INTRODUCERE
Perforarea septului nazal sunt constatări ocazionale în examinarea ORL. Majoritatea pacienților sunt asimptomatici (1 până la 3,4) și au estimat că aproximativ două treimi dintre persoanele infectate nu prezintă plângeri nazale (1,4). Absența simptomelor este direct legată de dimensiunea și localizarea perforației septului nazal (5).
Adesea, pacienții vin la ORL, plângându-se de respirație șuierătoare și cruste nazale și descoperă că posedă o perforație septală. Simptomele mai subtile, precum fluierele discrete cauzate de turbulența aerului, sunt legate de mici perforări. Perforațiile de dimensiuni mai mari sunt legate de apariția crustelor, sângerări, curgeri nasului, senzație de obstrucție nazală, olfacție, dureri nazale, cefalee și cacosmie (6,7,8,9). Dacă umezeala este păstrată nazal, perforația septală este de obicei asimptomatică. Prezența mai anterioară, mai frecventă a simptomelor (3,10,11).
Există mai multe cauze ale perforației septale (SP). Cea mai frecventă cauză este lacerarea iatrogenă a mucoperichondrului bilateral în timpul unei septoplastii sau formarea hematomului nutriția post-chirurgicală compromite cartilajul septangular cuadrangular. De asemenea, printre diferitele cauze ale bolilor granulomatoase (leishmanioză, lepră, Wegener, rinosclerom, sifilis, printre altele), traume, de exemplu, cauterizare chimică pentru epistaxis, utilizarea narcoticelor, în principal cocaină, un vasoconstrictor puternic, precum și medicamente utilizate pentru tratamentul afecțiunilor precum corticosteroizii nazali și vasoconstrictorii nazali.
În acest articol, subliniem principalele cauze ale perforației septului nazal și revizuim metodele de diagnostic utilizate în prezent. Foarte important, articolele recente se referă în principal la gestionarea chirurgicală a închiderii perforațiilor septale și mai puțin frecvente în literatură o abordare mai largă a etiologiei și diagnosticului.
Etiologie
Perforările apar în leziunea cartilajului septal cauzată de pierderea integrității mucoperichondrului de acoperire, cu întreruperea alimentării cu sânge și necroză consecventă. Astfel de leziuni pot fi iatrogene, traumatice, inflamatorii, neoplazice, infecțioase sau inhalatoare iritante (5). Tabelul următor prezintă principalele cauze ale perforației septale (Tabelul 1).
Cauzele iatrogenice și traumatice sunt cele mai răspândite și apar după chirurgie septoplastie, cauterizare septală, radioterapie și tamponare nazală prelungită (1,3,5,10,12,13). Utilizarea prelungită a tubului nazogastric este, de asemenea, descrisă ca posibile cauze ale perforației septale (5). Prezența perforației în postoperator rezultă din lacerările mucoperichondrului opuse, rănirea și pierderea cauterizării aportului de sânge prin ridicarea lamboului mucopericondral (14). Dintre pacienții supuși unei intervenții chirurgicale nazale, bărbații sunt cei mai afectați. Aceasta explică faptul că o prevalență mai mare la bărbați este cea mai mare număr de septoplastii la bărbați (13,15).
Perforația septală după septoplastie se găsește între 1% și 8% dintre pacienți în cercetare. Unii autori citează că numărul de găuri crește atunci când adoptă tehnica lui Killian, caracterizată prin rezecție submucoasă fără a se adresa septului caudal. Deja în tehnica lui Cottle, care acoperă septul caudal, cele mai frecvente complicații sunt deplasarea ulterioară și instabilitatea postoperatorie (16-19).
Cele mai frecvente cauze traumatice sunt fracturile nazale, rinolitii, corpurile străine, hematoamele septale și digitalele. manipulare repetată (1,5,7).
Utilizarea cronică a inhalantelor ca decongestionante nazale iritante și cocaină poate duce la necroza cartilajului prin vasoconstricție locală, cu ischemie rezultantă, precum și prin componenta caustică prezentă în unele dintre compozițiile sale Utilizarea corticosteroizilor nazali pe termen lung este, de asemenea, descrisă ca agent cauzator al perforațiilor (5.20), în special la femei (21). Și combinația de corticosteroizi și decongestionant nazal pare să crească apariția perforațiilor (22).
Pe lângă iritanții menționați mai sus, sunt descrise în literatură mai multe substanțe legate de PS: pulberi chimice și industriale (vapori de crom, cupru, sare, acid sulfuric și hidrocloruri acid c, praf de ciment, pilitură de fier, gudron, pulbere de sticlă, sodă sodică, oxid de calciu, cianură de calciu, arsenic, mercur, fosfor și benzen) și aerosoli folosiți în agricultură.
Rinosinuzita bacteriană și fungică sunt cauzele infecțioase ale acestei boli. Acestea apar, de asemenea, în acest grup, sifilisul, HIV, tuberculoza, rinoscleromul, rinoesporidioza, paracoccidioidomicoza și abcesele septale. Printre cauzele infecțioase se numără leishmanioza cutanată și lepra, care prezintă încă o prevalență ridicată în Brazilia, cu un număr tot mai mare de cazuri raportate în toate regiunile (7,23,24).
Granulomatoza și sarcoidoza Wegener sunt boli inflamatorii asociate cel mai frecvent cu perforația septală (25).Alte modificări vasculare și colagen, cazul lupusului eritematos sistemic, provoacă, de asemenea, degenerarea septului nazal.
Neoplasmele nu trebuie uitate niciodată în diagnosticul diferențial de perforație septală. Cele mai frecvent asociate sunt carcinomul cu celule scuamoase, crioglobulinemia și limfoamele cu celule T (5,26).
Diagnosticul
Prezența perforației septale este ușor diagnosticată de otorinolaringolog pe parcursul istoriei sale medicale și a examenului fizic, iar etiologia acesteia este rareori definită. O clarificare diagnostic mai mare urmează următorii pași: întrebări despre simptomele nazale, istoricul utilizării anterioare a medicamentelor și obiceiurile sociale, rinoscopia, endoscopia nazală, detectarea perforației septale ca aspect, dimensiune și localizare.
În primul rând, diagnosticul depinde de obținerea unui istoric amănunțit, de observarea intervenției chirurgicale, a tratamentelor anterioare nazale și a utilizării anterioare a iritanților inhalatori, cum ar fi cocaina (10) Tabelul 2.
Când este simptomatic, pacientul a prezentat plângeri tipice de respirație șuierătoare, cruste, obstrucție nazală, rinoree, uscăciune nazală, durere nazală și epistaxis. Aceste plângeri sunt explicate în principal de fluxul de aer nazal turbulent. Pierderea fluxului laminar duce la cruste nazale la marginile perforației, care la rândul lor duc la celelalte semne și simptome menționate. Nasul uscat duce la cruste, epistaxis responsabil pentru mirosul ulterior și obstrucția nazală. Respirația șuierătoare este o consecință directă a fluxului de aer prin forare (10).
La examinarea fizică, este important să se evalueze prezența unor pete albicioase pe piele cu pierderea senzației și îngroșarea nervilor, indicând un diagnostic de lepră.
La examenul ORL, cel mai adesea în timpul rinoscopiei poate fi privită perforația septală.
Perforările septale pot fi clasificate după mărime în mici (până la 1 cm), medii (1 până la 2cm) și mari (mai mari de 2cm). Măsurarea mărimii este importantă nu numai pentru aspectele legale, ci mai ales pentru alegerea celei mai bune opțiuni terapeutice (10). Această măsurare se poate face în mai multe moduri, toate realizarea foarte simplă. Primul este că literatura de specialitate se ocupă de regula de măsurare alături, care are loc la rinoscopie. O altă tehnică implică plasarea suturii la marginea posterioară a perforației și cu un hemostat, marcați punctul de pe marginea anterioară, după efectuarea măsurării cu o riglă. În cele din urmă, poate fi utilizată pastă de bariu la marginile perforației și, printr-o vedere laterală, definește dimensiunea perforației.
Dimensiunea forajului, sondaj Pedroza evaluând 68 de pacienți, am observat că 12% au avut perforări mici, 57% medii și 31% au fost mari (13).
După ușor de diagnosticat structural cea mai mare problemă este după, atunci când se caută cauzele perforației.
Rinoscopia a arătat o mucoasă hiperemică și o descărcare purulentă abundentă presupune o cauză infecțioasă pentru perforație, bacteriană sau fungică. O infecție fungică afectează în primul rând persoanele imunodeprimate. Este confirmată infecția fungică printr-un istoric compatibil și biopsie de țesut infectat. Se recomandă ca țesutul proaspăt să fie trimis la laborator și fără contactul anterior cu tifon, măsuri care facilitează caracterizarea infecției fungice (10).
Examinările complementare în investigația etiologiei perforației septale sunt prezentate în tabelul 3.
După cum sa văzut, din cauza mai multor cauze posibile ale perforației septale, evaluările de laborator pot fi foarte largi. Medicul otorinolaringolog, prin istoricul clinic și examenul fizic, trebuie să discearnă ce teste sunt cele mai potrivite pentru fiecare caz.
Biopsia este de cea mai mare importanță pentru etiologia perforației septale și ar trebui făcută în investigația inițială. În plus față de excluderea sau confirmarea prezenței cancerelor, cum ar fi carcinomul cu celule scuamoase (27), face diagnosticul diferențial al diferitelor boli. În cazul bolilor inflamatorii, de exemplu, prezența vasculitei completează diagnosticul granulomatozei lui Wegener, în timp ce constatarea granuloamelor care nu prezintă cazacitate indică o imagine a sarcoidozei (10). Dacă suspiciunea de malignitate persistă, biopsia trebuie repetată până diagnostic.

OBSERVAȚII FINALE
Etiologia perforației septale ar trebui căutată la toți pacienții. Un istoric complet a fost urmat de rinoscopie anterioară , examenele de nasofibrocospie și adecvate fiecărui caz, în special pentru biopsia leziunii, sunt principalele mijloace pentru corectarea diagnosticului și gestionarea terapeutică ulterioară.
REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
1. DJ Brain. Septo-rinoplastie: închiderea septului perforări. J Laryngol Otol. 1980, 94 (5): 495-505.
2. Olieveira RCB, Mateus AR, Augusto AG. Perfuração septal. Escolha da técnica cirurgica. Acta ORL. 20 06, 24 (3): 134-138.
3. Tasca I, Compadretti, GC. Închiderea perforației septale nazale prin abord endonasal. Otorinolaringologie-Chirurgie cap și gât.2006, 135 (6): 922-927.
4. Eng SP, Nilssen EL, Ranta M, și colab. Managementul chirurgical al perforației septale: o alternativă la închiderea perforației. J Laringol Otol. 2001, 115 (3): 194-197.
5. Metzinger SE, Guerra AB. Diagnosticarea și tratarea perforațiilor septale nazale. Aesthetic Surg J. 2005, 25 (5): 524-9.
6. Vicenti AB, Lourenço EA, Morgado PF. Cirurgia da perfuração do septo nasal. Em: Campos CAH, Costa HOO, editori. Tratado de otorrinolaringologia. 1ª. ed. São Paulo: Roca; 2003, 5: 248-59.
7. RE M, Paolucci L, Romeu R, Mallardi V. Tratamentul chirurgical al perforațiilor septale nazale: experiența noastră. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006, 26 (2): 102-109.
8. Shikowitz, MJ. Vascularizat Mucoperiosteal trageți prin clapă pentru închiderea perforării septale mari: o nouă tehnică. Laringoscop. 2007, 117 (4): 750-755.
9. Kridel RWH. Reparația perforației septale. Clinica Otorinolaringol North Am. 1999, 32 (4): 695-724.
10. Coleman Jr JR, EB puternic. Managementul perforației septale nazale. Opinia actuală în otorinolaringologie & Chirurgie a capului și gâtului. 2000, 8 (1): 58-62.
11. Foda HMT, Magdy EA. Combinarea rinoplastiei cu reparația perforării septale. Chirurgie plastică facială. 2006, 22 (4): 281-288.
12. Belmont JR. O abordare a perforațiilor nasosseptale mari și a deformării asociate. Arcul otolaringol. 1985, 111 (7): 450-455.
13. Pedroza F, Patrocínio LG, Arevaldo. O revizuire a experienței de 25 de ani de reparare a perforației nazale. Arch Facial Plast Surg. 2007, 9: 12-18.
14. JP îndoit, lemn BP. Complicații rezultate din tratamentul epistaxisului posterior sever. J Laringol Otol. 1999, 103: 66-75.
15. Schulz-Coulon, H-J. Experiențe cu tehnica clapetei punții pentru repararea perforărilor septale nazale mari. Rinologie. 1994, 32 (1): 25-33.

16. Gubisch W. Septoplastie extracorporală pentru septul deviat de Markdley. Arch Facial Plast Surg. 2005, 7 (4): 218-226.
17. Baterman ND, Woolford TJ. Consimțământul informat pentru o intervenție chirurgicală septală: baza dovezilor. J Laringol Otol. 2003, 117: 186-189.
18. Bewarder F, Pirsig W. Rezultate pe termen lung ale resecției septale submucoase. Laringol Rhinol Otol (Stuttg). 1978, 57 (10): 922-931.
19. Rettinger G, Kirsche H. Complicații în septoplastie. Chirurgia plastului facial. 2006, 22 (4): 289-297.
20. Kridel RWH. Considerații în etiologia, tratamentul și repararea perforațiilor septale. Facial Plast Surg Clin N Am. 2004, 12 (4): 435-450.
21. Cervin A, Andersson M. Steroizi intranazali și perforația septului – o complicație trecută cu vederea? O descriere a cursului evenimentelor și o discuție a cauzelor. Rinologie. 1998, 36 (3): 128-32.
22. Døsen LK, Haye R. Perforație septală nazală 1981-2005. Modificări în etiologie, gen și dimensiune. BMC Tulburări ale urechii, nasului și gâtului. 2007, 7: 1.
23. Martin ACC, Castro JC, Moreira JS. Estudo retrospectivo de dez ani em endoscopia das cavidades nasais de patients com hanseníase. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005, 71 (5): 609-16.
24. Falqueto A, Sessa PA. Leishmaniose Tegumentar Americana. Em: Veronesi R, Focaccia R, editori. Tratado de Infectologia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2005, p.1545-59.
25. Baum ED, Boudousquie AC, Li S, Mirza N. Sarcoidoză cu obstrucție nazală și perforație septală. ENT J. 1998, 77 (11): 896-902.
26. Knudsen SJ, Bailey BJ. Masele nazale de linie mijlocie. Em: Head & Chirurgia gâtului – otorinolaringologie. Ediția a 3-a. Lippincott Willians & Wilkins Publishers; 2003. capitolul 27.
27. Goulart IMB, Patrocínio LG, Nishioka SA, Patrocínio JA, Ferreira MS, Fleury RN. Lepră și leishmanioză concomitente cu implicare mucoasă. Rev. Lepr. 2002, 73 (3): 283-284.
1 ORL.
2 Bursă în chirurgia endoscopică endonazală și chirurgia plastică facială. ORL.
3 Endonasal Endoscopic Surgery Fellowship în Divizia de Otorinolaringologie Clinică, HC / FMUSP. Otorinolaringologi.
4 Profesor asociat, Divizia de Otorinolaringologie Clinică, Spitalul Facultății de Medicină, Universitatea din São Paulo.
Instituție: Facultatea de Medicină, Universitatea din São Paulo. São Paulo / SP – Brazilia. Adresa poștală: Departamentul de ORL, Facultatea de Medicină, USP – Avenida Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 255 – Etajul 6 – Camera 6167 – São Paulo / SP – Brazilia – Cod poștal: 05403-000 – Telefon / Fax: (+55 11) 3088-0299 – E-mail: [email protected]
Articol primit la 13 mai 2009. Aprobat la 10 august 2009.