În ciuda metaanalizei timpurii care sugerează că RRT timpuriu îmbunătățește supraviețuirea în bolile critice, mai mult analiza recentă nu susține această viziune. Cele mai cuprinzătoare date cu privire la calendarul optim pentru inițierea RRT provin dintr-o meta-analiză a RCT din 2017 care evaluează inițierea timpurie versus tardivă a RRT la pacienții cu AKI, care a concluzionat că nu a existat niciun beneficiu suplimentar al inițierii timpurii în ceea ce privește 30, 60 și 90-. mortalitatea zilnică, mortalitatea generală în terapie intensivă și spital și dependența de dializă. Studii mai vechi au demonstrat o creștere a mortalității atunci când ureea serică atinge limite mai mari (50,7-71,4 mmol / L), ceea ce a stabilit probabil tendința de a iniția terapia RRT la niveluri mai mici.

Evaluarea datelor disponibile a condus la propunere de uree serică > 35,7 mmol / L ca indicație absolută pentru RRT, dar niciun ECR recent nu a privit ureea ca o variabilă independentă pentru inițiere. Singurul studiu găsit care ia în considerare ureea serică în mod izolat a confirmat o tendință de scădere a nivelului pragului de uree pentru inițierea RRT și nicio asociere cu mortalitatea în spital. Cele mai recente studii au implementat, totuși, o limită superioară la care a fost inițiată RRT intervențională Tabelul 1.

Deoarece niciun ECR recent nu evaluează ureea în mod independent, este rezonabil să extrapolăm nivelurile corelate de uree pentru a face o evaluarea plauzibilă a nivelului acceptabil pentru a începe RRT. Limita superioară examinată recent a fost de > 35,7 mmol / L până la apariția semnelor sau simptomelor clinice, deși majoritatea studiilor au inițiat tratamentul nu mai mare de 40 mmol / L. Cu dovezi că nu se obține niciun beneficiu suplimentar din terapia timpurie, în absența indicațiilor emergente, un nivel seric de uree de 40 mmol / L nu este, așadar, nerezonabil.

Implicațiile practice sunt echilibrarea ipotezei teoretice că inițierea timpurie de RRT poate duce la îndepărtarea mai timpurie a toxinelor uremice, împotriva posibilității că tratamentul întârziat poate duce la recuperarea spontană și evitarea în totalitate a RRT. Liniile directoare KDIGO concluzionează că nu este clar dacă riscurile depășesc beneficiile și că RRT ar trebui inițiată în mod urgent atunci când există schimbări care pun viața în pericol în echilibrul fluid, electrolit și acido-bazic. Mai mult, recomandă luarea în considerare a contextului clinic mai larg, a prezenței condițiilor modificabile și a tendințelor testelor de laborator, mai degrabă decât pragurile serice de uree și creatinină.

Fără îndrumări definitive, există suficiente dovezi care să sugereze inițierea RRT la un pacient cu un nivel de uree mai mic de 40 mmol / L într-un context clinic altfel stabil, îi expune în mod eronat la riscuri de dializă fără niciun beneficiu crescut de supraviețuire. Mai mult, se poate face un argument rezonabil că, chiar și peste 40 mmol / L, întârzierea RRT poate fi justificată la un pacient altfel bine clinic, cu funcție renală conservată.

Corelarea simptomelor clinice cu nivelurile de uree din sânge în UCI la ajută decizia de a începe RRT este complicată de mulți factori care au fost identificați ca contribuind la niveluri ridicate de uree, cum ar fi deshidratarea, reabsorbția crescută a ureei tubulare, insuficiența cardiacă, utilizarea glucocorticoizilor, hemoragia gastro-intestinală și sursele de proteine exogene (aport alimentar, hrană PEG și coloizi ). La niveluri moderate ale ureei serice (21,4 mmol / L), acești factori nu par să provoace simptome ureamice izolate de funcția renală grav afectată.

În ciuda bazării pe date istorice și a lipsei unor dovezi recente de calitate, este plauzibil că, în contextul unei leziuni renale stabilite, apariția simptomelor ureamice este probabilă atunci când nivelul ureei din sânge este mai mare de 50 mmol / L. Cu toate acestea, având în vedere corelația slabă cu simptomele clinice, natura multifactorială a AKI și variația producției și excreției, ureea serică rămâne singură un indicator slab al toxicității ureamice, mai ales în prezența unor factori suplimentari de creștere a ureei sau absența altor simptome. sau markeri biochimici ai insuficienței renale severe.