Al treilea nerv (nervul oculomotor)

Nervul cranian III (CN III) inervează rectul superior, inferior, medial și mușchii oblici inferiori. De asemenea, inervează levatorul palpebrae superior și duce cu sine inervațiile parasimpatice la pupilă. Implicarea CN III va produce un complex de simptome care implică unul sau mai mulți dintre acești mușchi și de obicei are ca rezultat o vedere dublă.1

Componente ale CN III

• complex nuclear

• fasciculus

• bazilar

• intracavernos

• intraorbital

• fibre pupilomotorii.

Complex nuclear2

• situat în creierul mediu

• la nivelul coliculului superior

• ventral către apeductul silvian.

Complexul nuclear este alcătuit din următoarele subnuclei împerecheați și neperecheați: 2

• Subnucleul levatorului

• structura liniei medii caudale nepereche

• inervează ambii elevatori mușchii

• leziunile limitate în această zonă vor genera, prin urmare, ptoză bilaterală.

• Subnuclei rectus superior

• împerecheați

• inervează rectul contralateral superior respectiv

• paralizia a treia a nervului nuclear va economisi ipsilateralul și va afecta rectul contralateral superior.

• Rectul medial noi, rectul inferior și subnucleii oblici inferiori

• împerecheați

• inervăm mușchii lor ipsi-laterali corespunzători

• leziunile limitate la complexul nuclear sunt relativ mai puțin frecvente

• cea mai frecventă cauză de paralizie sunt bolile vasculare, tumorile primare și metastazele

• implicarea subnuclei rectus medial pereche determină o oftalmoplegie internucleară bilaterală cu ochi de perete (WEBINO), caracterizată prin exotropie și convergență și aducție defecte. Leziunile care implică întregul nucleu sunt adesea asociate cu implicarea celui de-al patrulea nucleu nervos adiacent și caudal. nucleul și aspectul medial al pedunculului cerebral

• iese din creierul mediu și trece în spațiul interpeduncular

• cauzele leziunilor nucleare și fasciculare sunt similare, cu excepția faptului că demielinizarea poate afecta fasciculus.2

Paralizele nervului cranian al treilea fascicular al creierului mediu

Tabelul 1 descrie paralizii ale nervului cranian al treilea fascicular al creierului mijlociu.1,2

Partea bazilară a CN III 2

Partea bazilară a CN III

• începe ca o serie de „rădăcini”

• părăsește creierul mediu pe aspectul medial al pedunculului cerebral, înainte de a se coaliza pentru a forma trunchiul principal

• apoi trece între arterele cerebrale posterioare și arterele cerebeloase superioare

• rulează lateral și paralel cu posteriorul artera comunicantă

• este neînsoțită de alți nervi cranieni, de aceea CN III izolat este de obicei bazilar (Fig. 1).

Cauze importante ale paraliziei bazilare CN III

Anevrism

Anevrismul arterei comunicante posterioare la joncțiunea sa cu artera carotidă internă se prezintă de obicei ca o paralizie acută, dureroasă a celui de-al treilea nerv, cu afectarea pupilei. a lobului temporal și comprimă CN III când trece peste marginea tentorială, provocând inițial mioză iritativă urmată de midriază și paralizie CN III totală.

Partea intracavernă a CN III 2

Partea intracavernă a CN III intră în sinusul cavernos străpungând dura laterală către clinoidul posterior proces (Fig. 3). În sinusul cavernos CN III rulează în peretele lateral deasupra CN IV. Anterior în sinusul cavernos se împarte în ramuri superioare și inferioare, intrând pe orbită prin fisura orbitală superioară din inelul Zinn.

Cauze importante ale paralizei CN III intracavernare

• Diabet – de obicei provoacă o paralizie vasculară economisind pupila.

• Apoplexia hipofizară (infracțiune hemoragică) poate provoca o paralizie CN III dacă glanda se umflă lateral și afectează sinusul cavernos.

• Patologie intracavernă, cum ar fi

• anevrism

• meningiom

• fistula carotidă-cavernoasă

• inflamație granulomatoasă (sindrom Tolosa-Hunt).

Paralizia intracavernă CN III este de obicei asociată cu

• CN IV

• CN VI

• prima diviziune a CN V.

Partea intraorbitală a CN III 2

Diviziunea superioară inervează

• levatorul

• rectul superior.

Diviziunea inferioară inervează

• rectul medial

• rectul inferior – ramura către oblicul inferior conține și fibre preganglionare parasimpatice din subnucleul Edinge-Westphal

• pupilele sfincteriene.

Leziunile la diviziunea inferioară sunt caracterizate prin

• răpire limitată

• infraducție limitată

• pupilă dilatată.

Paralizii superioare și inferioare sunt de obicei traumatice sau vasculare.

Fibrele pupilo-motorii2

Aceste fibre sunt localizate superficial în partea superomedială a CN III. Aprovizionarea lor cu sânge provine din vasele de sânge pial. Trunchiul principal al CN III este furnizat de vasa nervorum. Implicarea elevului este de o mare importanță, deoarece diferențiază o leziune „chirurgicală” de o „medicală”.

Leziunile chirurgicale CN III 2

Cauzele includ

• traumă

• anevrisme

• hernie uncală.

Aceste leziuni implică în mod caracteristic pupila prin comprimarea vaselor de sânge piale și a fibrelor pupilare situate superficial .

Leziunile medicale CN III 2

• cauzele includ hipertensiunea și diabetul

• în mod caracteristic scutesc pupila

• microangiopatia implică vasa nervorum, provocând ischemia trunchiului principal.

Aceste principii nu sunt infailibile. Implicarea pupilară se poate dezvolta la câteva zile după debutul diplopiei pe măsură ce se extinde anevrismul. Implicarea pupilară poate fi singurul semn de paralizie CN III.

Semne de paralizie dreaptă CN III 2

• slăbiciune a levatorului cu ptoză

• ochi răpit în poziție primară datorită acțiunii neopuse a mușchiului rectal lateral

• răpire normală

• intorsiune a ochiului care crește asupra privirii în jos datorită funcției intacte a mușchiului oblic superior

• aducție limitată din cauza slăbiciunii mușchiului rectal medial

• supraducție limitată din cauza slăbiciunii rectului superior și a mușchilor oblici inferiori

• infraducție limitată din cauza slăbiciunii a mușchiului rect inferior

• pupila dilatată cu acomodare defectă datorită paraliziei parasimpatice.

Regenerarea aberantă 1, 2

• poate urma acută paralizie a treilea nerv traumatic și compresiv (dar nu vascular)

• tecile nervoase endoneurale rămân intacte în patologia vasculară, pot fi încălcate în leziuni traumatice și compresive ty

• creșterea pleoapei superioare la încercarea de răpire sau infraducție

• cauzată de direcția greșită a axonilor regeneratori care reinervează mușchiul extraocular greșit

• pupila poate, de asemenea, fi implicat.

Cauzele paraliziei CN III izolate 2, 3

1. Idiopatic – 25%

2. Boală vasculară

• diabet

• hipertensiune arterială

• cea mai frecventă cauză a CN III care economisește elevii

• recuperare spontană în 3 luni

• paralizia diabetică CN III poate fi asociată cu durere periorbitală

• ocazional caracteristica prezentatoare a diabetului

• prin urmare, durerea nu este utilă în diferențierea anevrismului și diabeticului Paralizia nervoasă CN III

3. Anevrism

• artera comunicantă posterioară la joncțiunea sa cu artera carotidă internă

• implicarea pupilei

4. Traumatism

• direct și secundar hematomului subdural cu hernie uncală

• traumatism cranian banal care nu este asociat cu pierderea cunoștinței ar trebui să alerteze una dintre tumorile bazale intracraniene care determină întinderea trunchiului nervos și legat

5.Diverse (mai puțin frecvente)

• tumori

• sifilis

• inflamație meningeală

• arterită cu celule uriașe

• vasculită asociată cu tulburări vasculare de colagen

• migrenă oftalmoplegică

• disecție internă a arterei carotide

• miastenie poate, de asemenea, să imite paralizia CN III intermitentă care economisește elevii

• toxicitate chimioterapeutică.

Investigația celui de-al treilea paralizie nervoasă craniană 1

Tabelul 2 descrie investigația paraliziilor nervilor cranieni treia.

Tratamentul leziunilor CN III 2, 4

Non-chirurgical

Tratamentul non-chirurgical este indicat în timpul fazei acute, care durează până la 6 luni și de asemenea, atunci când tratamentul chirurgical definitiv este contraindicat (de exemplu, prin boli neurologice sau întreruperea fuziunii centrale). Aceasta include:

• Prisme Fresnel dacă unghiul de deviere este mic

• ocluzie unioculară pentru a evita diplopia (dacă ptoza este parțială)

• injectarea cu toxină botulinică a rectul lateral neimplicat prevenind contracția.

Chirurgical

Managementul chirurgical trebuie luat în considerare numai după ce a încetat toate îmbunătățirile spontane și nu mai devreme de 6 luni de la data debutului.

Al patrulea nerv (nervul trohlear)

Anatomia CN IV 2, 3

Caracteristici importante ale CN IV

• numai nervul cranian să iasă din aspectul dorsal al creierului (Fig. 4)

• nervul cranian încrucișat – înseamnă că nucleul nervos inervează mușchii oblici superiori contralaterali

• nervul foarte lung și subțire .

Componente ale CN IV

• nucleu

• fasciculus

• trunchi

• intracavernos

• intraorbital.

Nucleu

• situat la nivelul coliculului ventral inferior al apeductului silvian

• caudal și continuu cu complexul nuclear CN III.

Fasciculus

• constă din axoni care se curbează în jurul apeductului

• decusează complet în velul medular anterior.

Trunchiul

• lasă trunchiul cerebral pe suprafața dorsală

• caudală către colicul inferior și apoi se curbează lateral în jurul trunchiul cerebral

• rulează înainte sub marginea liberă a tentoriului

• ca CN III, trece între artera cerebrală posterioară și artera cerebelară superioară

• apoi străpunge dura și intră în sinusul cavernos.

Porțiunea intracavernă a CN IV

• rulează în peretele lateral al sinusului

• inferior CN III și peste prima divizie a CN V

• în partea anterioară a sinusului cavernos se ridică și trece prin fisura orbitală superioară deasupra și laterală a inelului Zinn.

Partea intraorbitală a CN IV

• inervează oblic superior.

Simptome și semne de paralizie CN IV 5

O a patra paralizie nervoasă cauzează de obicei diplopie care este mai gravă în privirea de jos. Prin urmare, pacienții raportează aproape întotdeauna diplopie (sau tendință de a închide un ochi) în timp ce citesc.

Semne de paralizie CN IV2

• debutul acut al diplopiei verticale în absența ptozei

• caracterizat printr-o postură a capului

• caracteristicile CN IV nucleare, fasciculare și periferice sunt clinic identice

• toate cu excepția paraliziilor nucleare produc o slăbiciune oblică superioară contralaterală .

Caracteristicile unei paralizie CN IV stângă2

• hipertropie stângă (stânga peste dreapta) în poziție primară

• creștere hipertropie stângă pe dreapta privirea din cauza supraacțiunii oblice inferioare stângi

• limitarea infraducției stângi la aducție

• răpire stângă normală

• infraducție stângă normală

• creștere stângă normală

• postură anormală a capului.

Postura anormală a capului2

• postura anormală a capului evită diplopia, care este verticală, tortională și mai rea la privirea în jos

• pentru a intorta ochiul acolo este înclinarea contralaterală a capului spre dreapta

• pentru a atenua incapacitatea de a deprima ochiul în adducție, fața este rotită spre dreapta și bărbia este ușor deprimată

• ochiul stâng nu poate privi în jos și în dreapta sau în intenție.

Implicare bilaterală2

• suspectați întotdeauna implicarea bilaterală până când nu se dovedește contrariul

• hipertropie dreaptă în privirea stângă și hipertropie stângă în privirea dreaptă

• mai mare de 10 grade de ciclodeviere pe testul dublu Maddox cu tijă

• Esotropia cu model V

• testul Bielschowsky pozitiv bilateral.

Testele speciale2,3,5

Testul în 3 etape Parks-Bielschowsky este util în diagnostic.

Pasul 1

• Evaluează care ochi este hipertropic în poziție primară atunci când pacientul privește în depărtare.

• Hipertropie stângă m poate fi cauzat de slăbiciunea următoarelor 4 mușchi

• Unul dintre depresorii ochiului stâng: oblic superior și rect inferior

• Unul dintre lifturile ochiului drept: superior rect sau oblic inferior.

• Într-o paralizie CN IV, ochiul implicat este mai mare.

Pasul 2

• Determinați dacă hipertropia stângă este mai mare la privirea dreaptă sau la stânga.

• Creșterea privirii drepte implică fie rectul superior drept, fie oblic superior stâng.

• Creșterea privirii stângi indică fie o oblică inferioară dreaptă sau rectul inferior stâng.

• În paralizia CN IV deviația este mai gravă la privirea opusă (WOOG).

Pasul 3

• Bielschowsky testul de înclinare a capului se efectuează cu un pacient care fixează drept înainte.

• Capul este înclinat spre dreapta și apoi spre stânga.

• Creșterea hipertropiei stângi la înclinarea capului stâng implică oblicul superior stâng.

• Creșterea hipertropiei drepte la înclinarea capului stâng implică r ectus inferior inferior.

• În paralizia CN IV, o abatere este mai bună la înclinarea opusă (BOOT).

Test dublu Maddox pe tijă2,6

• Lansetele Maddox roșii și verzi, cu cilindrii verticali, sunt așezate în fața oricărui ochi.

• Prin urmare, fiecare ochi va percepe o linie orizontală.

• În prezența o ciclodeviere, linia percepută va fi înclinată și, prin urmare, distinctă de cea a celuilalt ochi.

• O tijă Maddox este apoi rotită până când se realizează fuziunea liniilor.

• Cantitatea de rotație poate fi măsurată în grade, indicând gradul ciclodeviației.

• Paralizia CN IV unilaterală este caracterizată de mai puțin de 10 grade.

• Cazurile bilaterale pot avea mai mult de 20 de grade de ciclodeviere.

Cauzele paraliziei CN IV izolate 2, 3

Congenitale

• comune

• prezintă la maturitate, când aceasta compensează

• spre deosebire de leziunile dobândite, pacienții nu sunt de obicei conștienți de aspectul torsional

• examinarea fotografiilor vechi este utilă pentru a pune diagnosticul.

Traumă

• Cauzează frecvent paralizie bilaterală CN IV.

• Leziuni bilaterale sunt adesea considerate a fi unilaterale până la efectuarea unei intervenții chirurgicale de strabism, după care paralizia CN IV contralaterală este adesea dezvăluită.

Vascular

• frecvente, dar anevrismele și tumorile sunt extrem de rare

• neuroimagistica de rutină pentru paralizia CN IV izolată nu este necesară.

Tratamentul paraliziei CN IV 1

Non-chirurgical

Prismele pot fi încercate, dar din cauza naturii incomitente și torsionale a acestei nealiniere oculare, acestea nu au adesea succes.

Chirurgical

Aceasta este adesea soluția finală pentru aceste pacienți.

Al șaselea nerv (nervul abducent)

Al șaselea nerv cranian

• funcție complet motorie

• surse mușchiul rectului lateral

• abducția ochiului

• nervul abducent – abducția.

Componente ale CN VI 2

• nu cleus

• fasciculus

• parte bazilară

• intracavernos și intraorbital.

Nucleu

• se află la nivelul pons

• ventral la podeaua celui de-al patrulea ventricul

• strâns legat de centrul privirii orizontale

• o înălțime în podeaua celui de-al patrulea ventricul (coliculul facial) este produsă de fasciculul celui de-al șaptelea nerv în timp ce se curbează în jurul celui de-al șaselea nucleu.

Leziuni

• Leziuni în și în jurul cel de-al șaselea nucleu nervos provoacă următoarele semne

• slăbiciune ipsilaterală a răpirii ca urmare a implicării celui de-al șaselea nerv

• eșecul privirii orizontale spre partea leziunii din cauza implicării a centrului privirii orizontale în PPRF (formare reticulară paramediană pontină).

Fasciculus

Trece ventral pentru a părăsi trunchiul cerebral la joncțiunea pontomedulară, doar lateral față de proeminența piramidală .

Sindroame legate de implicarea fasciculului: 2

1.Sindromul Foville

• implică fasciculul când trece prin PPRF

• cauzat de boli vasculare / tumori care implică pons dorsal

• caracterizat prin implicarea ipsilaterală a CN V – CN VIII

• fibre centrale simpatice

• CN V – analgezie facială

• paralizie CN VI combinată cu paralizie a privirii

• leziuni nucleare / fasciculare CN VIII – slăbiciune facială

• CN VIII – surditate

• sindrom Horner central.

2. Millard-Gubler sindrom

Implică fasciculul în timp ce trece prin tractul piramidal și este cel mai frecvent cauzat de boli vasculare, tumori sau demielinizare.

Caracterizat de

• ipsilateral Paralizia CN VI

• hemiplegie contralaterală (deoarece tractele piramidale decusează în continuare inferior)

• numărul variabil de semne ale unei leziuni pontine dorsale.

Partea bazilară a CN VI

• părăsește trunchiul cerebral la joncțiunea ponto-medulară și intră în cisterna bazilară prepontină

• trece în sus aproape de baza craniului și este traversat de artera cerebeloasă inferioară anterioară

• străpunge dura de sub clinoidele posterioare și unghiurile înainte peste vârful petrosului os, trecând prin sau în jurul sinusului petrosal inferior, prin canalul Dorello (sub ligamentul petroclinoid) pentru a intra în sinusul cavernos (Fig. 5).

Cauze importante de deteriorare a părții bazilare a CN VI

1. Neurom acustic (Fig. 6)

Deteriorează CN VI la joncțiunea pontomedulară

• Primul simptom este pierderea auzului.

• Primul semn este corneea diminuată sensibilitate.

• Întotdeauna testați auzul și senzația corneei la toți pacienții cu paralizie CN VI.

2. Tumori nazofaringiene – invadează craniul și foramina acestuia și afectează nervul în cursul bazal.

3. Presiune intracraniană crescută – cauzată de tumori de fosă posterioară / hipertensiune intracraniană idiopatică care determină o deplasare descendentă a trunchiului cerebral care se întinde CN VI peste buza petroasă.

4. Fractura bazală a craniului – provoacă atât paralizie uni / bilaterale.

5. Sindromul Gradenigo – cauzat de petroza acută. Petrosita este însoțită de slăbiciune facială, durere și dificultăți de auz.

Partea intracavernă a CN VI

• merge mai departe sub CN III, CN IV și prima divizie a CN V

• ceilalți nervi sunt protejați în peretele sinusului. CN VI este situat medial și trece prin mijlocul sinusului în strânsă legătură cu artera carotidă internă și, prin urmare, este mai predispus la deteriorare

• paralizia CN VI intracavernă este însoțită de un sindrom Horner post-ganglionar ( Semn Parkinson)

• Paralizia CN VI este alăturată de ramuri simpatice din plexul paracarotid.

Partea intraorbitală a CN VI

Intră pe orbită prin fisura orbitală superioară din inelul Zinn pentru a inerva mușchii rectului lateral.

Diagnostic

1. Semne de paralizie CN VI stângă

• esotropia stângă în poziția primară datorită acțiunii neopuse a rectului medial stâng

• esotropia mai rea pentru distanța țintă și mai mică / absentă pentru fixarea aproape

• marcați limitarea răpirii la stânga

• aducția normală la stânga.

De asemenea, pacienții prezintă transformarea feței compensatorii în câmpul de acțiune al mușchiului paralizat la reduceți diplopia, astfel încât ochiul să nu aibă nevoie să privească spre câmpul de acțiune al mușchiului paralizat.

Cauze

Spre deosebire de paralizia CN III, anevrismele afectează rar CN VI, dar cauzele vasculare sunt frecvente.

Managementul paraliziei CN VI

Non-chirurgical

Copii

• La copiii cu vârsta de până la 4 ani, tratamentul paraliziei acute CN VI are drept scop prevenirea ambliopiei și păstrarea fuziunii binoculare.

• Părinții ar trebui să permită o înclinare a capului.

• Dacă capul postura dispare odată cu persistența esodiei – suspiciune ridicată de ambliopie.

• Oc alternativ cluziunea previne contractura secundară a mușchilor și, de asemenea, ambliopia.

Adulți

• Intervenția vizează prevenirea contracturii secundare a rectului medial.

• Toxina botulinică

• Timpul este variabil:

• depinde de gradul de incapacitate

• cu paralizie totală, toxina botulinică este indicată la 2 săptămâni de la debut.

Chirurgical

• să fie luat în considerare numai după ce toate îmbunătățirile spontanee au încetat

• nu mai devreme de 6 luni de la data debutului.

Confirmare. Dorim să îi mulțumim lui Graham Carter pentru ilustrații.