Puncte practice: fibrilație atrială (AF) Abordare simplă

Cauză
Valvular și Non-Valvular AF

Valvular: Stenoză mitrală (SM)
Non-Valvular: HT cronică, Boli pulmonare, „DIETĂ”

Cardiovascular: HT cronică,
Inimă: Structurală: endocard, miocard, pericard Conducție cardiacă: SSS
endocard: endocardită
miocard: ischemic și non-ischemic de ex. cardiomiopatie, miocardită, boli cardiace infiltrative
Pericard: pericardită

Cauză reversibilă: DIETĂ:
Medicamente și alcool, Infarct și infecție (Sepsis), dezechilibru electrolitic, Tirotoxicoză

AF păstrează Mg > 2 K > 4

Caracter
> Puls total neregulat
> Variabilă S1
> Deficitul de impuls: จำนวน การ เต้น หัวใจ ไม่ เท่า ชีพจร ที่ คลำ ได้
> Pierderea unei unde

Diagnostic
EKG cu 12 derivări: Pierderea undelor sinusale P, oscilație rapidă (unde fibrilare), variabilă Interval RR
QRS îngust, total neregulat, fără undă P văzută
DDx. MAT, stimulator cardiac atrial rătăcitor, SVT cu bătăi premature frecvente

Tipuri de AF
> Paroxistic (48 ore – 7 zile) สามารถ กลับ มา เป็น ritm sinusal ได้ เอง โดย „ไม่ ต้อง รักษา”
> Persistent (> 7 zile-1 an) สามารถ กลับ มา เป็น ritm sinusal ได้ หลัง ให้ medical, electric conversion เน้น ให้ ยา anti aritmic
> Permanent: กลุ่ม AF ที่ ไม่ สามารถ กลับ มา เป็น ritm sinusal ได้ แม้ รักษา ด้วย cardioversie แล้ว เน้น การ คุม rate และ ป้องกัน TE

การ แบ่ง กลุ่ม แบบ นี้ ไม่ ใช้ ใน AF ที่ มี สาเหตุ เช่น Tirotoxicoză, intoxicație cu alcool

ถ้า ผู้ ป่วย มา ด้วย AF ครั้ง แรก ทำ ยัง ไง ดี?
บอก ว่า เป็น AF diagnosticat primul
ถ้า ย้อน ดู ประวัติ เคย มี AF ถือว่า เป็น AF recurent
ถ้า หาย เอง – > AF paroxistic ถ้า รักษา แล้ว กลับ เป็น NSR ได้ – > AF persistent

แนวทาง การ รักษา
> Cardioversie de urgență?
de ex. tahicardie instabilă complex QRS îngust neregulat – > E cardioversie
โดย ปกติ การ จะ ทำ cardioversie จะ มี การ îngrijorare เรื่อง ของ tromb intramural ที่ อาจ forma ตัว ขึ้น ใน คนไข้ ที่ AF > 48 ชั่วโมง
แต่ ใน กรณี ที่ คนไข้ มี semne instabile: alterare, durere toracică ischemică, insuficiență cardiacă acută, hipotensiune, semne de șoc
สามารถ สามารถ Cardiovert de urgență ได้ เลย โดย ให้ sincronizat cardioversie 120-200 J แล้ว reevaluare หลัง șoc

> Medicamente: OAC – > previn fenomenul tromboembolic
AF valvular: warfarina păstrează INR 2-3
AF non-valvular: ประเมิน CHA2DS2-VASc ยิ่ง scor มาก ยิ่ง มี โอกาส accident vascular cerebral มาก
– > scor > = 2: risc ridicat – > ควร ได้ OAC
ประเมิน ควบคู่ กับ HAS-BLED socre เพื่อ ประเมิน ความ เสี่ยง bleed จาก การ ใช้ OAC
ซึ่ง sistem de notare นี้ มี ไว้ เพื่อ เป็น ข้อมูล ประกอบ การ ตัดสินใจ ให้ ญาติ และ ผู้ ป่วย ไม่ ได้ เอา ไว้ ใ น แพทย์ ตัดสินใจ เอง
ส่วน ใหญ่ เลือก ใช้ OAC เป็น warfarină păstrează INR 2-3
ล่าสุด มี ยา กลุ่ม ใหม่ NOAC: Dabigatran, Rivaroxaban ที่ สามารถ เลือก ใช้ได้ ใน คนไข้ ที่ มี ความ เสี่ยง sângerare สูง
แต่ ข้อ เสีย Ibility กลุ่ม NOAC ก็ มี หลาย อย่าง เช่น กัน ใน เมือง ไทย อาจ เป็น เรื่อง ของ accessibility ของ ตัว ยา เอง
และ มัก ใช้ ใน กลุ่ม ผู้เชี่ยวชาญ หรือ หมอ med แต่ ใน อนาคต อัน ใกล้ อาจ เริ่ม มี การ เปลี่ยนแปลง
การ ศึกษา วิจัย กว้างขวาง ใน เมืองนอก แต่ ใน เมือง ไทย ยัง ใช้ ไม่ มาก นัก
เหตุ ที่ ไม่ ต้อง มี การ monitor ติดตาม เหมือน warfarină ก็ เพราะ มัน ไม่รู้ จะ monitor อะไร
และ ถ้า sângerare มา antidot specific ไม่ ได้ มี เหมือน vitamina K (มัน ก็ มี แหละ แต่ อยู่ ใน ขั้น วิจัย ซึ่ง อีก กี่ ปี จะ มี ใน ไทย?)

กรณี risc scăzut, AF singur ถือ เป็น กลุ่ม ความ เสี่ยง ต่ำ ไม่ จำเป็น ต้อง ได้ OAC

> Controlul ratei: ถ้า มี RVR (răspuns ventricular rapid) ควร ควบคุม ด้วย BB, CCB (non-dihidropiridină)
IV: Diltiazem 5-10 mg IV împingeți încet în 2-3 minute repetați 10 mg în următoarele 10 minute
C / I: Brady, Block, Shock, ADHF, căi respiratorii reactive

Digitalis สาม Rate รถ ใช้ control rate ใน คน ที่ clinic HF
0,5 mg IV – > 0,25 mg q 8 ore x 2 doze ระวัง การ ใช้ ใน CKD

Amiodaronă 5 mg / kg împingere IV – > 50 mg / oră perfuzie
(คน ไทย แนะนำ 600-900 mg în 24 ore regla ตาม viteza)

WPW c AF ห้าม ให้ ABCD: Adenozină, BB, CCB, Digoxină

ใน ระยะ ยาว ให้ BB oral หรือ Digitală
เป้าหมาย การ ควบคุม ระยะ ยาว rata de păstrare < 110 / min sau < 80 / min dacă EF < 40%
BB oral: อาจ เลือก ใช้ กลุ่ม cardioselectiv เช่น
Metoprolol (100 mg) începe 25 mg / zi interval 25-100 / zi
Digoxin oral: 0.25 mg

> Ritm control: schimbă AF înapoi la ritmul sinusal și păstrează starea.
a constatat că controlul ritmului nu a fost mai eficient decât strategia de control al ratei cu OAC
luată în considerare la un pacient simptomatic, tânăr, atât conversie medicală cât și electrică

Conversie acută Luați în considerare dacă pacientul are inima?
inima structurală: ACS, CHF, IHD, EF < 40%
dacă există o inimă structurală – > Amiodaronă
Dacă nu există inimă structurală – > propafenonă, flecanidă, ibutilidă

Pentru a schimba înapoi. cardioversie Există un risc de accident vascular cerebral.
AF < 48 de ore – > Heparin / OAC- > cardiovert.
AF > 48 de ore – > DO TEE / OAC > 3 săptămâni păstrați INR 2-3 – > Cardiovert, cu excepția cazului în care Urgența o poate face.
După cardiovert, toți pacienții cu risc crescut ar trebui să aibă OAC timp de cel puțin 4 săptămâni.

REZUMAT Conceptul abordării simple către AF

Diagnostic – > Work Up – > Tratament

Diagnosticul AF: complex QRS îngust neregulat, fără undă P, unde de fibrilație, deficit de impuls
Prelucrarea AF: EKG 12-plumb, TFT, electrolit, sepsis, infecție: DIET
** Amintiți-vă să separați valvular (numai stenoză mitrală !!), AF non-valvular
** Prima AF diagnosticată ar trebui să fie întotdeauna ecouă pentru a evalua inima structurală și AF valvulară R / O.

Tratament
> Cardioversie de urgență ne ed ?: tahicardie instabilă
> Eradicați cauza precipitativă reversibilă dacă există: DIET
> Controlul ratei
acut control: Diltiazem 5-10 mg IV apoi 10 mg IV în următoarele 10 minute
Dacă insuficiența cardiacă: Digoxină 0,5 mg IV apoi 0,25 mg IV q 8 ore x 2 doze
Amiodaronă 5 mg / kg bolus IV apoi 900 mg + 5% DW 500 ml IV picurare în 24 de ore
(hypoK, VT)
control pe termen lung:
BB de ex. Metoprolol 25-100 mg OD Rate de păstrare < 110 / min sau < 80 / min dacă EF < 40% sau Carvedilol
start popular Metoprolol 1/4 x 2 po pc
> Controlul ritmului
AF < 48 ore – > Heparină / OAC- > cardiovert.
AF > 48 de ore – > faceți un TEE / OAC > 3 săptămâni păstrați INR 2-3 – > Cardiovert, cu excepția cazului în care Urgența o poate face. Drip heparin keep APTT 1.5-2.0
or do TEE
Conversie electrică
Conversie medicală vezi dacă există sau nu inimă structurală, dacă este disponibilă Amiodaronă neflecanidată, Ibutilidă
> Prevenirea evenimentelor tromboembolice
Evaluați scorul CHA2DS2-VASc vs HAS-BLED dacă scorul > 1 (2 sau mai mult) – > warfarina OAC păstrează INR 2-3
HASBLED > 3 înseamnă un risc mai mare de sângerare
dacă warfarina AF valvulară este deja deja