Previzibilitatea metaplaziei intestinale gastrice prin eritemul petic petic văzut la endoscopie

Se crede că dezvoltarea cancerului gastric implică un proces în mai multe etape, incluzând infecția cu Helicobacter pylori (Hp), gastrita cronică, atrofia glandulară, metaplazia intestinală (IM) și, în final displazie. IM și atrofia gastrică sunt considerate împreună a fi factori de risc pentru dezvoltarea cancerului gastric de tip intestinal și sunt considerate leziuni premaligne.Atrofia gastrică poate fi recunoscută prin endoscopie și se corelează cu evaluarea histologică. Cu toate acestea, diagnosticul IM prin utilizarea endoscopiei standard cu lumină albă a fost considerat a fi dificil din cauza IM lipsită de distincție de culoare și prezența sa ca leziuni plate multiple.

Recent , am constatat că o descoperire eritematoasă unică pe endoscopie ar putea fi observată chiar și după eradicarea Hp. Descriem această constatare ca fiind „Eritemul petic patinat (MPE)”. MPE poate fi recunoscută ca leziuni eritematoase multiple plate sau ușor deprimate în endoscopie standard cu lumină albă; din punct de vedere patologic, include IM severă. Infecția cu HP în sine poate provoca eritem, observat pe endoscopie, care reflectă modificări histologice, cum ar fi infiltrarea celulelor inflamatorii și edemul. , am înscris pacienți care au suferit eradicarea Hp pentru a valida relația dintre MPE și descoperirile patologice.

Pacienții cu gastrită cronică care au suferit eradicarea cu succes a HP cu cel puțin 6 luni înainte de studiu au fost înscriși prospectiv la studiu la Centrul Național pentru Sănătate și Medicină Globală (NCGM) între ianuarie 2008 și decembrie 2008. Criterii de excludere i a inclus utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), a antiacidelor și a medicamentelor antitrombotice în timpul celor 4 săptămâni înainte de endoscopie. De asemenea, am exclus pacienții cu antecedente de intervenții chirurgicale gastrice, boli hemoragice, ciroză hepatică, insuficiență renală, insuficiență cardiacă și cancer gastric precoce sau avansat. Consimțământul informat scris a fost obținut de la participanți în conformitate cu Declarația de la Helsinki și revizuirea ulterioară a acesteia. Protocolul de studiu a fost aprobat de Comitetul de etică al NCGM.

Pacienții cu gastrită cronică și ulcer peptic indus de infecția cu Hp au fost supuși unei terapii de eradicare. Pacienții au fost tratați cu un regim de 7 zile constând din amoxicilină, claritromicină și un inhibitor al pompei de protoni (PPI) de două ori pe zi, care a fost regimul standard de primă linie aprobat în Japonia. Dacă eradicarea nu a avut succes, a fost administrat un al doilea regim constând din amoxicilină, metronidazol și PPI. Eradicarea a fost confirmată prin examinarea histologică negativă a biopsiilor gastrice, împreună cu un test de respirație 13C-uree negativ (13C-UBT) la 2 până la 3 luni după finalizarea terapiei de eradicare. Când toate testele au fost negative, un pacient a fost definit ca negativ pentru infecția cu Hp.

La cel puțin 6 luni de la eradicarea Hp, pacienții au fost supuși unui examen endoscopic. Am folosit un endoscop de înaltă rezoluție fără mărire (videoscop Olympus, model GIF-H260) pentru a observa prezența MPE în mucoasa gastrică. Am definit MPE ca leziuni eritematoase multiple plate sau ușor deprimate, care se disting de mucoasa congestionată, hemoragie, angioectazie, eritem spotty și eritem liniar (Fig. 1A, B). De asemenea, am făcut distincția între MPE și mucoasa roșiatică cu un epiteliu regenerant însoțit de ulcer sau cicatrice ulcerate.

Faceți clic pentru imagine mare

Figura 1. Găsirea endoscopică a MPE. (A) Eritem multiplu și plat în antr; (B) Eritem plat și deprimat în curbura mai mică a antrului.

Când am întâlnit o constatare a depistării MPE la endoscopie, am efectuat biopsia atât a site-ului MPE, cât și a site-ului non-MPE. Situl non-MPE a fost definit ca o mucoasă adiacentă situată la 3 cm de situsul MPE (Fig. 2).

Faceți clic pentru imagine mare

Figura 2. Site-ul biopsiei. (★) site-ul biopsiei MPE; (•) Site-ul biopsiei non-MPE. Situl non-MPE a fost definit ca o mucoasă adiacentă situată la 3 cm de site-ul MPE.

Extinderea graniței atrofice a fost clasificată în 3 etape: ușoară, moderată și severă, așa cum este definită de Kimura și Takemoto.

Probele de biopsie au fost trimise la laboratorul nostru, fixate în formalină tamponată 10%. Probele au fost prelucrate, încorporate în parafină și tăiate în secțiuni de 4 µm. Diapozitivele din fiecare specimen au fost colorate folosind hematoxilin-eozină (HE) (Fig.3A) și colorarea imunohistochimică. Petele imunohistochimice au inclus următoarele: (1) MUC2, un marker al mucinei intestinale care este util pentru detectarea celulelor calice (Fig. 3B), (2) MUC5AC, un marker al mucinei gastrice, care se exprimă în celulele mucoasei gâtului epiteliul foveolar (Fig. 3C), (3) MUC6, un marker pentru mucina gastrică, care se exprimă în celulele mucoase din zona gâtului corpului și glandele pilorice ale antrului (Fig. 3D), (4) CD10, a marker util pentru detectarea marginii periei intestinului subțire (Fig. 3E) și (5) CDX2, un marker pentru prezența IM (Fig. 3F). Am folosit CDX2 deoarece studii recente au arătat că expresia CDX2 ar putea fi observată pe scară largă în glandele IM și nu a dispărut după eradicarea Hp. Prezența IM a fost confirmată atât de colorarea HE, cât și de colorarea imunohistochimică.

Subtipurile IM au fost clasificate ca fiind tipuri complete sau incomplete. Tipul complet a fost definit ca expresie scăzută a mucinei gastrice (MUC5AC sau MUC6) și coexprimarea mucinei intestinale (MUC2) și CD10 (Fig. 3A-F). Tipul incomplet a fost definit ca expresia mucinei gastrice (MUC5AC sau MUC6) și MUC2. Deoarece nu există criterii stabilite pentru a clasifica un caz ca având atât tipurile complete, cât și cele incomplete într-o singură secțiune, am atribuit subtipurile IM ca tip predominant.

Gradul de IM a fost marcat pe baza sistemului Sydney actualizat (0: none, 1: ușor, 2: moderat, 3: marcat).

Am împărțit pacienții în două grupuri în funcție de faptul dacă pacienții au fost pozitivi sau negativi pentru MPE. Am folosit testul t Student pentru a compara vârsta și perioada de eradicare. Testul chi-pătrat sau testul de probabilitate exact al lui Fisher au fost utilizate pentru raporturile de sex și gradul de atrofie endoscopică în cele două grupuri.

De asemenea, am comparat descoperirile histologice între siturile MPE și siturile non-MPE. Pentru a compara diferențele dintre cele două site-uri de biopsie, am folosit testul Wilcoxon Matched-Pairs Signed-Ranks pentru IM scor mediu și testul exact al lui Fisher pentru prevalența IM, subtipuri IM și fenotipuri IM.S-au calculat sensibilitatea, specificitatea, valorile predictive pozitive și negative și raporturile de probabilitate pozitive și negative ale MPE observate pe endoscopie pentru detectarea IM patologic. Valorile P < 0,05 au fost considerate semnificative. Toate analizele statistice au fost efectuate cu software-ul Stata, versiunea 10 (StataCorp LP, College Station, TX, SUA).

În perioada de studiu, 157 pacienți care au fost supuși endoscopiei superioare și au primit eradicarea Hp au fost revizuite. Am exclus 52 din cei 157 de pacienți din analize pentru oricare dintre următoarele criterii: utilizarea antiacidelor (31), a medicamentelor antitrombotice (17) sau a AINS (3); sau antecedente de ciroză hepatică (5), insuficiență cardiacă (1) sau cancer gastric precoce (2). Mai mult de un criteriu de excludere s-a aplicat la unii pacienți.

Prin urmare, un număr total de 102 pacienți au fost selectați pentru analiză după excludere. Dintre aceștia, au existat 55 (54%) pacienți cu MPE. Nu s-au observat diferențe semnificative în vârsta și sexul mediu între pacienții cu MPE pozitiv și negativ (Tabelul 1). Nu au existat diferențe semnificative între cele două grupuri după perioada de eradicare a HP. Cu toate acestea, atrofia gastrică cu o severitate mai mare (moderată până la severă) a apărut semnificativ mai frecvent în grupul MPE-pozitiv comparativ cu grupul MPE-negativ (pozitiv 65,6% versus negativ 45,0%, P = 0,035).

Faceți clic pentru a vizualiza

Tabelul 1. Caracteristicile demografice ale pacienților (n = 102)

Faceți clic pentru a vizualiza

Tabelul 2. Compararea scorului IM între site-ul MPE și site-ul non-MPE (n = 55)

Nu s-au observat asociații semnificative în expresia MUC2, MUC5AC, MUC6, C D10 și CDX2 între site-urile MPE și site-urile non-MPE (Tabelul 3). Nu a existat nicio diferență semnificativă în raporturile (complete / incomplete) ale subtipurilor IM între cele două grupuri (MPE: 18/30 versus non-MPE: 8/10, P = 0,778).

Faceți clic pentru a vizualiza

Tabelul 3. Fenotipuri și subtipuri ale metaplaziei intestinale

În acest studiu, ne-am concentrat pe un aspect eritematos unic văzut pe endoscopie după eradicarea Hp. Am numit această constatare „MPE” și am constatat că prezența MPE, așa cum se observă pe endoscopie, a fost caracteristică tipic IM imunologic.

Diagnosticul IM cu endoscopie convențională are a fost considerat dificil deoarece IM apare de obicei în mucoasa plană și prezintă puține modificări morfologice. Kaminishi și colab. au raportat „schimbare nodulară de culoare cenușă” ca indicator pentru IM; acuratețea descoperirilor acestor anchetatori a fost ridicată, cu o specificitate de 98-99%, dar sensibilitatea a fost scăzută (6-12%). Kaminishi și colab. Au remarcat că endoscopia convențională este mai puțin utilă pentru confirmarea diagnosticului IM. Au apărut studii recente cu privire la descoperirea endoscopică a IM utilizând endoscopia cu mărire. S-a raportat că descoperirile distincte ale gropilor gastrice observate cu cromoendoscopie cu albastru de metilen și „aspectul de tip villus” observat cu endoscopie confocală au fost utile pentru diagnosticarea IM. Uedo și colab. Au raportat că apariția „unei creaste albastre deschis” ( LBC) este un semn precis pentru prezența IM, așa cum se observă cu endoscopia de mărire a imaginii cu bandă îngustă (NBI). Cu toate acestea, din cauza costurilor ridicate ale echipamentului și a abilităților și timpului suplimentar necesare pentru examinarea mai atentă folosind instrumente speciale precum NBI sau endoscopia de mărire, screeningul cu acest echipament nu este practic în practica clinică zilnică. În plus, există un risc crescut de deteriorare a ADN-ului în mucoasa gastro-intestinală atunci când se utilizează cromoendoscopie cu albastru de metilen urmată de lumină albă, necesitând prudență în utilizarea acestuia. Prin urmare, este mai benefic să se diagnosticheze IM prin găsirea MPE fără utilizarea cromoendoscopiei și a endoscopiei de mărire. Rezultatele studiului nostru sugerează că prezența IM poate fi diagnosticată cu endoscopie standard fără biopsie.

De ce se poate observa MPE chiar și după eradicarea Hp? Acest lucru ar putea fi atribuit schimbărilor histologice din mucoasa gastrică. Modificările histologice remarcabile după eradicare includ îmbunătățiri în infiltrarea celulelor inflamatorii, hiperplazie epitelială și edem. Imaginile endoscopice ale mucoasei eritematoase și edematoase care par a fi îmbunătățite reflectă aceste modificări histologice. Prin urmare, speculăm că MPE constă dintr-o zonă rămasă de IM eritematoasă persistentă și o zonă non-IM recuperată rapid rezultată din eradicarea cu succes a Hp. Eradicarea Hp a făcut ca contrastul dintre zona MPE și zonele non-MPE să devină mai clar. Cu toate acestea, nu se știe de ce numai situl MPE este observat ca o mucoasă eritematoasă. Probabil se poate deduce că o zonă foarte densă de microvase înconjoară glandele metaplastice; acest lucru nu a fost elucidat în acest studiu. În plus, scorul IM pe site-ul MPE a fost semnificativ mai mare decât scorul pe site-ul non-MPE. Speculăm că apariția mucoasei eritematoase este asociată cu prezența multor glande metaplastice.

Prezentul studiu a demonstrat că subtipul complet IM a fost predominant găsit în mucoasa gastrică. . Subtipurile IM au fost clasificate fie în tipul complet, fie incomplet; acestea sunt cele mai utilizate subtipuri. Mai multe studii au arătat că tipul complet nu prezintă risc crescut de apariție a carcinomului, în timp ce tipul incomplet este asociat cu un risc crescut de transformare malignă. Cu toate acestea, asocierea dintre subtipuri și riscul de cancer gastric nu este larg acceptată. În prezent, este dificil să se identifice oricare dintre subtipurile utilizând endoscopie standard.

S-a raportat că terapia de eradicare a HP este eficientă atât în prevenirea ulcerului gastro-intestinal, cât și a dezvoltarea cancerului gastric. Aceste utilizări ale terapiei de eradicare a HP vor apărea probabil în practica clinică în viitorul apropiat. Cu toate acestea, trebuie făcută precauție împotriva riscului de dezvoltare a cancerului gastric după eradicarea HP. S-a raportat că caracteristicile cancerului gastric după eradicare includ IM-ul patologic sever la corp și atrofia gastrică severă, așa cum a fost detectată la endoscopie. Prin urmare, este necesar să se observe cu atenție prezența IM chiar și după eradicarea Hp.

În concluzie, prezența MPE la examenul endoscopic este caracteristic IM patologic.Ar fi benefic în practica clinică să putem diagnostica IM patologic fără cromoendoscopie sau endoscopie măritoare. MPE are potențialul de a deveni o constatare predictivă a riscului de cancer gastric în era eradicării HP.

Mulțumiri

Mulțumim doctorilor Hidenobu Watanabe și dr. Hiroyoshi Ota pentru serviciile lor consultative la acest studiu privind evaluările patologice. Dorim să ne exprimăm recunoștința față de Hisae Kawashiro, coordonator de cercetare clinică, pentru ajutor la colectarea datelor.

Sprijin pentru grant

Această lucrare a fost susținută de Grant of National Center for Global Health and Medicine (21-108).

Conflictele de interese

Autorii declară că nu au conflicte de interese.

1. Correa P. Carcinogeneza gastrică umană: un proces multifazat și multifactorial – Primul Premiu al Societății Americane de Cancer Epidemiologie și prevenire. Cancer Res. 1992; 52 (24): 6735-6740.
   publicat
2. Leung WK, Sung JJ. Articol de recenzie: metaplazie intestinală și carcinogeneză gastrică. Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16 (7): 1209-1216.
   pubmed doi
3. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, Matsumura N, Yamaguchi S, Yamakido M, Taniyama K, și colab. Infecția cu Helicobacter pylori și dezvoltarea cancerului gastric. N Engl J Med. 2001; 345 (11): 784-789.
   pubmed doi
4. Kimura K, Takemoto T. O recunoaștere endoscopică a frontierei atrofice și semnificația acesteia în gastrita cronică. Endoscopie. 1969; 1: 1-3.
5. Satoh K, Kimura K, Taniguchi Y, Kihira K, Takimoto T, Saifuku K, Kawata H, și colab. Site-uri de biopsie adecvate pentru diagnosticarea infecției cu Helicobacter pylori și pentru evaluarea gradului de gastrită atrofică. Sunt J Gastroenterol. 1998; 93 (4): 569-573.
   pubmed doi
6. Kaminishi M, Yamaguchi H, Nomura S, Oohara T, Sakai S, Fukutomi H, Nakahara A, și colab. Clasificarea endoscopică a gastritei cronice pe baza unui studiu pilot realizat de Societatea de Cercetare pentru Gastrită. Digest Endosc. 2002; 14: 138-151.
7. Rugge M, Leandro G, Farinati F, Di Mario F, Sonego F, Cassaro M, Guido M, și colab. Displazia epitelială gastrică. Cum se leagă fondul clinicopatologic de management. Cancer. 1995; 76 (3): 376-382.
   pubmed doi
8. Nagata N, Akiyama J, Uemura N. Diagnosticul endoscopic al metaplaziei intestinale gastrice după eradicarea Helicobacter pylori. Endoscopie. 2009; 41 (supl I): A212.
9. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Clasificarea și clasificarea gastritei. Sistemul Sydney actualizat. Atelier internațional de histopatologie a gastritei, Houston 1994. Am J Surg Pathol. 1996; 20 (10): 1161-1181.
   pubmed doi
10. Ho SB, Shekels LL, Toribara NW, Kim YS, Lyftogt C, Cherwitz DL, Niehans GA. Expresia genei mucinei în epiteliul gastric uman normal, preneoplazic și neoplazic. Cancer Res. 1995; 55 (12): 2681-2690.
    pubmed
11. Silva E, Teixeira A, David L, Carneiro F, Reis CA, Sobrinho-Simoes J, Serpa J, și colab. Mucinele ca molecule cheie pentru clasificarea metaplaziei intestinale a stomacului. Arh. Virchows. 2002; 440 (3): 311-317.
    pubmed doi
12. Reis CA, David L, Correa P, Carneiro F, de Bolos C, Garcia E, Mandel U, și colab. Metaplazia intestinală a stomacului uman prezintă modele distincte de exprimare a mucinei (MUC1, MUC2, MUC5AC și MUC6). Cancer Res. 1999; 59 (5): 1003-1007.
    publicat
13. Groisman GM, Amar M, Livne E. CD10: un instrument valoros pentru diagnosticul microscopic ușor al bolii de incluziune microviloză (atrofie familială microviloză). Sunt J Surg Pathol. 2002; 26 (7): 902-907.
    pubmed doi
14. Carl-McGrath S, Lendeckel U, Ebert M, Wolter AB, Roessner A, Rocken C. The ectopeptidases CD10, CD13, CD26 și CD143 sunt suprareglate în cancerul gastric. Int J Oncol. 2004; 25 (5): 1223-1232.
    publicat
15. Bai YQ, Yamamoto H, Akiyama Y, Tanaka H, Takizawa T, Koike M, Kenji Yagi O, și colab. Expresia ectopică a proteinei homeodominiale CDX2 în metaplazia intestinală și carcinoamele stomacului. Rac Lett. 2002; 176 (1): 47-55.
    pubmed doi
16. Satoh K, Mutoh H, Eda A, Yanaka I, Osawa H, Honda S, Kawata H și colab. Expresia aberantă a CDX2 în mucoasa gastrică cu și fără metaplazie intestinală: efect de eradicare a Helicobacter pylori. Helicobacter. 2002; 7 (3): 192-198.
    pubmed doi
17. Dinis-Ribeiro M, da Costa-Pereira A, Lopes C, Lara-Santos L, Guilherme M, Moreira-Dias L, Lomba- Viana H și colab. Cromoendoscopie de mărire pentru diagnosticarea metaplaziei și displaziei intestinale gastrice. Gastrointest Endosc. 2003; 57 (4): 498-504.
    pubmed doi
18. Areia M, Amaro P, Dinis-Ribeiro M, Cipriano MA, Marinho C, Costa-Pereira A, Lopes C, și colab. Validarea externă a unei clasificări pentru cromoendoscopie cu mărire cu albastru de metilen în leziunile gastrice premaligne. Gastrointest Endosc. 2008; 67 (7): 1011-1018.
    pubmed doi
19. Yang JM, Chen L, Fan YL, Li XH, Yu X, Fang DC. Modele endoscopice ale mucoasei gastrice și semnificația clinicopatologică a acesteia. World J Gastroenterol. 2003; 9 (11): 2552-2556.
    publicat
20. Uedo N, Ishihara R, Iishi H, Yamamoto S, Yamada T, Imanaka K, Takeuchi Y și colab. O nouă metodă de diagnosticare a metaplaziei intestinale gastrice: imagistica cu bandă îngustă cu endoscopie măritoare. Endoscopie. 2006; 38 (8): 819-824.
    pubmed doi
21. Kiesslich R, Jung M. Endoscopia de mărire: îmbunătățește analiza suprafeței mucoasei pentru diagnosticul de neoplazii gastro-intestinale ?. Endoscopie. 2002; 34 (10): 819-822.
    pubmed doi
22. Olliver JR, Wild CP, Sahay P, Dexter S, Hardie LJ. Cromoendoscopie cu albastru de metilen și deteriorarea ADN-ului asociat în esofagul Barrett. Lancet. 2003; 362 (9381): 373-374.
    pubmed doi
23. Oda Y , Miwa J, Kaise M, Matsubara Y, Hatahara T, Ohta Y. Studiu de urmărire pe cinci ani asupra modificărilor histologice și endoscopice ale mucoasei gastrice după eradicarea Helicobacter pylori. Dig Endosc. 2004; 16: 213-18.
24. Tepes B, Kavcic B, Zaletel LK, Gubina M, Ihan A, Poljak M, Krizman I. Urmărire histologică de doi până la patru ani a mucoasei gastrice după Helicobacter eradicarea pylori. J Pathol. 1999; 188 (1): 24-29.
    pubmed doi
25. Jass JR, Filipe MI. Profilele mucinei gastrice normale mucoasa, metaplazia intestinală și variantele sale și carcinomul gastric. Histochem J. 1981; 13 (6): 931-939.
    pubmed doi
26. Filipe MI, Munoz N, Matko I, Kato I, Pompe-Kirn V, Jutersek A, Teuchmann S și colab. Tipurile de metaplazie intestinală și riscul de apariție a gastricului cancer: un studiu de cohortă în Slovenia. Int J Rac. 1994; 57 (3): 324-329.
    pubmed doi
27. Rokkas T, Filipe MI, Sladen GE. Detectarea unei incidențe crescute a cancerului gastric timpuriu la pacienții cu metaplazie intestinală de tip III care sunt urmăriți îndeaproape. Intestin. 1991; 32 (10): 1110-1113.
    pubmed doi
28. Genta RM, Rugge M. Articolul de recenzie: stări pre-neoplazice ale mucoasei gastrice – o abordare practică pentru clinicianul perplex. Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15 (Supliment 1): 43-50.
    publicat
29. Fukase K, Kato M, Kikuchi S, Inoue K, Uemura N, Okamoto S, Terao S și colab. Efectul eradicării Helicobacter pylori asupra incidenței carcinomului gastric metacronic după rezecția endoscopică a cancerului gastric precoce: un studiu deschis, controlat randomizat. Lancet. 2008; 372 (9636): 392-397.
    pubmed doi
30. Tashiro J, Miwa J, Tomita T; Matsubara Y, Oota Y. Cancer gastric detectat după eradicarea Helicobacter pylori. Endoscopie digestivă. 2007; 19: 167-173.

Acesta este un articol cu acces liber distribuit în condițiile Licenței de atribuire Creative Commons, care permite utilizarea, distribuția și reproducerea nelimitată în orice mediu, cu condiția ca lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător.
Cercetarea în gastroenterologie este publicată de Elmer Press Inc.