CURS CLINIC

La 12 aprilie 1953, Robert Anthony Eden, secretarul de externe al Marii Britanii, a fost programat pentru o colecistectomie din cauza episoadelor anterioare de icter, dureri abdominale și prezenței calculilor biliari. Până în prezent, el a avut o carieră politică spectaculoasă și o viață norocoasă. Născut din nobilime, a supraviețuit tranșeelor Primului Război Mondial, un război în care 2 din 3 frați au fost uciși, la fel ca o treime din clasa sa la Eton. 1 În perioada pre-al doilea război mondial, el a progresat în polul gras al politicii2 pentru a deveni cel mai tânăr secretar de externe vreodată. Apoi, în 1939, și-a dat demisia brusc în semn de protest față de politica lui Chamberlain de calmare a lui Hitler și de lipsa de rearmare a țării sale pentru a face față provocării în creștere.3 Toate acestea au fost realizate prin muncă asiduă neîncetată și devotament față de țara sa. Viitorul său din 1953 părea asigurat, inclusiv o numire probabilă ca prim-ministru pentru a-l succeda pe Churchill și un loc sigur în istoria britanică.

În acea zi din 1953, norocul său urma să se schimbe. Raportul operativ oficial al colecistectomiei nu a observat nimic în neregulă cu procedura, dar postoperator a dezvoltat o fistulă biliară externă și a devenit icterizat cu o bilirubină serică de 15 mg / dL. Pe 29 aprilie a fost reexplorat. O mare colecție biliară subhepatică a fost drenată și un instrument a fost trecut liber pe conducta distală în duoden. Nu a fost întâlnită nicio piatră. Canalul proximal nu a fost identificat. Un tub T a fost introdus în conducta distală și operațiunea a fost încheiată. După a doua operație, tubul T nu a drenat bila. Un cateter a fost reintrodus de-a lungul tractului tubului T și a drenat bila doar câteva zile. Icterul i-a cedat, dar a rămas febril. Un cateter a fost reintrodus în acest tract de drenaj și o sinogramă obținută pe 16 mai. Aceasta a arătat o conexiune probabilă cu canalele hepatice și nu există vopsea în duoden (Fig. 1).

FIGURA 1. Fistulogramă care sugerează umplerea parțială a conductelor hepatice, dar nu a conductei biliare distale sau a duodenului.

S-a întâmplat ca doctorul Richard Cattell de la Lahey Clinic să se afle la Londra în mai 1953, vorbind la o reuniune a Royal College of Surgeons. Reputația lui Cattell de mare chirurg tehnic, în special în tractul biliar, a fost recunoscută la nivel mondial. Sir Horace Evans, medicul Eden, a sunat la doctorul Cattell, care s-a întâlnit cu Eden și i-a spus că are nevoie de o altă operație pentru a repara daunele. Cattell a preferat să facă procedura în împrejurimile sale, dar a existat presiune pentru a opera în Londra. O întâlnire cu Churchill a fost organizată la 10 Downing Street, moment în care Churchill a argumentat agresiv pentru o operațiune la Londra. El a declarat că regele George al VI-lea a fost operat pe masa de bucătărie de la Palatul Buckingham. După ce Cattell a subliniat enormitatea operației Eden și că are nevoie de propriul mediu operativ și postoperator pentru a obține cel mai bun rezultat, Churchill a cedat și cu sprijinul majorității medicilor și chirurgilor domnului Eden, s-a convenit ca Eden să meargă la Boston pentru operația necesară (Cattell RB, comunicare personală) .4,5

Au fost câțiva care s-au opus. O opinie minoritară a declarat: 6 „Cred că sunt una dintre puținele persoane care cunosc faptele acolo. Anthony Eden a suflat ligatura canalului său chistic și a avut o colecție biliară mare, care trebuia evacuată, dar conducta sa comună nu era Când a plecat în America, fistula biliară i se usucase, nu era icter și se simțea perfect bine.

A treia operație a fost efectuată de Cattell la 10 iunie 1953 la New England Baptist Hospital, Boston, MA. O scurgere de cauciuc a fost îndepărtată din spațiul subhepatic. O fistulă biliară-duodenală a fost scoasă în jos și deschiderea duodenală închisă. Nu este neobișnuit să se formeze fistule spontane ale tractului biliar-duodenal în aceste cazuri dând false speranțe pentru Ficatul a fost ușor mărit, ambii lobi, cu margini tocite. A fost prezent un segment foarte scurt de conducte hepatice comune și ambele conducte dreapta și stângă au fost sondate și nu au fost obstrucționate. O parte a septului dintre conducte a fost prinsă și incizată pentru a mări diametrul lui anastomoza ulterioară. S-a efectuat o hepaticojejunostomie de la un capăt la altul, folosind un tub Y din cauciuc de 16 Fr ca stent. O enteroenterostomie între cele două bucle jejunale a finalizat procedura. Recuperarea în urma acestei operații a fost lipsită de evenimente.

El a fost bine până în 1954, când a suferit febră și frisoane într-o singură ocazie și în 1955 în trei ocazii. Niciunul nu a fost sever sau prelungit. În octombrie 1956, a avut o febră majoră la 106 ° F, care a necesitat spitalizare peste noapte. Nu au mai existat alte episoade până în decembrie a acelui an, când mai multe febre au fost ușoare. Din cauza episoadelor persistente, a fost readmis la New England Baptist Hospital la 7 aprilie 1957.Toate testele de sânge de rutină și studiile funcției hepatice au fost normale, cu excepția faptului că retenția de bromsulphaleină a fost de 15%. O colangiogramă cu bariu (care nu este disponibilă) a arătat o hepaticojejunostomie patentată cu reflux de bariu în arborele biliar și drenaj liber ulterior. Nu s-a văzut niciun tub Y, dar din moment ce nu era radio opac, acesta putea fi în continuare amplasat și obstrucționat, necesitând îndepărtarea. O altă operație pe tractul său biliar a fost efectuată pe 13 aprilie 1957 de către Dr. Cattell. Ambii lobi ai ficatului aveau dimensiuni normale. Anastomoza biliară a avut un diametru interior de 7 mm atunci când a fost explorată printr-o incizie în jejun. Canalul său hepatic stâng a acceptat un dilatator Bâkes numărul 6. A existat o zonă marcat stenotică în conducta hepatică dreaptă deasupra bifurcației, acceptând doar o sondă de 2 mm. Tubul Y nu era prezent. Fluxul de bilă a fost greu din acest canal după dilatare și a existat o cantitate moderată de material mucoid alb amestecat cu bilă. Canalul a fost dilatat cu o clemă de „jumătate de punct”, deoarece nu ar accepta un dilatator Bâkes. După dilatare, deschiderea în jejun a fost închisă și s-a luat o biopsie a lobului drept al ficatului. Recuperarea postoperatorie a fost lipsită de evenimente. Biopsia hepatică a fost raportată ca „fără dovezi de colangită sau stază biliară”.

În urma operației din 1957, el a fost lipsit de simptome sugestive de probleme ale tractului biliar timp de 3 ani. Cu toate acestea, începând din 1960 și continuând până în 1967, a fost supus unor atacuri febrile care apar rar, doar unul cu temperaturi foarte ridicate. Din 1967 până în 1969, el a fost liber de atacuri, dar acestea au reapărut în 1969 cu o frecvență și o severitate crescânde. În acest timp, testele funcției hepatice, hemogramele complete și studiile auxiliare au fost normale, cu excepțiile unei serii gastro-intestinale superioare în 1965, care a arătat un probabil lob mărit al ficatului stâng (Fig. 2), o colangiogramă bariu în 1969, care a arătat o posibilă obstrucție a segmentului anterior al lobului ficatului drept (Fig. 3) și o analiză serică a fosfatazei alcaline, care a fost ușor crescută în 1969.

FIGURA 2. Seria gastrointestinală superioară de bariu obținută în 1965, care sugerează un lob stâng mărit al ficatului și un lob drept mai mic.

FIGURA 3. Colangiograma de bariu din 1969, fără vizualizare a conductele segmentului anterior drept. Retipărit cu permisiunea Surg Gynecol Obstet (acum J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

Febra a continuat și a fost reexplorat în martie 5, 1970 de autor. Rezultatele intervenției chirurgicale au fost un mic lob hepatic drept și un lob stâng mărit. Arborele biliar a fost explorat printr-o mică deschidere în jejun. A existat un canal stâng normal, care a acceptat un dilatator # 5 Bâkes. A existat dificultăți în demonstrarea canalului potrivit și, când a fost găsit, a fost dilatat cu dificultate până la un dilatator # 6 Bâkes. Au fost apoi obținute hepatograme, care au arătat scurgerea colorantului în lobulii hepatici ai lobului drept și o cavitate chistică în segmentul anterior. (Fig. 4) Un cateter de cauciuc 12-Fr a fost plasat transhepatic pentru a ieși din piele și a se afla în conducta dreaptă, hepaticojejunostomie și jejun. Recuperarea postoperatorie a fost în esență simplă.

FIGURA 4. Segmentul anterior drept retrograd intraoperator studiu de conducte care arată scurgerea colorantului în lobulii hepatici și o cavitate a substanței hepatice. Retipărit cu permisiunea Surg Gynecol Obstet (acum J Am Coll Surg) 1972; 134: 915-920.

În anii care au urmat intervenției chirurgicale din 1970, a a fost bine, fără simptome biliare semnificative până în 1975. În acel moment, avea febre ușoare și rare. Testele sale funcționale hepatice au fost normale și o colangiogramă de bariu a arătat fluxul contrastului în ambele sisteme ductale. Un diagnostic de carcinom al prostatei a fost pus prin biopsie cu ac și a început tratamentul.

El a fost internat în 1976 pentru febră frecventă la 99 ° F și 100 ° F. Fosfataza sa alcalină a fost semnificativ crescută, probabil din cauza metastazelor osoase pe scară largă. Celelalte teste ale funcției sale hepatice au fost normale. A murit în 1977 cu carcinom metastatic al prostatei la nivelul oaselor și ganglionilor mediastinali.