Sunteți sigur că pacientul are feocromocitom sau paragangliom?

Feocromocitoamele și paraganglioamele sunt leziuni neoplazice provenite din celulele ganglionare ale sistemului nervos autonom. Feocromocitoamele sunt localizate în medula suprarenală. Paraganglioamele simpatice se găsesc în principal în abdomen. Paraganglioamele parasimpatice se găsesc în zona capului și a gâtului.

Simptomele clasice sunt asemănătoare cu vrajile și cauzate de creșteri de catecolamină, care provoacă palpitații episodice, cefalee, paloare, transpirație și anxietate. Semnele sunt tahicardie, hipertensiune. Aceste episoade durează minute (nu secunde) până la ore, iar uneori simptomele sunt constante. Majoritatea feocromocitoamelor vor provoca un anumit grad de simptome și semne. Cu toate acestea, paraganglioamele capului și gâtului sunt, de obicei, tăcute clinic și cauzează în principal probleme de creștere locală. Prin urmare, acestea sunt prezente cu simptome de compresie (de exemplu, tinitus, paralizie nervoasă). Ocazional, feocromocitoamele se pot prezenta ca rezultate accidentale privind imagistica transversală.

În prezent, principalul test de screening pentru pacienții cu simptome clinice suspecte sau semne sunt nivelurile de urină sau metanefrină plasmatică și normetanefrină.

Ce altceva ar putea avea pacientul?

În setarea simptomelor tipice vrăjitoare și a nivelurilor crescute de metanefrină și / sau normetanefrină, o tumoare tipică observată la imagistică face diagnosticul simplu. Cu toate acestea, fiecare dintre aceste constatări (simptome, hormoni ridicați și masă suprarenală) are un diagnostic diferențial unic.

Simptome asemănătoare cu vrăjile

Tumori neuroendocrine: vrăjile sunt de obicei uscate și mai proeminent decât paloarea. Tumorile neuroendocrine și tumorile carcinoide cauzează adesea diaree, ceea ce este neobișnuit în cazul feocromocitomului.

Menopauză: înroșirea menopauzei este mult mai scurtă (secunde) decât în feocromocitomul.

Anxietate: simptomele anxietății și feocromocitomului sunt greu de diferențiat. Un istoric psihiatric detaliat poate fi util. În plus, anxietatea este rareori simptomul predominant de care se vor plânge pacienții; este secundar. Pacienții se vor plânge mai degrabă de palpitații, bătăi cardiace puternice etc.

Tumora suprarenală

Diagnosticul diferențial al tumorilor suprarenale este larg. Tumorile corticale funcționale pot fi diferențiate prin sindroame clinice datorate excesului de cortizol, androgen sau mineralocorticoid. Alte tumori ale glandelor suprarenale includ neuroblastoame, ganglioneuroame, metastaze, mielolipom, limfom și sarcom. Feocromocitoamele prezintă aproape invariabil atenuare la scanările CT nemodificate de > 20 HU și sunt foarte luminoase pe imagistica RMN ponderată T2.

Niveluri ridicate de Metanefrină și Normetanefrină

La majoritatea pacienților cu feocromocitom, nivelurile de metanefrină și normetanefrină sunt crescute > de 4 ori intervalul normal. Nivelurile de normetanefrină și metanefrină sunt adesea ușor crescute la pacienții cu hipertensiune arterială esențială. Nivelurile de normetanefrină sunt semnificativ crescute la pacienții tratați cu medicamente antidepresive triciclice sau cu inhibitori ai absorbției serotoninei noradrenalinei. Apneea obstructivă a somnului provoacă creșteri regulate de catecolamine și metanefrine crescute, iar normetanefrine sunt prezente în colecțiile de urină de 24 de ore.

Testele cheie de laborator și imagistică

Laboratorul

În mod tradițional, catecolaminele (epinefrină și norepinefrină, precum și produsele lor de descompunere acid homovanilic (HVA) și acid vanililmandelic (VMA) în sânge și urină) au fost utilizate în evaluarea feocromocitoamelor. Cu toate acestea, măsurarea acestor hormoni a devenit învechită odată cu apariția măsurătorilor metanefrinei și normetanefrinei. Secrețiile acestor substanțe derivate din catecol-O-metiltransferază (COMT) dintr-o tumoare sunt destul de constante și nu de natură episodică; prin urmare, nivelurile plasmatice fluctuează mai puțin.

În timp ce sensibilitatea și specificitatea urinei față de metanefrine plasmatice variază minim, majoritatea centrelor preferă metanefrine fără plasmă ca instrument de screening, urmată de confirmare în urină de 24 de ore. Interpretarea depinde de probabilitatea pre-test, care diferă semnificativ în funcție de constatarea pacientului. Pentru pacienții cu hipertensiune (nivel scăzut de suspiciune), nivelurile trebuie crescute de 2-4 ori. Cu toate acestea, orice creștere peste intervalul normal (în special metanefrina) este preocupantă la un pacient cu o tumoare suprarenală cu caracteristici imagistice ale feocromocitomului sau cu un sindrom familial predispozant la dezvoltarea feocromocitomului (nivel ridicat de suspiciune).

Normetanefrina nivelurile sunt semnificativ crescute la pacienții tratați cu medicamente antidepresive triciclice sau cu inhibitori ai absorbției serotoninei noradrenalinei. Este posibil ca aceste substanțe să fie ținute pentru teste repetate. Apneea obstructivă a somnului provoacă creșteri regulate de catecolamine și metanefrine crescute, iar normetanefrine sunt prezente în colecțiile de urină de 24 de ore.

Cromogranina A poate fi utilă pentru fundamentarea în continuare a diagnosticului unui feocromocitom.

Modificările nespecifice de laborator pot include hiperglicemie.

Imagistica

Numai după confirmarea biochimică a feocromcitomului se efectuează imagistica. Imagistica inițială principală este imagistica în secțiune transversală fie prin CT fie prin RMN. La scanarea CT, majoritatea feocromocitoamelor au o atenuare de > 20 HU (fără îmbunătățiri) și prezintă spălare întârziată (< 60% absolută și < 40% relativ). Majoritatea feocromocitoamelor vor apărea neomogene, pot avea părți chistice, precum și zone de necroză și hemoragie, precum și calcificări. La RMN, feocromocitoamele apar de obicei strălucitoare pe imaginile ponderate T2.

Imagistica funcțională cu metaiodobenzilguanidină (MIBG), octreotidă sau tomografie cu emisie de fluorodeoxiglucoză-pozitron (FDG-PET) poate fi luată în considerare în cazurile în care o metastază sau extra -feocromocitomul suprarenal trebuie evaluat sau urmărit. Principala utilizare a acestor modalități imagistice constă în evaluarea extinderii complete a bolii după ce diagnosticul inițial al feocromocitomului sau paragangliomului a fost făcut. Aceste modalități nu au niciun folos în găsirea unui feocromocitom „ocult”.

Alte teste care se pot dovedi diagnostice utile

Fiecare pacient cu feocromocitom sau paragangliom va trebui să aibă o evaluare completă pentru posibilă predispoziție ereditară. Istoricul familial, istoricul medical personal, localizarea tumorii, profilul biochimic și multifocalitatea sunt utile în determinarea sindromului de bază cel mai probabil. Pentru evaluarea genetică, pacientul ar trebui să fie îndrumat către un consilier genetic și un geneticist clinic sau endocrinolog cu experiență în genetică endocrină. .

Principalele sindroame de luat în considerare sunt:

Sindromul paragangliom ereditar: cauzat de mutații ale genelor subunităților complexului succinat dehidrogenază.

SDHB (succinat subunitatea complexului dehidrogenază B): Pacienții prezintă în principal paraganglioame abdominale, care deseori secretă norepinefrină. Un procent mai mare de paragangliom și feocromocitoame legate de SDHB au fost en s-a dovedit a fi malign. Pacienții cu mutații SDHB sunt expuși riscului de a dezvolta alte tumori.

SDHD (subunitatea complexă succinat dehidrogenază D): Aceste mutații predispun mai degrabă la paraganglioamele capului și gâtului, care deseori sunt nefuncționale.

SDHC (subunitatea complexului succinat dehidrogenază C): majoritatea acestor tumori apar în zona capului și gâtului și adesea sunt nefuncționale.

Alte mutații (SDHA, SDHAF2) sunt mult mai rare și fenotipul lor nu este încă bine evaluat.

Boala von Hippel-Lindau (VHL)

VHL cauzată de mutații ale genei VHL predispune la hemangioblastom al SNC, coloanei vertebrale și retină, carcinom cu celule renale , tumori pancreatice neuroendocrine și chistice și tumori ale sacului endolimfatic. Ocazional VHL se poate prezenta cu feocromocitom bilateral în absența oricărei alte expresii a bolii. Aceste tumori sunt aproape invariabil localizate în glanda suprarenală și produc noradrenalină.

Neoplazie endocrină multiplă tip 2 (MEN2)

MEN2 se prezintă mai rar cu feocromocitom, dar mai frecvent cu cancer tiroidian medular . Feocromocitoamele apar la ~ 50% dintre pacienții cu MEN2 și sunt întotdeauna localizați în glanda suprarenală și produc epinefrină.

Neurofibromatoza tip 1 (NF1)

Diagnosticul clinic al NF1 este de obicei prezent sau se poate face în momentul diagnosticării unui feocromocitom. NF1 este rareori confirmat genetic, deoarece secvențierea genei NF1 este greoaie.

Altele (mutații TMEM127, MAX)

Fenotipul acestor mutații genetice nu este încă bine descris, dar ambele par a predispune mai degrabă la feocromocitom decât la paragangliom.

Tratamentul și tratamentul bolii

Hipertensiunea arterială cu feocromocitom

De obicei, urgența hipertensivă este definită ca tensiune arterială > 220mmHg / > 120mmHg. Când este prezentă o afectare concomitentă a organului final (de exemplu, tulburări vizuale, confuzie, hematurie), se numește urgență hipertensivă. Dacă urgența sau urgența hipertensivă este cauzată de creșteri de catecolamină de la feocromocitom, tratamentul preferat este blocarea α orală (sau ocazional IV), utilizând fentolamina reversibilă (1-5 mg repetată la fiecare 15 minute, după cum este necesar) sau fenoxibenzamină ireversibilă (1 mg / kg perfuzat) peste cel puțin 2h). Nu este niciodată adecvată inițierea blocajului β mai întâi sau singur, din cauza efectelor α și a potențialului de criză hipertensivă rezultate.

Fiecare pacient cu feocromocitom sau paragangliom trebuie inițiat în tratamentul antihipertensiv până la o intervenție chirurgicală definitivă este posibil, indiferent de prezența hipertensiunii.În mod tradițional, a fost utilizată încărcarea cu fenoxibenzamină, începând noaptea cu 10 mg și apoi crescând cu 10 mg în fiecare zi sau în fiecare zi până când hipertensiunea este controlată și pacientul dezvoltă congestie nazală și edem. Aportul de sare și lichide ar trebui să fie liber în această perioadă. Alternativ, poate fi utilizată titrarea doxazosinei sau a altui α-blocant reversibil. O altă alternativă este utilizarea antagoniștilor de calciu.

După 1-2 săptămâni de blocare a, este de obicei sigur să adăugați un blocant β, cum ar fi metoprololul, care vizează o frecvență cardiacă de ~ 60 / min. .Inițierea unui blocaj β- α- & suficient controlează tensiunea arterială a pacientului și previne efectele supratensiunilor de catecolamină (de exemplu, accident vascular cerebral) în timpul anesteziei și intervențiilor chirurgicale.

Chirurgia pentru feocromocitom

Chirurgia este singura terapie curativă pentru feocromocitom. Controlul presurgical al tensiunii arteriale este o condiție prealabilă necesară. Feocromocitoamele mici pot fi îndepărtate laparoscopic. Pentru tumorile mai mari, se recomandă limfadenectomia concomitentă pentru evaluarea extensiei loco-regionale.

Feocromocitom metastazat

Singurul semn clar al malignității feocromocitoamelor și paraganglioamelor este prezența metastazelor. Terapia pentru tumorile metastazate este în mare parte experimentală și în mod ideal ar trebui să aibă loc în contextul unui studiu clinic. Majoritatea feocromocitoamelor metastatice sunt cu creștere lentă și pot fi adesea observate și tratate doar simptomatic (α- & β-blocadă) fără terapie definitivă împotriva cancerului. Terapia definitivă împotriva cancerului poate fi inițiată atunci când se observă fie progresia biochimică (de exemplu, metanefrină de urină, normetanefrină, cromogranină serică A), creșterea tumorii sau metastaze noi.

În mod tradițional, chimioterapia citotoxică combinată cu ciclofosfamidă, vincristină și dacarbazină ( CVD) a fost utilizat cu un răspuns biochimic de până la 70%. Recent terapia cu I-131-MIBG (meta-iodobenzilguanidină) a apărut ca o alternativă adevărată, care poate fi benefică în mod specific în unele dintre variantele ereditare. Studiile actuale evaluează terapia țintită cu inhibitori ai tirozin kinazei și alte regimuri citotoxice.

Care sunt dovezile? / Referințe

Eisenhofer, G. „Screening for feochromocytomas and paragangliomas”. Curr Hypertens Rep . vol. 14. 2012. pp. 130-7. (Review)

Eisenhofer, G. „Metabolismul catecolaminelor: o viziune contemporană cu implicații pentru fiziologie și medicină”. Pharmacol Rev. vol. 56. 2004. p. 331-49.

Parmer, RJ. „Căi catecolaminergice, celule cromafine și boli umane”. Ann N Y Acad Sci. Vol. 71. 2002. pp. 497-505.