În acest număr al bolilor clinice infecțioase, un articol important examinează răspunsul serologic la tratamentul neurosifilisului. Marra și colab. arată că normalizarea rezultatelor testului anticorpilor serici pentru cardiolipină (reagin plasmatic rapid) este un indicator puternic al succesului după tratamentul neurosifilisului. Majoritatea pacienților lor au avut infecție cu HIV, dar concluziile lor se vor aplica și persoanelor neinfectate cu HIV.

Acest articol oferă un mare ajutor practic medicilor care tratează pacienții pentru boli cu transmitere sexuală. Efectuarea unei puncții lombare într-un cadru clinic este dificil din punct de vedere logistic și, în plus, pacienții o refuză adesea. Astfel, este liniștitor să aflăm că normalizarea titrului RPR seric este foarte predictiv pentru un răspuns bun la terapie, chiar dacă această constatare este oarecum mai puțin probabil să se aplice pacienților tratați cu SIDA.

O înțelegere completă al articolului de Marra și colab. necesită o discuție suplimentară asupra a două aspecte importante – una referitoare la diagnosticul neurosifilisului și cealaltă la tratament. În era prepenicilinei, neurosifilisul a fost diagnosticat clinic; diagnosticul a fost susținut de rezultatele testelor serologice pozitive pentru sifilis și detectarea în LCR a anticorpului împotriva cardiolipinei (inițial prin reacția Wassermann, apoi prin Hahn și alte modificări mai sensibile și, în cele din urmă, prin testul de laborator al cercetării bolii venerice). Dacă rezultatul testului CSD VDRL a fost negativ, numărul crescut de globule WBC sau concentrația de proteine în CSF a oferit suport de laborator; cu excepția formelor de neurosifilis care sunt acum rare, acest lucru a fost categoric neobișnuit. Neurosifilisul asimptomatic a fost diagnosticat pe baza rezultatelor testului LCR VDRL, deși într-un caz ocazional, alte anomalii ale LCR, pe lângă un titru RPR seric ridicat, ar fi putut fi considerate diagnostice. Simpy a declarat că un diagnostic de neurosifilis sau excluderea acestui diagnostic depindea în mare măsură de rezultatul testului CSF VDRL.

În 1972, Hooshmand și colab. a raportat o serie de cazuri în care au diagnosticat neurosifilis pe baza (1) descoperirilor neurologice sugestive, în plus față de rezultatul pozitiv al testului de absorbție a anticorpilor treponemici fluorescenți serici (acest test extrem de sensibil, înlocuit acum cu testul de microhemaglutinare sensibil sensibil echivalent , detectează anticorpul împotriva proteinelor peretelui celular exterior al T. pallidum și, odată ce rezultatul este pozitiv, rămâne valabil pentru viață) sau (2) un rezultat pozitiv al testului de absorbție a anticorpilor treponemici fluorescenți LCR, în plus față de alte anomalii ale LCR sau anomalii neurologice care alte cauze fuseseră excluse. Doar 57% dintre pacienții din studiul realizat de Hooshmand și colab. a avut un rezultat pozitiv al testului VDRL CSF. Acest articol este adesea citat pentru a susține noțiunea că un test reactiv CSF VDRL nu este o caracteristică obișnuită a neurosifilisului.

Cu toate acestea, testarea MHA-TP a probelor de CSF nu este acceptată ca instrument de diagnosticare, deoarece este prea sensibil; difuzia pasivă a proteinelor plasmatice cu ser pozitiv MHA-TP dă un rezultat pozitiv chiar și atunci când neurosifilisul nu este prezent. Unele autorități europene folosesc testul CSF MHA-TP, dar raportează rezultatul după calcularea raporturilor dintre concentrația de proteine serice și CSF și titrul MHA-TP seric pentru a determina dacă detectarea acestuia reflectă difuzia pasivă din plasmă sau sinteza locală a anticorpului SNC. Hooshmand și colab. au afirmat că 100% dintre pacienții lor au avut rezultate pozitive ale testului de absorbție a anticorpilor fluorescenți treponemici fluorescenți LCR, ca pentru a asigura cititorului corectitudinea diagnosticelor lor. De fapt, aceasta nu a fost niciodată o bază validă pentru diagnosticarea neurosifilisului și continuă să mă uimească faptul că acest articol a fost publicat vreodată în această formă. Dacă autorii au diagnosticat excesiv neurosifilisul, ceea ce cred că au făcut cu siguranță, procentul real al pacienților cu rezultate negative ale VDRL CSF ar trebui să fie mult mai mic.

Există și alte motive pentru a fi suspicioși cu privire la concluziile lui Hooshmand și colab. . . De exemplu, ei afirmă că 25% dintre pacienții lor au prezentat o criză. Tratate clasice asupra sifilisului, nici unul dintre acestea nu este citat de Hooshmand și colab. , afirmă că, cu excepția parezei avansate sau a unor forme deosebit de rare de meningită sifilitică, convulsiile sunt mai puțin frecvente în neurosifilis (nu-mi amintesc să fi văzut convulsii la un adult care au fost atribuite neurosifilisului). În rezumat, în vasta literatură care a precedat epoca HIV, consensul a fost că rezultatele testului CSD VDRL au fost pozitive în marea majoritate a cazurilor de neurosifilis și rezultatele negative ale testului CSD VDRL, cu excepția anumitor forme rare de neurosifilis. , în general s-au opus diagnosticului.

Cu puțin timp înainte de recunoașterea SIDA, au fost raportate o serie de cazuri de meningită acută sifilitică la adulții tineri, dintre care mulți au primit recent tratament cu benzatină penicilină. Ehrlich a descris „neurorecurența”, în care neurosifilisul a apărut la adulții tineri, adesea în decurs de un an după ce au primit terapie inadecvată (citat în). Merritt și colab. Au plasat aproximativ 5% din toate cazurile de neurosifilis în această categorie. Eu și colegii mei am postulat că un tratament inadecvat într-o gazdă imunologic normală a fost similar cu un tratament adecvat într-o gazdă imunosupresată. Retrospectiv, acești pacienți ar fi fost probabil infectați cu HIV înainte ca infecția cu HIV sau SIDA să fie recunoscută.

pacienții cu neurosifilis precoce sunt susceptibili să se prezinte cu afectarea nervului cranian ⩾1, fără alte manifestări, iar această formă de sifilis este mai probabil să fie asociată cu un test VDRL CSF nereactiv. Doar aproximativ trei sferturi dintre pacienți au raportat până în 1990 , inclusiv mulți care au avut doar anomalii ale nervului cranian, au avut teste VDRL CSF reactive și toți pacienții dintr-un studiu mic care au implicat persoane cu neurosyp asimptomatic hilis care a fost efectuat de Dowell și colab. a avut și teste CSD VRDL reactive. Cu toate acestea, rămân îngrijorat de supradiagnosticul neurosifilisului în serii de cazuri în care < 60% dintre toți pacienții au avut un rezultat VDRL CSF pozitiv. Dacă cazurile adevărate de neurosifilis au fost combinate cu cazuri care nu au implicat boli neurologice, normalizarea măsurilor serologice ar putea să nu fie la fel de fiabilă în contextul neurosifilisului dovedit.

Al doilea subiect care merită discutat este tratamentul . Marra și colegii săi afirmă că „benzatina penicilina G nu este recomandată persoanelor cu neurosifilis, deoarece produce concentrații de penicilină în LCR care sunt prea mici pentru a ucide T. pallidum”. Prin anii 1960, recomandările oficiale ale Centrului pentru Controlul și Prevenirea Bolilor pentru tratarea neurosifilisul a inclus 3 doze intramusculare de benzatină penicilină (2,4 milioane U fiecare) la intervale săptămânale. Aceste doze sau similare au împiedicat progresia bolii asimptomatice și eradicarea bolii active, deși evoluția continuă a anomaliilor neurologice ar putea apărea din cauza deteriorării SNC.

a sfârșitul anilor 1970 și pe parcursul anilor 1980, s-a acordat o atenție deosebită studiilor care au arătat că, în timpul tratamentului cu benzatină penicilină, nivelurile de medicamente nu erau în general detectabile în LCR. Această constatare era de așteptat, deoarece nivelurile serice nu depășesc 0,1 μg / Nivelurile de ml și LCR sunt doar un procent mic din nivelurile serice. Din cauza raportărilor de neurosifilis care apar după tre tratamentul cu penicilină benzatină și eșecul de a recunoaște că aceasta a fost o problemă a gazdei, mai degrabă decât o problemă cu antibiotice, unele autorități au ajuns la concluzia că numai doze mari de penicilină intravenoasă ar putea fi bazată pe tratamentul neurosifilisului. Ironia este că 2 săptămâni de tratament cu 24 milioane U pe zi de penicilină intravenoasă nu sunt necesare pentru a vindeca neurosifilisul în absența infecției cu HIV, dar totuși nu reușesc să facă acest lucru la pacienții infectați cu HIV.

Ce diferență face toate acestea? Luați în considerare cazul ipotetic al unui bărbat în vârstă, acum oarecum dement. Probabilitatea prealabilă de a avea neurosifilis este considerată scăzută. Cu toate acestea, el are un test reactiv RPR seric (diluție 1: 1), un rezultat pozitiv al testului seric MHA-TP și un rezultat negativ ELISA HIV. Îmbătrânirea singură poate duce la demență și poate provoca reactivitate la nivel scăzut a testului RPR, iar rezultatul testului MHA-TP poate fi vestigiul rămas al înflăcărării și / sau indiscreției tinerești.

Poate acest pacient să aibă neurosifilis? Desigur. Este probabil? Nu. Are nevoie de o coloană vertebrală? Chiar dacă se efectuează o atingere a coloanei vertebrale și eșantionul de LCR este normal, cei care consideră că rezultatul testului LCR VDRL este pozitiv în doar jumătate din cazuri nu vor fi exclus diagnosticul de neurosifilis. Ce tratament trebuie administrat? Două săptămâni de penicilină intravenoasă necesită terapie internată în serviciul medical. Pe baza tuturor observațiilor anterioare, cred că astfel de pacienți pot fi tratați cu 3 doze de benzatină penicilină (2,4 milioane U) la intervale săptămânale și că puncția lombară probabil nu trebuie efectuată. Am încercat să mențin această poziție în timpul celor două mandate ale mele în cadrul comitetului Centrului pentru Controlul și Prevenirea Bolilor pentru a formula recomandări pentru terapia bolilor cu transmitere sexuală, dar am fost profund depășit de colegii mei.

O scurtă anecdotă ridică o ironie puternică. Colegii mei și cu mine terminam un articol la care lucram de aproape 2 ani; articolul era despre manifestările clinice ale neurosifilisului la pacienții cu SIDA. Am vrut ca marele expert Dr. Rudolph Kampmeier să citească articolul înainte l-am depus și, mai ales din acest motiv, am continuat să lustruim și să rafinăm manuscrisul.Când, în sfârșit, am sunat la cabinetul doctorului Kampmeier pentru a-l informa că trimit articolul, secretarul său mi-a spus că nu va putea să-l citească pentru că tocmai a suferit un accident vascular cerebral major. Astfel, suntem lăsați să interpretăm literatură fără îndrumare de la cei care au scris-o.

Articolul de Marra și colab. indică faptul că un răspuns serologic, manifestat printr-o normalizare a reacției serice RPR, este un predictor fiabil al unei cure după tratamentul neurosifilisului. În pofida rezervelor mele cu privire la faptul că toți pacienții incluși în acea serie au avut de fapt neurosifilis, un număr suficient de sigur a avut-o și sunt destul de încrezător că concluzia este valabilă. Mai rămân multe de învățat despre diagnosticul și tratamentul neurosifilisului, o boală fascinantă și complexă. Tinerii anchetatori au un câmp fertil, deși stâncos, dacă aleg să o cultive.

Mulțumiri

Potențiale conflicte de interese. DMM: fără conflicte.