Deformități congenitale comune ale piciorului

Cele mai frecvente deformări ale piciorului pot fi descrise într-o manieră simplă, folosind descriptori și măsurarea ocazională a doar trei parametri: equinusul posterior , varus sau valg al picioarelor posterioare și varus sau valg al antepiciorului. Acest capitol descrie mai întâi acești parametri și apoi îi leagă de deformările comune ale piciorului. Deformitățile piciorului ar trebui evaluate pe radiografiile anteroposterior (AP) și laterale cu greutate sau cu poziție echivalentă la sugari.

Al doilea parametru în evaluarea unei deformări a piciorului este prezența varusului sau valgusului din spatele piciorului. Pentru această evaluare sunt folosite atât radiografii AP cât și radiografii laterale. Conceptual, talusul poate fi considerat punctul de referință, deoarece se poate presupune că este fixat în raport cu piciorul inferior. Deși acest lucru nu este tocmai corect, în scopul acestei discuții să presupunem că calcaneul se rotește medial sau lateral în raport cu un talus fix. Într-o vedere AP unghiul talocalcanian este descris prin linii trasate prin axa longitudinală a talusului și calcaneului. Unghiul talocalcanian AP măsoară în mod normal 15 până la 40 de grade (30 la 50 de grade la nou-născuți). Ați putea observa, de asemenea, că în piciorul normal linia midtalară trece prin sau ușor medială până la baza primului metatarsian. Linia midcalcaniană trece prin baza celui de-al patrulea metatarsian (Fig. 45-2). Dacă presupuneți că talusul este fix și calcaneul se rotește intern, unghiul talocalcanian scade la mai puțin de 15 grade, până la punctul în care, în unele cazuri, unghiul talocalcanian se poate apropia de 0 grade sau paralelismul acestor oase. Un unghi talocalcanian mai mic de 15 grade este varusul piciorului posterior (vezi Fig. 45-2B). În cazurile clasice unghiul este de 0 grade. S-ar putea să observați că, într-o deformare varusică a piciorului din spate, talusul ajunge să fie orientat lateral către primul metatarsian, deoarece întregul picior este oscilat medial. Opusul apare atunci când calcaneul se rotește extern față de talus. Un unghi talocalcanian mai mare de 40 de grade este valgusul posterior. Rețineți, de asemenea, că, cu acest unghi talocalcanian crescut, talusul este punct medial către primul metatarsian, deoarece calcaneul și întregul picior se leagănă lateral (Fig. 45-2C).

După cum sa menționat anterior, varusul sau valgul posterior evaluat și pe vedere laterală.În mod normal, unghiul lateral talocalcanian (denumit și „unghiul zmeului”) este măsurat printr-o linie care bisectează talusul și o linie de-a lungul bazei calcaneului, măsurând 25 până la 45 de grade (50 de grade la nou-născuți). Calcaneul este dorsiflexat, ca deja discutat, iar talusul este ușor plantar flexat pentru a produce acest unghi (Fig. 45-3). Să luăm în considerare cazul când calcaneul se rotește intern (varusul piciorului posterior). Cu porțiunea anterioară a calcaneului deplasându-se într-o poziție sub cap din talus, talusul nu mai poate fi la fel de flexibil plantar.Aceasta are ca rezultat o scădere a unghiului talocalcaneal pe vedere laterală, cu cele două oase care se apropie de paralelism (vezi Fig. 45-3B). Aceasta este aspectul lateral Vedere a unui varus al piciorului din spate. Astfel, atât pe punctele de vedere AP, cât și pe cele laterale, cu o deformare a varusului la nivelul piciorului posterior, unghiurile talocalcaniene scad și oasele se apropie paralel. Să luăm în considerare acum situația în care calcaneul se rotește extern, valgul posterior al piciorului, așa cum se vede în AP vie w din Figura 45-2C. Odată cu rotația externă a calcaneului, calcaneul anterior nu mai susține capul astragalului și astragalul este lăsat să flexeze plantar în continuare. Atunci, în vederea laterală, vedem o flexie plantară crescută a astragalului, care are ca rezultat un unghi talocalcanian crescut (vezi Fig. 45-3C). Aceasta este apariția valgului piciorului posterior pe vedere laterală. Astfel, cu valgul piciorului posterior există un unghi talocalcanian crescut atât pe radiografiile AP, cât și pe cele laterale.

Cu echinusul și piciorul posterior varus sau valgus descris, care lasă să fie înțeles varusul sau valgul antepiciorului. Aceasta este o evaluare mult mai calitativă și subiectivă. Pe radiografia AP, metatarsienii converg în mod normal proximal cu o ușoară suprapunere la baze (Fig. 45-4A). Cu varusul antepiciorului, antepiciorul este inversat și adesea ușor supinat. Pe radiografia AP, atunci, antepiciorul ar apărea îngust, cu o convergență crescută la bazele metatarsienilor (Fig. 45-4B). Cu antepiciorul valgus, antepiciorul este întărit și adesea pronat. Odată cu această schimbare de poziție, pe radiografia AP se observă că antepiciul este lărgit cu o scădere a suprapunerii la bazele metatarsiene (Fig. 45-4C). Luați în considerare acum apariția antepiciorului pe vedere laterală. În mod normal, metatarsianele sunt parțial suprapuse, cu al cincilea metatarsian în poziția cea mai plantară (Fig. 45-5A). Cu varusul antepiciorului (inversare, adesea cu supinație), metatarsianele din vederea laterală au un aranjament mai scară, cu primul metatarsian în poziția cea mai dorsală și al cincilea metatarsian în poziția cea mai plantară (Fig. 45-5B). Pe de altă parte, cu valgul antepiciorului (eversie și pronație), metatarsianele sunt de obicei mai suprapuse unele pe altele pe radiografia laterală, iar primul metatarsian este în poziția cea mai plantară (Fig. 45-5C).

Suntem acum în situația de a discuta despre deformările comune ale piciorului. Deformitatea cel mai frecvent studiată cu radiografiile este piciorul (talipes equinovarus; talipes înseamnă orice deformare a piciorului care implică talusul). Footfoot este văzut la 1 din 1000 de nașteri, mai frecvent la bărbați decât la femei (raport bărbat-femeie, 2: 1 la 3: 1). Cauza deformării piciorului clubului este neclară, dar posibilii factori care contribuie includ laxitatea ligamentară, dezechilibrul muscular, deformarea poziției intrauterine și persistența unei relații fetale timpurii normale. Descoperirile radiografice ale unei deformări ale piciorului cu piciorul sunt echinusul posterior, varusul posterior și varusul antepiciorului (Fig. 45-6).

Talusul congenital vertical (piciorul de jos) este o deformare în care se află talusul flexie plantară extremă cu luxația dorsală a navicularului, blocând talusul în flexia plantară. Radiografic se observă o deformare a echinusului, piciorul posterior al valgului, antepiciorul dorsiflexat și valgus și astragalul anormal cu navicular dislocat (Fig. 45-7A și B). Talusul vertical congenital se prezintă clinic ca un picior rigid, poate apărea izolat sau ca parte a unei varietăți de sindroame și este frecvent asociat cu mielomeningocelul.

Deformitatea flexibilă a piciorului plat (pes planovalgus) este relativ frecventă, afectând 4 % al populației. O parte importantă a diagnosticului este că este într-adevăr flexibil; anomalia este văzută numai pe radiografiile cu greutate, iar deformarea este redusă cu radiografiile care nu au greutate. Deformitatea flexibilă a piciorului plat are un valg și un anteval picior, dar nu are echinus (Fig. 45-7C și 45-8). Deformitățile valgului sunt, de obicei, mai subtile decât cele ale unui astragal vertical congenital.

Pes cavus este un picior cu arc înalt (calcaneul din picioarele posterioare) cu flexie plantară compensatorie a antepiciorului. Se observă la pacienții cu leziuni ale neuronului motor superior (ataxie Friedreich), leziuni ale neuronului motor inferior (poliomielită), ischemie vasculară ca în contractura Volkmann și distrofie musculară de tip peroneal (boala Charcot-Marie-Tooth).

Metatarsus adductus este cea mai frecventă anomalie structurală a piciorului, observată în copilărie de 10 ori mai frecvent decât piciorul. Radiologii nu o văd la fel de frecvent, deoarece de obicei nu este imagistică. Metatarsus adductus este de obicei bilateral și mai frecvent la femele decât la bărbați. Descoperirile radiografice sunt de aducție a antepiciorului, cu un picior posterior normal (Fig. 45-9). Deși aceasta este o afecțiune pentru adulți, probabil începe în multe cazuri în adolescență. Pantofii necorespunzători sunt o cauză principală, iar femeile depășesc numărul bărbaților.

Deformitățile piciorului care combină deformarea varusului și a valgului și deformările de la picioare sunt de obicei cauzate de afecțiuni neuromusculare spastice, cum ar fi paralizia cerebrală.