Un militar în vârstă de 41 de ani recrutorul a ajuns la clinică plângându-se de pierderea vederii. La trezire în acea dimineață, observase o ușoară durere de cap și o vedere încețoșată la ochiul stâng. Câteva minute mai târziu, nu avea nicio viziune periferică. În decurs de o oră de la administrarea ibuprofenului 400 mg, durerea de cap dispăruse și vederea i se îmbunătățise. Pacientul s-a simțit suficient de bine pentru a merge la serviciu, dar câteva ore mai târziu, a observat dificultăți la vederea periferică pe partea dreaptă. Nu a raportat greață sau vărsături. Nu au existat antecedente medicale de dureri de cap sau probleme vizuale. Istoricul chirurgical al bărbatului a inclus tiroidectomie și amigdalectomie. Pacientul lua în prezent levotiroxină (Synthroid); era alergic la penicilină.

Examinare

Pacientul avea o înălțime de 5 ft 10 și cântărea 214 lb. Semnele vitale includeau temperatura de 97,7 ° F, pulsul 82 bătăi pe minut și TA 118/83 mm Hg. Acuitatea sa vizuală pe diagrama oculară Snellen a fost de 20/40 în dreapta și 20/25 în stânga. Elevii erau uniformi rotunzi și răspundeau în mod egal la lumină. Conjunctivele erau clare. Fundoscopia a relevat margini clare ale discului și nu a prezentat anomalii ale vaselor de sânge. Viziunea centrală la ambii ochi și viziunea periferică pe partea stângă erau intacte. Cu toate acestea, vederea periferică din dreapta a scăzut în câmpurile laterale, superioare și inferioare. Membranele timpanice ale pacientului au apărut normale. Nervii cranieni erau grosolan intacti. Reflexele profunde ale tendonului au fost egale bilateral la extremitățile superioare și inferioare. Un test Romberg a fost negativ.

Diagnostic

Prima mea impresie a fost că o tumoare hipofizară cauzează hemianopii temporale. Am discutat cazul cu medicul meu colaborator, care mi-a recomandat consultarea oftalmologului de gardă. Chiar dacă îmi hotărâsem că pacientul trebuie să meargă la secția de urgență (DE) pentru o lucrare ulterioară, am dat un telefon la oftalmolog. El a fost de acord cu impresia mea și mi-a recomandat o călătorie la ED pentru un RMN, angiografie prin rezonanță magnetică (MRA), hemoleucogramă completă, rata de sedimentare a eritrocitelor și proteină C-reactivă. Am discutat planul cu pacientul și am notificat ED.

Constatări neașteptate

Medicul ED nu a găsit alte deficite neurologice. Cu toate acestea, RMN a relevat: (1) infarcte acute în lobul occipital stâng medial și posterior, cu infarcte minuscule în parietalul stâng profund și lobii temporali stâng medial; (2) un infarct mai subacut-cronic în lobul occipital drept anterior medial; și (3) un infarct mic cronic în cerebelul drept. MRA a demonstrat un defect focal anormal în artera cerebrală distală posterioară.

Pacientul a fost internat și a început tratamentul anticoagulant. În timpul spitalizării, a suferit un antrenament extins. Ecografia carotidă a fost normală. Ecocardiograma a evidențiat o fracțiune de ejecție scăzută de 45% -50%, cu rezultate ale unui șunt pozitiv de la dreapta la stânga la expirare. Acest lucru a dus în cele din urmă la o ecocardiogramă transesofagiană, care a arătat o disfuncție sistolică ventriculară stângă scăzută-normală până la ușoară, cu valve normale și un foramen ovale patentat (observat la 25% din populație).

Înainte de externare, pacientul nu avea deficite senzorimotorii. Examenul său cognitiv nu a fost remarcabil. La descărcare, singura constatare anormală a fost un defect al câmpului vizual situat în principal în cadranul superior drept. Pacientul a fost externat pe warfarină (Coumadin), pe care a fost sfătuit să o continue pe viață. Nu a fost recomandată nicio intervenție chirurgicală pentru foramen ovale.

Urmărire

Am verificat recuperarea pacientului câteva luni mai târziu. Viziunea lui revenise la normal. Cu toate acestea, a avut o intervenție chirurgicală pentru foramen ovale, care a fost sursa cheagurilor de sânge. Warfarina fusese întreruptă, iar pacientul ia acum doar o aspirină o dată pe zi.

Impresiile clinice pot fi uneori înșelătoare. Am crezut întotdeauna că pacienții cu accidente vasculare cerebrale embolice, în special în ambele emisfere, ar prezenta alte semne și simptome clinice. Dar acest pacient nu a avut probleme de vorbire, slăbiciune periferică sau constatări cognitive anormale.

Dna. Myers este o asistentă medicală de familie cu asistență urgentă în sistemul de sănătate Blanchard Valley din Findlay, Ohio.

Din numărul din 01 martie 2009 al consilierului clinic