Limfomul sistemului nervos central primar (SNC) este un neoplasm rar al SNC. Cea mai mare incidență a acesteia este la vârstnici și imunocompromiși. Etapele inițiale în stabilirea unui diagnostic implică imagistica SNC. Familiarizarea cu prezentarea clinică este importantă pentru a limita riscul unei biopsii nondiagnostice. În plus față de confirmarea diagnosticului, este înțelept să evaluați pentru boala extra-SNC. Există diferențe importante în prezentarea și evaluarea pacienților imunocompetenți și a pacienților imunocompromiși; le vom delimita în această recenzie. Evaluările clinice inițiale adecvate facilitează managementul terapeutic optim pentru pacienții cu limfom primar al SNC. Acest lucru are o importanță deosebită, deoarece limfomul SNC primar este o boală potențial vindecabilă, în ciuda probabilității mari de recurență.

Introducere

Limfomul sistemului nervos central primar (SNC) este un virus rar și agresiv Neoplasm SNC cu o morbiditate ridicată și un rezultat adesea fatal. Cu toate acestea, mulți pacienți pot fi vindecați. Capcanele diagnostice în această tumoră neobișnuită pot duce la un diagnostic ratat sau întârziat, provocând o gestionare greșită și întârzieri ale tratamentului. Odată inițiat, managementul terapeutic se concentrează cel mai adesea pe chimioterapia administrată sistemic. Tratamentul va fi discutat în partea 2 a acestei revizuiri. Aici, în partea 1, vom oferi o imagine de ansamblu asupra epidemiologiei limfomului primar al SNC, urmată de o discuție despre diagnosticul și evaluarea stadială. Vom revizui, de asemenea, sistemele actuale de prognosticare pentru limfomul SNC primar.

Epidemiologie

Limfomul SNC primar este o afecțiune malignă rară, care cuprinde doar 2% din tumorile SNC primare din Statele Unite. Dintre limfoamele extranodale, doar 5% până la 8% implică exclusiv SNC. Incidența anuală a limfomului SNC primar în Statele Unite este de aproximativ 1.400 de cazuri; aceasta crește constant pe măsură ce populația îmbătrânește. Incidența la bărbați este ușor, dar semnificativ mai mare decât la femei. O incidență similară mai mare se observă la caucazieni în comparație cu afro-americanii. Incidența la hispanici pare a fi similară cu cea la non-hispanici. La populația pediatrică, limfomul primar al SNC este extrem de rar. Grupurile considerate a fi cu cel mai mare risc pentru limfomul SNC primar sunt persoanele în vârstă și cele care sunt imunosupresate ca urmare a infecției cu HIV sau folosirea medicamentelor imunosupresoare pentru transplanturi alogene sau alte indicații, cum ar fi tulburările autoimune.

La pacienții care nu sunt infectați cu HIV, vârsta mediană la diagnostic este de 60 de ani. Vârsta la diagnosticarea limfomului SNC primar la pacienții cu HIV-pozitiv este mai mică decât la cei care sunt HIV-negativi (vârsta mediană, aproximativ 40 de ani). În populația seropozitivă, limfomul primar al SNC se manifestă cel mai adesea într-un stadiu avansat al SIDA în contextul numărului foarte scăzut de CD4 + – de obicei < 100 celule / µL. Numărul median de CD4 + la pacienții seropozitivi cu limfom primar al SNC este de 14 celule / µL. Deși a existat o tendință de creștere a incidenței în populația HIV-pozitivă, încă din anii 1990, incidența acestei populații de pacienți a scăzut, contrar tendinței observate în populația HIV-negativă. Probabil, incidența scăzută în populația seropozitivă este în parte legată de controlul îmbunătățit al bolii la persoanele infectate, ca urmare a terapiei antiretrovirale foarte active, scăderea încărcăturii virale și restabilirea numărului de CD4 +.

Deoarece pacienții cu Limfomul SNC este adesea clasificat pur și simplu fie HIV-negativ, fie HIV-pozitiv, profilul epidemiologic al pacienților HIV-negativi care sunt imunosupresia iatrogen este mai puțin clar. Populația post-transplant poate fi cea mai bine studiată. Mai mult de 20% dintre limfoamele post-transplant implică SNC. Acestea sunt clasificate ca entități distincte – tulburări limfoproliferative post-transplant – și pot urma o istorie naturală similară cu cea a limfomului tipic SNC primar sau pot urma un curs mai indolent. Riscul de dezvoltare a tulburărilor limfoproliferative post-transplant este influențat de tipul de transplant efectuat, de starea virusului Epstein-Barr (EBV) a beneficiarului anterior transplantului și de factori suplimentari. Majoritatea pacienților imunocompromiși sunt EBV-pozitivi; cunoașterea acestui lucru poate ajuta uneori la stabilirea unui diagnostic.

Diagnosticul

Stabilirea unui diagnostic de limfom primar al SNC poate fi uneori dificilă (Tabelul 1). Este benefic să vă familiarizați cu boala și, prin urmare, să o puteți suspecta ca fiind cauza potențială care stă la baza unei prezentări clinice. Având un nivel adecvat de suspiciune este de o importanță deosebită pentru medicii din prima linie care evaluează pacienții din secția de urgență sau din ambulatorii.Când sunt observate leziuni de masă intracraniană pe imagistică, există adesea un impuls de inițiere a tratamentului cu corticosteroizi pentru scăderea edemului cerebral. Cu toate acestea, steroizii sunt limfolitici și pot reduce substanțial randamentul unei proceduri de diagnostic. Astfel, am sfătui că, dacă limfomul SNC este inclus în diagnosticul diferențial, ar trebui să se oprească inițierea tratamentului cu corticosteroizi până la obținerea țesutului pentru diagnostic. Dacă este prezentă o presiune intracraniană crescută care necesită tratament, pot fi utilizați agenți alternativi, cum ar fi manitol sau ser fiziologic hipertonic, sau procedura chirurgicală poate fi efectuată la scurt timp după inițierea steroizilor, pentru a minimiza șansele unei probe de țesut nediagnostic.

O serie de caracteristici radiografice sugerează limfomul primar al creierului (Figura 1). Limfomul SNC se poate manifesta ca o leziune unică sau ca leziuni multiple. Leziunile se măresc adesea în mod uniform; cu toate acestea, în contextul imunosupresiei pronunțate, cum ar fi la pacienții cu SIDA, modelul de îmbunătățire poate fi mai eterogen, poate demonstra necroză sau poate fi chiar absent. Zona de îmbunătățire este însoțită de difuzie restricționată pe imagistica ponderată prin difuzie, cu un corelat însoțitor pe secvențele aparente ale coeficientului de difuzie, care se datorează celularității tumorale ridicate. Difuzia restricționată se observă și în alte procese ale bolii. În accidentele vasculare cerebrale acute, difuzia restricționată va urma de obicei un model vascular; acest lucru îl deosebește de modelul observat în limfomul primar al SNC, care nu este limitat de teritoriile vasculare. Difuzia restricționată poate fi văzută și în abcese; cu toate acestea, acest lucru este limitat de obicei la centrul necrotic și nu include janta de îmbunătățire. Alte tumori primare ale SNC, cum ar fi glioblastomul, pot avea zone de difuzie restricționată, dar este puțin probabil ca acestea să implice întreaga zonă de îmbunătățire și este probabil să aibă mai multe aspecte. În plus, limfomul primar al SNC se dezvoltă de obicei în substanța albă profundă sau în corpul calos; acest lucru explică incidența scăzută a convulsiilor asociate cu aceste tumori.

Deși nu este esențială pentru stabilirea diagnosticului, numărul total de limfocite ale pacientului – dacă este scăzut la evaluarea inițială – poate crește suspiciunea de limfom primar al SNC în stabilirea imunosupresiei, inclusiv a infecției cu HIV. Paradigma de diagnostic pentru pacienții imunocompromiși cu limfom primar al SNC este similară cu cea pentru pacienții imunocompetenți, cu câteva diferențe importante. În primul rând, aspectul radiografic al leziunilor poate lipsi de îmbunătățirea omogenă frecvent observată la pacienții imunocompetenți, este mai probabil să fie multifocal și poate avea zone de necroză. În plus, diagnosticul diferențial va fi mai larg și va include cauze infecțioase care nu sunt frecvent observate în populația imunocompetentă (cauzele infecțioase figurează, de asemenea, oarecum mai puțin vizibil în diagnosticul diferențial al pacienților cu imunosupresie care nu este legată de HIV). Poate fi inițiat tratamentul empiric al infecțiilor comune asociate cu HIV, cum ar fi toxoplasmoza. Cu tratamentul, toxoplasmoza demonstrează adesea o îmbunătățire radiografică rapidă pe o perioadă de săptămâni. Astfel, în populația HIV-pozitivă, întârzierea biopsiei este rezonabilă în scenarii adecvate clinic.

Stadializare

Scopul stadializării este de a determina dacă un limfom este limitat la SNC ( limfom primar al SNC) sau dacă este prezent și în altă parte a corpului (limfom sistemic cu afectare a SNC) (Tabelul 2). Doar aproximativ 4% dintre pacienții cu presupus limfom primar al SNC se dovedesc a avea o implicare ocultă non-SNC. Deși randamentul stadializării este relativ scăzut, este important deoarece există diferențe în managementul terapeutic pentru aceste două subgrupuri distincte de pacienți.

Pentru a avansa rapid cu tratamentul, unele elemente ale procesului de stadializare poate fi inițiat înainte de stabilirea diagnosticului unui limfom SNC suspectat. În plus față de evaluarea gradului de boală, în mod ideal prin tomografie cu emisie de fluorodeoxiglucoză-pozitroni (PET) / CT (vezi mai jos), evaluarea concomitentă a factorilor de prognostic – inclusiv statusul HIV, nivelul seric de lactat dehidrogenază (LDH) și lichidul cefalorahidian (CSF) analiza-se efectuează de rutină. Sistemul ocular este o extensie a SNC și există un risc relativ ridicat de implicare concomitentă oculară (vitroasă) a limfomului. Astfel, un examen oftalmologic, inclusiv un examen cu lampă cu fantă, se efectuează la pacienții cu limfom SNC nou diagnosticat (Figura 2), chiar dacă nu au simptome vizuale. Dacă se observă implicarea oculară, reevaluarea oftalmologică trebuie să facă parte din toate restabilirile ulterioare.

Imagistica extra-SNC este cel mai adesea efectuată folosind PET sau PET / CT, care s-au dovedit a fi mai sensibile decât imagistica nemetabolică. studii. Similar cu SNC, testiculele sunt o altă locație relativ imun-privilegiată.