sensibilitatea și specificitatea determinării anomaliilor în funcția diastolică, așa cum am menționat mai devreme.

Vasan și Levy12 utilizează 2 tipuri de criterii pentru a clasifica diagnosticul de ICC diastolic în 3 categorii: definitiv, probabil și posibil (Masa 2). Aplicarea clinică a acestor criterii este limitată datorită complexității lor și a faptului că ambele tipuri sunt empirice și necesită anomalii demonstrabile în funcția diastolică. În consecință, așa cum s-a menționat mai devreme, majoritatea autorilor tind acum să evite necesitatea de a studia funcția diastolică și de a defini drept cazuri diastolice de CHF criteriile clinice de insuficiență cardiacă și LVEF > 50% sau > 45% 9. Chiar și în ICC cu componente funcționale sistolice conservate ale studiilor CHARM (Candesartan în insuficiența cardiacă: evaluarea reducerii mortalității și morbidității), criteriul fracției de ejecție a fost redus la 40% .13

METODE DE DIAGNOSTIC

Utilizarea diagnostic a simptomelor izolate iar semnele clinice ale insuficienței cardiace sunt limitate și se îmbunătățesc atunci când sunt grupate ca în criteriile Framingham. Cu toate acestea, fiabilitatea acestor semne și simptome pentru a distinge CHF sistolică de CHF diastolică este slabă (Tabelul 3). McDermott et al14 nu au găsit diferențe semnificative în prevalența simptomelor, semnelor sau datelor radiologice între pacienții cu FEVS 50%. În ciuda așteptărilor, nici măcar dovezile radiologice ale cardiomegaliei nu distingeau cazuri. În mod similar, electrocardiogramele nu reușesc să facă diferența între CHF cu funcție sistolică conservată sau redusă, deși o electrocardiogramă normală face ca diagnosticul de insuficiență cardiacă să fie puțin probabil. Prin urmare, atunci când criteriile clinice indică insuficiența cardiacă suspectată, este esențial să se efectueze ecocardiografie Doppler sau un studiu alternativ al funcției ventriculare (ventriculografie izotopică) pentru a determina cu precizie fracția de ejecție. Mai mult, ecocardiografia oferă informații cu privire la existența sau nu a hipertrofiei ventriculare stângi și poate oferi indicații cu privire la funcția diastolică (deși, așa cum am spus mai devreme, acest lucru nu este esențial pentru diagnosticul CHF cu funcție sistolică păstrată). Studiul hemodinamic, „standardul de aur” pentru diagnosticarea CHF diastolice, este rezervat pentru cazuri specifice sau atunci când există alte indicații. În viitor, noile tehnici, cum ar fi rezonanța magnetică cardiacă, pot juca un rol important în evaluarea anatomiei și funcției cardiace (deși în prezent utilizarea lor este limitată din cauza lipsei de disponibilitate).

În ultimii ani, determinarea peptidelor natriuretice cerebrale (BNP și NT-proBNP ) a devenit extrem de important în diagnosticul CHF15. La pacienții cu disfuncție diastolică, concentrațiile BNP sunt ridicate, deși unele studii constată că nivelurile de peptide sunt mai mari la pacienții cu disfuncție sistolică și la pacienții cu disfuncție sistolică și diastolică mixtă. Nivelurile BNP se corelează cu anomalii ale indicilor funcției diastolice. Alte studii indică faptul că nivelurile de BNP diagnostice sunt similare în CHF diastolică și CHF sistolică 16. Recent, Bay și colab17 au constatat că o determinare izolată a NT-proBNP la pacienții cu CHF la internare poate distinge între pacienții cu FEVS > 40% și

În concluzie , se pare că determinarea nivelurilor de peptide natriuretice cerebrale poate juca un rol important în viitor în studiul CHF cu funcție sistolică păstrată. Acest lucru este deja evaluat în studiile clinice (I-Preserve).

PROGNOSTIC

Deși s-a crezut în mod tradițional că prognosticul CHF a fost strâns legat de fracția de ejecție și că mortalitatea la pacienții cu CHF și funcția sistolică redusă a fost mult mai mare, o serie de studii recente au pus sub semnul întrebării acest lucru. În studiul clasic realizat de Senni, supraviețuirea la 3 ani nu a fost semnificativ diferită în rândul pacienților cu CHF și LVEF 50% și între 60% și 70% din toți pacienții au murit în această perioadă. În ambele cazuri, supraviețuirea a fost mult mai mică decât se aștepta la populația generală de aceeași vârstă și sex (P18 și de către grupul nostru propriu5. Varela-Román și colab. Au constatat că mortalitatea la 5 ani a fost de 54% la pacienții cu disfuncție sistolică și de 44% la pacienți cu FEVS conservat (o diferență nesemnificativă). În studiul nostru, mortalitatea pe 3 ani a fost de 49% la pacienții cu CHF și FEVS 45% (P = 0,19, nesemnificativă). Ratele de readmisie au fost, de asemenea, similare pentru ambele grupuri (48% și 50 Atât Permanyer-Miralda și colab19, cât și propriul nostru studiu5 au constatat că FEVS nu este un predictor independent al mortalității și că factori precum vârsta sau comorbiditatea sunt mai relevanți pentru prognostic.

Toate aceste date par să arate că prognosticul CHF cu funcție sistolică păstrată este ușor mai puțin amenințător decât cel al CHF cu funcție sistolică redusă. Mortalitatea anuală a pacienților cu CHF diastolică este de 5% -8% față de 10% -15% în rândul pacienților cu CHF sistolică.8 Mortalitatea în populația generală fără CHF și cu o vârstă similară este de 1% pe an. Prezența bolii coronariene, vârsta și valoarea limită a FEVS sunt factori importanți în prognostic. Atunci când pacienții cu boală cardiacă ischemică sunt excluși, mortalitatea anuală pentru CHF diastolică scade la 2% -3% .20 La pacienții > 70 de ani cu CHF, mortalitatea este foarte similară, independent de FEVS .21

Cu toate acestea, alte studii au găsit rate de mortalitate și readmisie semnificativ mai mari la pacienții cu LVEF conservat sau redus.22 În Spania, Martínez-Sellés și colab.23 au descoperit recent o relație între sex și FEVS în ceea ce privește prognosticul. . La femeile cu CHF, supraviețuirea nu variază față de FEVS, dar este semnificativ mai mică la bărbații cu FEVS de 30%, dar mai bine la femeile cu FEVS de 40% a avut o rată de mortalitate surprinzător de mică, mai mică decât la pacienții cu FEVS 13 Aceste diferențe și variabilitatea observată în studii poate fi legată de diferitele profiluri clinice ale pacienților, metodele și valorile limită utilizate pentru a determina funcția ventriculară și diferitele modele de cercetare aplicate.5 În plus, pacienții cu CHF sistemică sunt de obicei tratați cu un procent mai mare de medicamente cu efecte prognostice favorabile, cum ar fi inhibitori ECA, spironolactonă și beta-blocante.5,13,18

TRATAMENT

Până în prezent, doar un studiu clinic randomizat monitorizat la scară largă a a avut loc pentru a compara administrarea medicamentului versus administrarea placebo la pacienții cu CHF și funcția sistolică păstrată (componenta „conservată” a studiului CHARM) .13 Acest studiu a comparat eficacitatea unei doze zilnice de 32 mg de candesartan versus un placebo în 3023 pacienți cu CHF și LVEF > 40%. După o urmărire medie de 36,6 luni, incidența rezultatului combinat primar (decesul cauzat cardiovascular sau admiterea pentru CHF) a fost similară în ambele grupuri, cu o tendință în favoarea candesartanului în detrimentul unei reduceri semnificative a admiterilor pentru CHF (16% ; P = .047). Datele privind mortalitatea cardiovasculară au fost foarte similare. Rata anuală a mortalității și a evenimentelor cardiovasculare a scăzut, după cum sa menționat mai devreme, iar incidența anuală a morții cardiovasculare sau a admiterii pentru CHF a fost de doar 8,1% în grupul cu candesartan și 9,1% în grupul placebo, ceea ce ridică îndoieli cu privire la aplicabilitatea acestor rezultate la populațiile de pacienți cu un risc mai mare de evenimente.5,18

Alte studii ale antagoniștilor receptorilor de angiotensină (studiul I-Preserve al irbesartanului), inhibitori ai ECA (studiul PEP-CHF al perindoprilului) sau beta-blocante sunt în curs de desfășurare. Numărul pacienților înrolați și urmărirea îndelungată fac ca I-Preserve să fie cel mai important dintre aceștia. Acest studiu compară eficacitatea unei doze de irbesartan de 300 mg / zi versus un placebo la 3600 de pacienți cu CHF și FEVS > 45% 24. Până când nu sunt disponibile date din studiile clinice randomizate, tratamentul CHF diastolice sau CHF cu funcție sistolică păstrată este pur și simplu simptomatic și etiologic, deși beneficiile candesartanului în reducerea readmisiunilor arătate de studiul CHARM13 nu pot fi ignorate. Liniile directoare și obiectivele generale ale tratamentului cu ICC diastolică apar în Tabelul 4. Liniile directoare europene și nord-americane privind tratamentul cu ICC se concentrează pe principiile stabilite în Tabelul 5.25,26 Este importantă monitorizarea tensiunii arteriale și a frecvenței ventriculare, precum și regresia hipertrofiei ventriculare stângi și monitorizarea miocardului ischemie. În consecință, medicamentele recomandate pot fi aceleași cu cele administrate pentru disfuncția sistolică, chiar dacă obiectivele fiziopatologice ale utilizării lor diferă. Studiile au arătat că beta-blocantele, antagoniștii de calciu și antagoniștii angiotensinei acționează pozitiv asupra simptomelor și capacității funcționale a pacienților cu CHF diastolic.27,28 Efectul digitalului asupra pacienților în ritm sinusal este dubios; în caz de ischemie poate fi negativ și poate produce supraîncărcare de calciu în timpul diastolei, deși în studiul DIG, pacienții cu LVEF > 45% cărora li s-a administrat digital au avut mai puține admisii și mai puține simptome decât cei care nu au fost 27,28. Diureticele sunt importante pentru a reduce congestia și pentru a îmbunătăți simptomele, dar trebuie utilizate cu precauție și la doze mici pentru a evita hipotensiunea și alte simptome ale debitului cardiac scăzut. Indicațiile pentru anticoagulare și administrarea agenților antiplachete sunt aceleași ca și la pacienții cu CHF sistemică.26

În absența unor noi rezultate din studiile clinice curente și urmărirea liniilor directoare (Tabelele 4 și 5), combinația de diuretice, medicamente antihipertensive „bradicardizante” (beta-blocante sau antagoniști ai calciului) și antagoniști ai angiotensinei pare cea mai bună strategie farmacologică la acești pacienți26-28 împreună cu identificarea și tratarea corectă a proceselor de bază (dintre care cele mai frecvente sunt ischemia miocardică și hipertensiunea).

Secțiunea sponsorizată de Laboratorio Dr. Esteve