Tratamentul de succes al psoriazisului mâinilor și piciorului cu infliximab
MD Vito Di Lernia, MD Elisa Guareschi
Jurnalul online Dermatologie 16 ( 7): 8

Departamentul de Dermatologie, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia, Italia. [email protected]

Rezumat

Psoriazisul mâinilor și al piciorului este o afecțiune invalidantă asociată cu probleme semnificative de calitate a vieții. Se caracterizează prin hiperkeratoză și / sau dezvoltarea culturilor recurente de pustule sterile cu eritem asociat, fisurare și scalare localizate simetric pe palmă și tălpi. Terapiile convenționale sistemice includ retinoizi, psoralen-UVA (PUVA), metotrexat și ciclosporină. Până în prezent, doar dovezi limitate susțin utilizarea blocantelor TNF-alfa. Deoarece există rapoarte despre inducerea paradoxală a psoriazisului pustular după utilizarea sau retragerea infliximabului, precum și a altor inhibitori de TNF, utilizarea acestor agenți în psoriazisul palmoplantar a fost avertizată. Autorii descriu caracteristicile clinice și evoluția a 4 pacienți adulți cu psoriazis palmoplantar sever care au fost tratați cu succes cu infliximab. Datele despre pacienți sunt disponibile timp de minimum 10 luni și până la 16. Una dintre ele cu infecție concomitentă cu VHC nu a prezentat o replicare virală crescută sau progresia bolii hepatice pentru o urmărire de 10 luni; ulterior infliximab a fost oprit din cauza unei urticarii legate de perfuzie. Toți ceilalți pacienți au prezentat un răspuns clinic bun (≥PPPASI 50) și încă primeau acest regim la ultima observare. Acest raport oferă dovezi preliminare pentru a susține o utilizare prudentă a infliximab la pacienții cu psoriazis palmoplantar.

Introducere

Psoriazisul mâinilor și piciorului (HFP) este o afecțiune invalidantă care poate apărea într-o formă hiperkeratotică, formă pustulară sau combinație. Psoriazisul pustular palmoplantar (PPP) poate fi o entitate distinctă în epidemiologie și fiziopatologie, deoarece există o lipsă de asociere cu locusul genei PSOR1. În plus, afectează frecvent pacienții care nu au psoriazis în alte părți ale corpului. Cu toate acestea, varianta hiperkeratotică este frecvent parte a spectrului general al psoriazisului vulgar și este asociată cu plăci clasice în altă parte a corpului în multe cazuri. Severitatea bolii palmoplantare apare independent de gradul de implicare a suprafeței corpului. Deși palmele și tălpile reprezintă doar 4% din suprafața totală a corpului, morbiditatea semnificativă poate avea un efect debilitant asupra funcțiilor zilnice ale pacientului. Mobilitatea afectată, durerea, dizabilitatea, pruritul și stânjeneala sunt plângeri frecvente. Psoriazisul mâinilor și al piciorului reprezintă de obicei o formă de psoriazis dificil de tratat. Tratamentul topic cu medicamente anti-psoriazice clasice produce adesea rezultate nesatisfăcătoare, parțial deoarece stratul cornos îngroșat al epidermei palmar și plantar duce la o biodisponibilitate redusă a medicamentelor. Opțiunile de tratament sistemic includ retinoizi sistemici, psoralen-UVA (PUVA) și o combinație a ambelor, dar adesea nu reușesc să dea rezultate convingătoare. Se utilizează metotrexat sau ciclosporină, dar deseori prezintă și un câștig terapeutic nesatisfăcător. Dintre biologici, efalizumab a fost găsit eficient pentru tratarea HFP în serii de cazuri mici, rapoarte de caz unic și într-un studiu de 12 săptămâni, de fază IV, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, dar doar modest. Nu a fost mai eficient decât pentru alte domenii. Cu toate acestea, acest medicament nu mai este disponibil după decizia Agenției Europene de Medicină de a recomanda suspendarea autorizației de introducere pe piață urmată de retragerea spontană pe piețele SUA din cauza riscului potențial pentru pacienții de a dezvolta leucoencefalopatie multifocală progresivă.

Printre inhibitorii TNF-alfa, studiile randomizate și rapoartele de caz sugerează că etanerceptul poate avea succes în PPP.

Infliximab a fost găsit eficient în cazurile de psoriazis pustular sever de tip von-Zumbusch prin reglarea în jos a chemokinelor care promovează boala, cum ar fi IL-8, Gro-alfa, MCP-1. Rezultate pozitive similare au fost raportate în PPP recalcitrant localizat.

Aici prezentăm patru studii de caz în care pacienții cu HFP recalcitrant au prezentat rezultate încurajatoare cu infliximab.

Rapoarte de caz

Cei patru pacienți incluși în acest serii mici de cazuri au fost toți pacienții cu HFP tratați cu infliximab. Principalele caracteristici ale celor patru pacienți cu HFP sunt rezumate în Tabelul 1. În toate cazurile, examenul fizic a arătat hiperkeratoză cu fisuri peste cel puțin 50% dintr-o singură suprafață palmară sau plantară implicată, limitându-și semnificativ activitățile zilnice. Într-un caz, au existat pustule recurente suplimentare. Implicarea suplimentară a corpului a fost prezentă în toate cazurile. Niciun pacient nu a suferit de artrită psoriazică.Testele bacteriologice și micologice ale leziunilor cutanate au fost negative în toate cazurile. Toți pacienții nu au reușit să răspundă la diferite preparate topice, ultraviolete-B și fototerapie PUVA. Acitretina a dat o îmbunătățire moderată și tranzitorie doar la pacientul 3, urmată de recidivă. Acitretina nu a fost niciodată luată în considerare pentru pacientul 1, deoarece era o femeie cu potențial fertil. După terapia cu metotrexat de 15 mg / săptămână, pacienții 3 și 4 au experimentat doar control parțial al bolii lor. Metotrexatul nu a fost niciodată luat în considerare din cauza unei hepatopatii alcoolice moderate la pacientul 1 și a unei infecții cronice VHC la pacientul 2. În toate cazurile, ciclosporina a avut o îmbunătățire semnificativă, dar leziunile cutanate s-au deteriorat în următoarele luni de tratament. Pentru dificultățile terapeutice evidente (lipsa eficacității, intoleranței sau contraindicației cu terapiile convenționale sistemice), pacienții au fost considerați ca fiind „cu mare nevoie” pentru terapia biologică cu antagoniști ai TNF-alfa.

Figura 1	Figura 2
Figura 1. Pacientul 1, aspectul clinic al mâinilor înainte de inițierea tratament Figura 2. Pacientul 1, mâinile după 12 luni de tratament cu infliximab monoterapie

Figura 3	Figura 4
Figura 3. Pacient 1, eritem sever și scalarea picioarelor înainte de tratament Figura 4. Pacientul 1, curățarea psoriazisului piciorului după tratamentul cu infliximab

Înainte de începerea tratamentului, au fost efectuate teste complete de laborator și testx suplimentare, inclusiv radiografii toracice, hemoleucogramă completă, creatinină, transaminaze, colesterol, trigliceride, anticorpi antinucleari și urinanalize. Nu s-au găsit modificări semnificative. Gravitatea psoriazisului a fost evaluată de zona de psoriazis pustular palmoplantar și indicele de severitate (PPPASI). Răspunsul terapeutic a fost evaluat prin îmbunătățirea cu 75% a PPPPASI (PPPASI 75). Inițierea tratamentului (la săptămânile 0, 2 și 6) cu infliximab în doză de 5 mg / kg a fost începută și apoi menținută la fiecare 8 săptămâni. Aspectul clinic al mâinilor și picioarelor pacientului 1 înainte de inițierea monoterapiei cu infliximab și după 12 luni de tratament este prezentat în figurile 1 până la 4. Testele de sânge au fost repetate după primele 4 săptămâni și la fiecare 8 săptămâni după aceea. O îmbunătățire considerabilă a leziunilor pielii lor a fost deja obținută în decurs de 8 săptămâni de la prima perfuzie de infliximab în toate cazurile. În săptămâna 16, 1 din 4 pacienți a obținut o reducere de 100% a scorului PPPASI, 2 pacienți au atins PPASI 75 și 1 pacient PPPASI 50. În cazul 2 tratamentul cu infliximab a fost întrerupt datorită unei reacții legate de perfuzie urticarie după 46 de săptămâni de tratament; în acest moment, o creștere a scorului PPPASI și o recidivă a HFP a fost, de asemenea, documentată la acest pacient.

Discuție

În ciuda gamei complete de abordări terapeutice, tratamentul unui pacient cu HFP poate fi o provocare. Terapiile sistemice arată uneori eficacitatea inițială doar într-o anumită proporție de pacienți, în timp ce alți pacienți sunt rezistenți la orice tip de terapie.

TNF-alfa este o citokină implicată în reglarea recrutării leucocitelor către locurile de inflamație în evoluție sau în curs de desfășurare. Induce expresia și secreția multiplelor chemokine care ghidează leucocitele către locurile în care se dezvoltă inflamația. A fost ipotezat un rol cheie al TNF-alfa în patogeneza psoriazisului pustular. Biopsiile cutanate obținute din leziuni psoriazice pustulare (de tip von Zumbusch) după administrarea infliximabului au arătat o reglare imediată și eficientă a interleukinei (IL) -8 și a oncogenului (Gro) -alfa asociat creșterii, precum și a proteinei chemoattractante monocite (MCP) -1. La nivel histologic, nu s-a observat nicio formare suplimentară de micropustule și un infiltrat inflamator puternic redus la 5 zile după prima perfuzie de infliximab. Cu toate acestea, infliximab a cauzat doar îmbunătățiri tranzitorii atunci când este aplicat ca monoterapie sau în asociere cu metotrexat la unii pacienți afectați de PPP raportați în literatura de specialitate care au răspuns mai târziu la efalizumab. În plus, a fost descrisă dezvoltarea inducției paradoxale a psoriazisului pustular după utilizarea sau retragerea infliximabului sau a altor inhibitori de TNF-alfa. Astfel, utilizarea acestor agenți în PPP a fost avertizată.

Acest studiu retrospectiv arată dovezi preliminare care susțin o utilizare precaută a infliximab la pacienții cu psoriazis HFP refractar.Deoarece 3 din cei 4 pacienți ai noștri au prezentat un subtip hiperkeratotic de HFP și doar 1 pacient a prezentat o formă hiperkeratotică / pustulară combinată, nu putem exclude că forma hiperkeratotică poate fi mai receptivă la infliximab decât tipul pustular. Într-adevăr, ultimul tip, ca entitate genetică distinctă, ar putea prezenta un răspuns diferit la terapie. Prin urmare, evaluarea morfologiei leziunii psoriazice pe mâini și picioare ar putea fi importantă, așa cum sugerează Farley și colab. , deoarece diferite subtipuri de psoriazis ar putea influența răspunsurile la diferite modalități de tratament. Deoarece durata tratamentului din seria noastră de cazuri mici a durat de la 10 la 16 luni, nu putem exclude posibilitatea pierderii răspunsului în timp. Experiența clinică suplimentară va ajuta la elucidarea utilității infliximabului în HFP și a diferitelor răspunsuri relativ la subtipurile fenotipice.

1. Farley E, Masrour S, McKey J, Menter A. Psoriazis palmoplantar: o revizuire fenotipică și clinică cu introducerea unui nou instrument de evaluare a calității vieții. J Am Acad Dermatol 2009 iunie; 60 (6): 1024-31.
2. Asumalahti K, Ameen M, Suomela S și colab. Analiza genetică a PSOR1 distinge psoriazisul gutat și pustuloza palmoplantară. J Invest Dermatol 2003 apr; 120 (4): 627-32.
3. Marsland AM, Chalmers RJ, Hollis S și colab. Intervenții pentru pustuloza palmoplantară cronică. Cochrane Database Syst Rev 2006 25 ianuarie; (1): CD001433.
4. Lassus A, Geiger JM. Acitetina și etretinatul în tratamentul pustulozei palmoplantare: un studiu comparativ dublu-orb. Br J Dermatol 1988 Dec; 119 (6): 755-9.
5. Layton AM, Sheehan-Dare R, Cunliffe WJ. Un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, al PUVA topic în pustuloza palmoplantară persistentă. Br J Dermatol 1991 iunie; 124 (6): 581-4.
6. Matsunami E, Takashima A, Mizuno N și colab. PUVA topic, etretinat și PUVA combinat și etretinat pentru pustuloza palmoplantară: compararea eficacității terapeutice și a influențelor infecțiilor focale amigdale și dentare. J Dermatol 1990; 17 februarie (2): 92-6.
7. Fretzin S, Crowley J, Jones L și colab. Tratamentul cu succes al psoriazisului mâinilor și piciorului cu terapia cu efalizumab. J Drugs Dermatol 2006 oct; 5 (9): 838-46.
8. Leonardi C, Sobell J, Sofen H și colab. Studiu de fază IV pentru evaluarea siguranței și eficacității efalizumab pentru tratamentul psoriazisului mâinilor și piciorului. J Am Acad Dermatol 2007; 56 (2): AB48.
9. Bissonnette R, Poulin Y, Bolduc C, Maari C, Provost N, Syrotuik J, Poulin-Costello CM, Nigen S. Etanercept în tratamentul pustolozei palmoplantare. J Drugs Dermatol 2008 oct; 7 (10): 940-6.
10. Weinberg JM. Tratamentul cu succes al psoriazisului palmoplantar recalcitrant cu etanercept. Cutis 2003 noiembrie; 72 (5): 396-8.
11. Benoit S, Toksoy A, Brocker EB, Gillitzer R, Goebeler M. Tratamentul psoriazisului pustular recalcitrant cu infliximab: reducerea eficientă a expresiei chemokinelor. Br J Dermatol 2004; 150: 1009-12.
12. Schmick K, Grabbe J. Recalcitrant, psoriazis pustular generalizat: răspuns terapeutic rapid și de durată la anticorpul alfa al factorului de necroză antitumorală (infliximab). Br J Dermatol 2004; 150: 367.
13. Newland MR, Weinstein A, Kerdel F. Răspuns rapid la infliximab în psoriazis pustular sever tip von Zumbusch. Int J Dermatol 2002; 41: 449-52.
14. Wozel G, Vitéz L. Psoriazis pustular palmoplantar: terapie de succes cu efalizumab după nerespuns la infliximab. Acta Derm Venereol 2008; 88: 169-70.
15. Thurber M, Feasel A, Stroehlein J, Hymes SR. Psoriazis pustular indus de infliximab. J Drugs Dermatol 2004; 3: 77-9.