Văd un bărbat în vârstă de 52 de ani în clinica mea medicală din închisoare care a fost rezervat ieri pentru o infracțiune de DUI . El spune că bea „multă bere”, dar neagă că ar avea o problemă cu băutura. Este obraznic și nu prea cooperează. El nu vrea să fie aici. Cu toate acestea, el mi-a spus că nu a dormit prea mult noaptea trecută și că nu avea chef să ia micul dejun. Observ că are un tremur ușor al mâinilor și o frecvență cardiacă de 108. Conform Scalei Institutului Clinic de Retragere a Alcoolului (CIWA), revizuit (cel mai comun instrument utilizat în Statele Unite pentru a evalua severitatea retragerii alcoolului din 1989 ) pacientul meu nu are nevoie de tratament. Dar acest lucru este greșit! În realitate, pacientul meu se confruntă cu retragere moderată și ar trebui tratat imediat.

Utilizarea CIWA este ca și cum ați folosi o cheie pentru a ciocani într-un cui. Se poate face, dar nu este chiar eficient sau precis. Un alt instrument (un ciocan) ar putea conduce unghia mult mai rapid și mai eficient. CIWA nu este pur și simplu instrumentul potrivit pentru a evalua retragerea alcoolului. Ar trebui să folosim ceva mai bun.

CIWA este alcătuit din 10 articole marcate fiecare pe o scară 1-7 (unul este marcat 1-4). Adună suma totală și folosești numărul rezultat pentru a determina gravitatea retragerii și ce tratament vei administra. Dar problemele cu CIWA sunt numeroase. Să începem!

1. CIWA necesită cooperarea pacientului. Șapte din cele 10 scoruri CIWA se obțin întrebând pacientul despre un simptom și determinându-i să evalueze severitatea simptomului. De exemplu, unul Întrebarea CIWA vă întreabă despre cefalee, iar pacientul trebuie să-și înregistreze cefaleea de la 0 (neprezentat) la 7 (extrem de sever). Presupunerea este că pacienții mei pot comunica în engleză și sunt cooperanți. Așa a fost cazul în studiul CIWA Dar în închisoarea mea? Nu atât de mult. Mulți dintre pacienții mei cu sevraj de alcool nu vorbesc engleza. Unii au demență, au întârzieri de dezvoltare sau sunt altfel afectați. Unii dau răspunsuri înșelătoare în mod deliberat, sperând probabil să „obțină” unele Valium (care folosim pentru a trata sevrajul de alcool). Și unii, precum pacientul obraznic de mai sus, pur și simplu nu cooperează. Ce trebuie să facem dacă nu putem comunica bine cu pacientul nostru sau nu avem încredere în răspunsurile lor?

2. Nouă din cele 10 scoruri CIWA sunt total subiective pacientul sau evaluatorul trebuie să estimeze gradul unui simptom. De exemplu, gradul de tremur este estimat prin faptul că pacientul își extinde brațele și judecând severitatea tremurului pe o scară de șapte puncte. Dacă un pacient are un tremur ușor, este 1, 2 sau 3? Diferiti observatori le marcheaza diferit. Adunarea diferențelor pentru nouă scale poate (și face) să conducă la discrepanțe mari. Studiul original CIWA a descoperit o „fiabilitate între evaluatori” excelentă. Dar aceștia erau profesioniști din domeniul medical care erau special instruiți și știau că fac parte dintr-un studiu. Nu am găsit o fiabilitate excelentă între evaluatori în rândul personalului închisorii. Unele închisori folosesc ofițeri corecționali pentru a calcula scorurile CIWA. Cum este fiabilitatea lor între evaluatori?

3. Unele scoruri CIWA sunt duplicate unele de altele. În contextul întreruperii consumului de alcool, care este diferența semnificativă dintre „anxietate” și „agitație?” Nu sunt sigur. Pacientul meu este obraznic, dar nu este foarte anxios sau agitat. Cum pot nota asta? Ghiciți-timate?

4. Simptomele banale sunt marcate ca fiind la fel de importante ca grave simptome. Un exemplu de simptom grav este un pacient care ieri a fost „orientat și ar putea face adăugiri în serie”, dar astăzi este „dezorientat în ceea ce privește data”. Scorul acestei modificări semnificative este de 1 punct. Comparați acest lucru cu un pacient care ieri a fost „ ușor anxios „, dar astăzi este„ păzit, astfel încât anxietatea este dedusă. „Această schimbare relativ banală valorează trei puncte.

5. În practica reală, CIWA nu este folosit așa cum este scris. De exemplu, atunci când se notează sensorium cu CIWA, se presupune că trebuie să îi ceri pacientului să facă adăugiri în serie. Am văzut multe evaluări CIWA făcute și nu am văzut asta de multe ori. În mod similar, se presupune că trebuie să pui întrebări specifice pentru multe dintre celelalte scoruri, cum ar fi această întrebare pentru tulburări tactile: „Ați avut mâncărimi, senzații de ac și arsuri, orice amorțeală sau simți că bug-urile se târăsc pe sau sub pielea ta? „Când ai pus ultima dată acea întrebare ciudată și complicată? În schimb, folosim (în mod adecvat) un limbaj simplu, ușor de înțeles, cum ar fi „Simți ceva ciudat pe pielea ta?”

6. CIWA nu pune întrebări care cred că sunt importante. După cum am scris mai înainte, cred că este extrem de important ca pacientul meu obraznic să nu fi dormit aseară și să nu ia micul dejun. Niciunul dintre aceștia nu merită un scor pentru CIWA.

7. CIWA ignoră semnele vitale anormale.Din experiența mea, ritmul cardiac se corelează puternic cu severitatea sevrajului. Pacientul meu este tahicardic. CIWA mi-ar dori să îi ignor semnele vitale anormale.

8. CIWA nu tratează unii pacienți cu sevraj. CIWA recomandă niciun tratament pentru pacienții cu scor mai mic de 10 – ca și pacientul meu. Dar acest lucru este greșit! Avem un tratament extrem de eficient pentru retragerea alcoolului. Majoritatea pacienților cu sevraj de alcool se vor înrăutăți cu timpul înainte de a se îmbunătăți. Tratamentul devreme este mai eficient decât tratamentul ulterior. De ce ar fi vrut în lume să renunțăm la tratament? Este ca și cum ai spune unui pacient cu astm bronșic șuierător: „Aș putea să te tratez acum și să te fac să te simți mai bine, dar în schimb voi aștepta până te vei înrăutăți și apoi te voi trata”.

Deci, în ciuda CIWA, o să-mi tratez bolnavul prost pentru retragerea alcoolului. El se va simți mai bine și va fi probabil mai puțin obraznic când va fi reevaluat după-amiază. În următorul meu articol, voi vorbi despre alternative la CIWA.

Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, este un medic de urgență certificat de bord, cu 25 de ani de experiență, înainte de a se deplasa cu normă întreagă în „adevărata sa chemare” „de medicină corecțională. Acum lucrează exclusiv în închisori și închisori și pe bloguri despre medicina corecțională la JailMedicine.com.