Introducere

Valva aortică bicuspidă (BAV) este cea mai frecventă anomalie cardiacă congenitală, care apare la 0,5% -1,4% din populație ; această anomalie este transmisă genetic sporadic printr-o cale autosomală dominantă, cu o predominanță masculină 3: 1. BAV este important din punct de vedere clinic, nu numai din cauza complicațiilor legate de valvule (disfuncție valvulară, endocardită infecțioasă), ci și din cauza asocierii sale cu multe anomalii vasculare, inclusiv dilatarea aortică2 (Figura 1).

Figura 1. Imagini ecocardiografice care evaluează valva aortică bicuspidă. A: Vedere transtoracică parasternală cu axă scurtă care prezintă valvă aortică bicuspidă cu configurație antero-posterioară. B: vedere transesofagiană pe axă lungă care arată deschiderea sistolică anormală („doming”) a unei valve aortice bicuspide. Dilatarea aortică este evidentă, începând deasupra joncțiunii sinotubulare și fiind maximă în porțiunea ascendentă mijlocie a aortei tubulare (linia punctată). stenoza este prezentă, cu o creastă fibroasă care apare din porțiunea septală a tractului de ieșire ventricular stâng (săgeată). Ao, aorta; BAV, valva aortică bicuspidă; LA, atriul stâng; LV, ventriculul stâng; RA, atriul drept; RV, ventriculul drept.

Prevalența raportată a dilatației aortice legate de BAV variază între 33% -80%. Această variație se bazează pe pragurile utilizate pentru a defini dilatația, valorile normale pentru vârstă și suprafața corpului și regiunea aorta. S-au descris diferite tipuri de anevrisme aortice în funcție de regiunea implicată, 3 fiind dilatarea tractului ascendent mediu (dilatarea doar la porțiunea ascendentă tubulară), cel mai frecvent model observat.4 Vârsta și morfologia BAV au fost, de asemenea, asociate ed cu dimensiunea aortei ascendente (AscAo), deși rolul morfologiei nu este clar definit.5, 6

Fiziopatologie

Există o controversă continuă între 2 teorii privind patogeneza dilatației aortice la pacienții cu BAV. O teorie susține că dilatarea AscAo poate fi o consecință a turbulenței fluxului sanguin, cu un efect hemodinamic primar care acționează din viața fetală și care duce la diferite grade de degenerescență aortică indusă de stres. Deși această ipoteză are avantajul relativității simple, unele studii sugerează că modificările hemodinamice singure nu pot fi singure responsabile de dilatația aortică la acești pacienți.7 A doua teorie ridică ipoteza prezenței unui defect congenital înnăscut în structura aortică. Asocierea dintre aranjamentul cuspidian și boala AscAo poate fi explicată prin modele de dezvoltare anormale ale celulelor crestei neuronale, iar anomalii structurale ar apărea la nivel celular, indiferent de leziunea hemodinamică. recomandări mai agresive pentru tratamentul aortei proximale la acești pacienți. Există câteva linii de dovezi care susțin anomalia congenitală predominantă a peretelui:

• • La pacienții cu BAV (inclusiv copii) cu valvă aortică care funcționează normal, s-a observat mărirea semnificativă a aortei proximale controale normale potrivite vârstei. Cu toate acestea, un BAV care funcționează în mod normal este intrinsec stenotic, cu flux nonaxial și turbulent, chiar dacă nu există un gradient de presiune transvalvulară. Acest flux este extrem de excentric, provocând modele anormale de flux elicoidal în aorta proximală.9 Aceste modele hemodinamice anormale acționează pe perioade lungi de timp și pot duce la leziuni asimetrice ale peretelui aortic induse de stres cu dilatarea ulterioară a unor segmente aortice specifice.

• • S-a arătat că pacienții cu BAV au diametre mai mari ale rădăcinii aortice și AscAo decât pacienții cu valvă aortică tricuspidă (TAV), chiar și după potrivirea cu severitatea hemodinamică a leziunilor valvulare.5 Cu toate acestea, excentricitatea jetului care se produce prin BAV nu a fost analizată.

• • Dilatarea AscAo poate apărea chiar și după înlocuirea valvei aortice.10

• • O anomalie intrinsecă a peretelui ar fi susținută de demonstrarea unei anomalii histopatologice care stau la baza complicațiilor AscAo în BAV, și anume degenerescența mediană chistică. Această constatare patologică a fost observată la aortele pacienților cu BAV înainte de formarea anevrismului și constă dintr-o componentă redusă a matricei extracelulare și enzime crescute de degradare a matricei în aortă.11, 12, 13 Interesant, deși modificări histologice și biomoleculare similare apar în BAV și Marfan aortas, distribuția acestor modificări diferă în ambele condiții și chiar în anevrismele TAV (Tabelul 1), care susține un rol primordial al hemodinamicii în dezvoltarea remodelării reactive a pereților aortici.

  Tabelul 1 .Histopatologia degenerării medii chistice

  Caracteristic	anevrism BAV	anevrism Marfan	Anevrism TAV
  Componente ECM de reducere	Crește apoptoza VSMC: reducerea producției de proteine ECM
  	Fragmentarea elastinei: pierderea suportului structural și a elasticității
  	Deficiența FB-1: detașarea VSMC de elastina și matricea de colagen (întreruperea matricei)		Grad mai mic de modificări
  Creșteți enzimele de degradare a matricei	Creșteți MMP -2Măriți MMP-9Măriți MMP2 / TIMP-1	Măriți MMP-12	Măriți MMP-13
  Distribuție spațială CMD	Asimetric	Circumferențial	Limitat la regiunea anevrismală

  BAV , valvă aortică bicuspidă; CMD, degenerescența mediană chistică; ECM, matrice extracelulară; FB, fibrilină; MMP, metaloproteinază matricială; TAV, valva aortică tricuspidă; TIMP, inhibitor tisular al metaloproteinazei; VSMC, celule musculare netede vasculare.

• • În cele din urmă, s-a sugerat că boala BAV are o ereditate ridicată, determinarea fiind aproape în întregime genetică. În studiile de familie numeroase, prevalența BAV la rudele de gradul întâi (FDR) ale unei persoane cu BAV a fost raportată a fi de 9%. În plus, unele studii au raportat dilatarea rădăcinii aortice, anevrismul aortic toracic sau disecția aortică în până la o treime din FDR a pacienților cu BAV, indiferent dacă a existat sau nu un BAV.14, 15 Deși au existat multiple situri genetice potențiale pentru anevrismele BAV și AscAo sugerat, niciun sit definit nu a fost ferm stabilit ca fiind responsabil pentru dilatarea aortică în BAV.

Rata de dilatație a istoriei naturale

Dilatarea aortică a fost documentată în copilărie, ceea ce sugerează că acest lucru procesul începe devreme în viață. Informațiile despre rata progresiei bolii aortice asociate cu BAV variază foarte mult, studiile raportând ≈0,3-1,1 mm pe an (mm / an) .7 În studiul județului Olmsted, prevalența dilatației AscAo (> 40mm) a fost de 15%, iar la un subgrup de pacienți cu măsurători repetate, prevalența a crescut la 39% .16 Deși numeroși factori de risc sunt asociați cu dilatarea aortei (hipertensiune arterială, sex masculin, semnificativ boala valvulară), cea mai importantă variabilă este probabil vârsta. Atât studiile pediatrice, cât și la adulți au raportat că, comparativ cu anevrismele asociate cu TAV, anevrismul legat de BAV se mărește mai rapid și se prezintă la o vârstă semnificativ mai mică.6, 7 În plus, dilatarea progresivă a aortei este mai frecventă la pacienții cu aorte mai mari la momentul inițial.

Disecția și ruptura aortică

Deși cea mai temută complicație aortică la pacienții cu BAV este disecția aortică, incidența reală a acestei complicații rămâne în dezbatere. Prevalența variază în funcție de cohorta studiată, cu o estimare cumulată a cazurilor de 4% .17, 18 Unele rapoarte din centrele de recomandare au sugerat un risc de disecție aortică de 5-9 ori mai mare în BAV decât în TAV, în timp ce altele nu au observat o astfel de asociere. .7, 19 Studii recente au generat un risc mai mic. În seria Toronto, 20 prevalența disecției a fost de 0,1% pe pacient-an de urmărire, iar în studiul județului Olmsted, riscul de cohortă de 25 de ani de disecție aortică după diagnosticul ecocardiografic a fost de 0,5% .21

De fapt, anevrismele AscAo asociate cu BAV disecă și se rup cu un interval de dimensiuni comparabil cu cel al anevrismelor altor etiologii (medie: 60 ± 12 mm; interval: 30-108 mm) .22 Riscul crescut de disecție și ruptură asociat cu BAV se datorează prevalenței și ratei mai mari de dilatație aortică, care apare la o vârstă semnificativ mai mică decât anevrismele idiopatice AscAo.7, 19 O comparație între pacienții BAV și TAV a arătat că, deși pacienții cu BAV au avut o rată mai mare de creștere aortică ( 1,9 vs 1,3 mm / an), incidența rupturii și a disecției a fost similară.7 Prin urmare, în ciuda ratei de creștere mai rapide, evenimentele negative apar la rate similare și la diametre aortice similare.

Pacienții cu sindrom Marfan au o probabilitate mult mai mare de disecție aortică pe viață n (40%) decât pacienții cu BAV. Cu toate acestea, deoarece boala BAV este de aproximativ 100 de ori mai frecventă decât sindromul Marfan, boala BAV este responsabilă pentru un număr egal sau mai mare de disecții aortice decât sindromul Marfan.22

Diagnostic și supraveghere

Ecocardiograma transtoracică (TTE) este de obicei tehnica primară de imagistică pentru diagnosticarea BAV (Figura 1), deoarece identifică pacienții la care rădăcina aortică sau AscAo este mărită și evaluează progresia lor în timp. Intervalul normal (AscAo și diametrul rădăcinii aortice2) trebuie corectat în funcție de vârstă și sex.Aceste măsurători TTE sunt corelate îndeaproape cu măsurătorile prin scanare tomografică computerizată (CT) multidetector23 și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), 24 sugerând că TTE este o modalitate de imagistică precisă. Cu toate acestea, TTE standard nu poate vizualiza întregul AscAo și poate să nu detecteze diametrul său cel mai mare, de obicei cel mai pronunțat în proximal până la mijlocul AscAo. Se recomandă efectuarea unei scanări RMN sau CT pentru a evalua întregul AscAo atunci când nu este vizualizat în mod adecvat prin ecocardiogramă. De asemenea, este rezonabil să se efectueze o scanare RMN sau CT inițială atunci când se diagnostică pentru prima dată dilatația aortică (≥45mm), care ar servi drept măsură de referință în timpul urmăririi dacă se întâlnesc discrepanțe între ecocardiograme seriale. O scanare RMN poate detecta și măsura cu precizie anevrismele aortice și poate confirma anatomia valvei, evitând contrastul și expunerea la radiații. Recent, fluxul helicoidal sistolic anormal a fost demonstrat prin RMN 4-dimensional, iar gradul și direcția excentricității jetului de curgere pot fi cruciale pentru determinarea riscului de formare a anevrismului segmentar.9 Anatomia aortică specifică poate dicta care studiu imagistic este optim. De exemplu, atunci când anevrismele implică rădăcina aortică, RMN este de preferat CT, deoarece CT imaginează rădăcina mai puțin bine și este mai puțin precisă în dimensionarea diametrului său. Dacă există o contraindicație pentru CT și RMN, TEE este o alternativă rezonabilă, care este net superioară TTE pentru evaluarea anevrismelor situate în rădăcina aortică (Figura 1), arcada aortică și aorta descendentă. Combinația de TTE și angiogramă CT cu mai multe felii poate furniza toate informațiile necesare dacă este planificată o intervenție chirurgicală.

Când este detectat pentru prima dată un anevrism aortic toracic, nu este posibil să se determine rata de creștere și este, prin urmare, adecvat pentru a obține un studiu imagistic repetat la 6 luni după studiul inițial. Dacă dimensiunea anevrismului rămâne neschimbată, atunci este rezonabil să obțineți un studiu imagistic anual pe majoritatea cazurilor.25 Acest lucru se aplică și după înlocuirea valvei aortice, deoarece poate apărea dilatarea aortică progresivă. Evaluarea ulterioară ar trebui luată în considerare la intervale mai scurte, în funcție de dimensiunile aortice, rata de expansiune și activitatea fizică. La pacienții cu BAV fără leziuni valvulare semnificative și diametru aortic normal, o ecocardiogramă la fiecare 2 ani poate fi suficientă.

În cele din urmă, trebuie avută în vedere screeningul FDR al pacienților cu BAV pentru a detecta malformația valvei aortice și AscAo dilatat. TTE poate identifica în mod fiabil FDR cu anomalii cardiace structurale14, 26 (Figura 2). Cu toate acestea, nu se cunoaște istoria naturală a FDR cu o rădăcină aortică ușor dilatată și un fenotip TAV. Prin urmare, sunt necesare studii de urmărire pe termen lung ale acestei populații, atât pentru a determina rata de dilatație, cât și pentru a stabili frecvența screeningului TTE în serie, care ar detecta în mod rezonabil dilatația aortică înainte de apariția complicațiilor.14

Figura 2. Algoritm care arată abordare generală a managementului și supravegherii dilatației aortice. Ao, aorta; AscAo, aorta ascendentă; BAV, valvă aortică bicuspidă; CT, tomografie computerizată; CV, cardiovascular; FDR, rude de gradul I; RMN, imagistica prin rezonanță magnetică; SBP, tensiune arterială sistolică; TTE, ecocardiogramă transtoracică.a Luați în considerare urmărirea anterioară în cazul în care este prezentă o disfuncție valvulară. BComparații seriale ale imaginilor realizate cu aceeași tehnică imagistică, una lângă alta, la același nivel aortic.

Management Medical Management

evaluarea imagistică de rutină, pacienții cu BAV ar trebui să primească informații despre riscul de disecție și formarea anevrismului, precum și despre simptomele tipice ale disecției acute aortice (Figura 2).

Activitățile sau stilul de viață ar trebui modificate din moment ce intensitatea ridicată , sporturile de competiție și de coliziune sunt potențial periculoase și pot precipita disecția aortică sau ruptura în mai mult de aorta ușoară dilatată (45 mm) .27

Factorii de risc cardiovascular asociați, cum ar fi hipertensiunea arterială, ar trebui controlați agresiv la acești pacienți. Blocanții β pot fi administrați pentru a întârzia sau preveni dilatarea sau progresia rădăcinii aortice la pacienții cu BAV (în absența insuficienței aortice severe) .25, 26 Cu toate acestea, rațiunea acestei recomandări se bazează pe efectul tratamentului β-blocantului la Marfan. , 28 și, prin urmare, ar trebui confirmat prin cercetări ulterioare. Deși unele studii au oferit un beneficiu al blocării receptorilor angiotensinei și a tratamentului cu inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei la persoanele cu sindrom Marfan, 29, 30 nu există în prezent date care să demonstreze un beneficiu similar din aceste terapii în boala anevrismului BAV. Managementul medical al bolii BAV nu include în prezent statine, care pot limita dilatația aortică prin reducerea expresiei matricei metaloproteinazei și îmbunătățirea funcției endoteliale prin creșterea sintetazei oxidului azotic endotelial.Un studiu recent randomizat, controlat cu placebo, care a implicat participanți cu stenoză aortică ușoară sau moderată a arătat că statinele nu au modificat evenimentele legate de valva aortică sau progresia stenozei valvei aortice.31 Cu toate acestea, doar only5% dintre participanții la studiu au avut BAV. Cercetări suplimentare axate pe efectele statinelor asupra dilatației, disecției și ruperii AscAo la pacienții cu boală BAV sunt justificate.

Chirurgie

Momentul optim al intervenției chirurgicale aortice la pacienții cu BAV fără indicație pentru chirurgia valvei rămâne incert, din cauza datele limitate disponibile despre istoria naturală a dilatației aortice asimptomatice (Figura 2). Diametrul AscAo este dimensiunea cea mai des utilizată pentru a determina mărimea aortei mărite și este un criteriu major pentru recomandarea intervenției chirurgicale elective la pacienții asimptomatici cu anevrism aortic. Ghidurile actuale afirmă că intervenția chirurgicală pentru repararea rădăcinii aortice sau înlocuirea AscAo este indicată la pacienții cu TAV dacă diametrul rădăcinii aortice sau AscAo este ≥55 mm și că formulele care încorporează înălțimea și aria secțiunii transversale aortice pentru pacienții cu statură mică Trebuie utilizat 25, 32, 33 Pragul inferior (≥50mm) este recomandat la pacienții cu Marfan și BAV. Cu toate acestea, pe baza studiilor recente de urmărire pe termen lung, diferențele dintre ambele entități sunt semnificative. Pacienții cu BAV se încadrează probabil între cele 2 extreme ale unui spectru de afecțiuni reprezentate de sindromul Marfan și anevrismul degenerativ AscAo, iar criteriile de mărime pentru intervenția chirurgicală pot fi la jumătatea distanței dintre cele stabilite pentru ambele condiții (50 și, respectiv, 55 mm). La pacienții cu BAV cu factori de risc, cum ar fi coarctația aortică, stenoza aortică severă sau FDR cu antecedente de ruptură sau disecție aortică, se recomandă intervenția chirurgicală atunci când AscAo este ≥50 mm, iar la cei supuși înlocuirii valvului aortic electiv când este ≥ 45 mm Rata de expansiune sa dovedit a fi un alt predictor major al rupturii. O rată de creștere de peste 10 mm / an a fost considerată în mod tradițional ca indicație pentru operație.34 Progresele recente în domeniul imagisticii cardiovasculare au îmbunătățit reproductibilitatea măsurătorilor seriale. În consecință, există un acord general pentru a accepta o rată de expansiune mai mare de 3 mm / an ca valoare limită pentru a indica intervenția chirurgicală, cu condiția ca comparațiile să fie făcute cu precizie una lângă alta, cu aceeași tehnică de imagistică și la același nivel al aortă. În cele din urmă, criteriile de intervenție trebuie să fie ponderate cu atenție împotriva riscului chirurgical, atât pentru pacient (vârstă, comorbidități etc.), cât și pentru centru. În cele mai bune centre, în procesul de luare a deciziilor trebuie luate în considerare mortalitatea spitalicească actuală pentru chirurgia electivă a AscAo la pacienții tineri fără comorbidități.32, 35, 35 Caracteristicile pacientului, disfuncția valvulară aortică, localizarea dilatației aortice și tipul de intervenție chirurgicală .

Există mai multe opțiuni chirurgicale posibile, iar alegerea depinde de locația anevrismului, de amploarea distală a afectării aortice și de starea anticoagulării dorită (Tabelul 2) .36, 37 Dacă se repară valva sau o este luată în considerare intervenția de economisire a valvelor, TEE poate fi efectuată pre- sau intraoperator pentru a defini anatomia cuspizilor și a AscAo.38

Tabelul 2. Opțiuni chirurgicale pentru boala valvei aortice bicuspidiene

AscAo, aorta ascendentă; BAV, valva aortică bicuspidă.

Concluzie

Boala BAV are o prevalență ridicată a dilatației AscAo și justifică controlul agresiv al hipertensiunii și urmărirea prin tehnici imagistice. Odată ce diametrul AscAo atinge 45 mm, este indicată imagistica anuală prin ecocardiografie.Alternativ, RMN sau CT pot fi luate în considerare, în special ca un studiu de bază care ar servi pentru comparații suplimentare ori de câte ori este nevoie în timpul urmăririi. Deși există date limitate cu privire la intervenția profilactică, se sugerează că repararea chirurgicală electivă a dilatației aortice asociate cu BAV ar trebui recomandată mai agresiv, la un diametru de 50-55 mm în funcție de caracteristicile pacientului și de prezența factorilor de risc și la 45 mm în cei cu indicație concomitentă pentru înlocuirea valvei aortice.

Mai mult, screening-ul prin ecocardiografie ar trebui să fie oferit FDR la pacienții cu BAV, deoarece șansa de a găsi malformații valvulare sau aortice silențioase semnificative este substanțială, iar diagnosticul precoce ar putea preveni morbiditatea și mortalitatea legate de acestea.

Conflictele de interese

Niciunul nu a fost declarat.