Tratamentul farmacologic al MD cu ADHD

Deși gravitatea combinației de MD și ADHD a fost recunoscută de mulți medici de mulți ani, nu a existat orice concentrare majoră asupra studiilor clinice sistematice, randomizate, de medicamente pentru tratament. Niciun studiu nu a comparat reacția stimulantă în subgrupurile ADHD și ADHD / MD și nici nu au existat studii privind răspunsul diferențial al acestor grupuri la psihoterapie. Se presupune pe larg că antidepresivele ar putea avea un rol special în tratarea subgrupului ADHD / MD, dată fiind capacitatea acestor medicamente de a trata simptomele atât ale ADHD, cât și ale MD.23 Desipramina, totuși, sa dovedit a trata ADHD singur și ADHD cu depresie în mod egal Ei bine, cel puțin în ceea ce privește simptomele ADHD.24 S-a demonstrat că fluoxetina și antidepresivele triciclice pot fi combinate în siguranță cu stimulente. Nu au fost observate efecte secundare neobișnuite în niciunul dintre aceste studii.25,26

Ghidul practicilor canadiene ADHD27 recomandă atât psihostimulanții, cât și atomoxetina să fie medicamente de primă linie și sugerează că, atunci când este posibil, trebuie preferate medicamentele cu acțiune îndelungată. la medicamente cu acțiune scurtă. Studii recente au indicat că rezultatul tratamentului, ratele de remisie și preferințele pacientului, familiei și profesorilor arată că medicamentele cu acțiune îndelungată sunt superioare medicamentelor cu acțiune scurtă.27

Deși comorbiditatea frecventă dintre MD și ADHD a fost identificată de mulți ani, cercetările sistematice bazate pe dovezi privind eficacitatea și siguranța utilizării medicamentelor unice sau multiple în acest grup de pacienți cu risc crescut au rămas în urmă. Într-unul dintre studiile clinice de dimensiuni reduse, 28 fluoxetină și metilfenidat au fost combinate pentru tratamentul ADHD și tulburării depresive comorbide și au fost raportate eficacitatea și siguranța acestei combinații. Pacienții luau zilnic 17 până la 60 mg de metilfenidat și au avut cel puțin un răspuns parțial la acesta. Pacienții au fost tratați cu fluoxetină în doze cuprinse între 2,5 și 20 mg / zi, 60% dintre subiecți primind doza maximă. S-au observat îmbunătățiri semnificative în atenție, conduită, dispoziție și muncă școlară fără efecte secundare obișnuite. Mărimea eșantionului a fost mică și se speră că acest lucru va fi reprodus într-un studiu mai amplu.

În iunie 1998, a avut loc o conferință de consens la Dallas, Texas. Experții americani în tulburările de dispoziție ale copiilor și adolescenților au prezentat recenzii ale cercetărilor recente privind depresia infantilă și au participat la dezvoltarea algoritmilor de consens.29 The Texas Children’s Medication Algorithm Group a raportat asupra consensului privind tratamentul medicamentos al tulburării depresive majore din copilărie cu alte tulburări comorbide specifice. S-a ajuns la consensul pentru următoarele principii generale:

1. Se recunoaște că MD prezintă pe toată durata de viață și este, în multe cazuri, recurent.

2. Psihoeducația este un element critic al tratamentului cu medicamente.

3. Părinții și copiii ar trebui informați cu privire la tratamentul fără medicamente alternative.

4. Decizia de a încerca medicația versus psihoterapie este lăsată la latitudinea clinicianului, cu implicarea pacientului și a familiei în procesul de decizie.

5. Evaluările specifice pentru copii și măsurile de rezultat sunt importante.

6. Deciziile de tratament se bazează pe știință și consensul clinic al experților, nu pe costuri.

Panoul a subliniat că criteriile de diagnostic sunt în esență aceleași ca și pentru medicul adult, cu excepția includerii stării de spirit iritabile, dar procesul de diagnosticare este diferit, necesitând sintetizarea informațiilor de la părinți și copii separat. S-a sugerat că atunci când MD este identificat cu o severitate suficientă și se ia decizia de a utiliza medicamente antidepresive, se inițiază o monoterapie cu SSRI. S-a observat că terapiile nespecifice (de susținere, psihodinamică, terapie de familie etc.) sunt adesea esențiale pe lângă medicamente ca parte a unui plan individual de tratament.

Din grupul ISRS, fluoxetina a fost recomandată ca tratament de primă linie datorită datelor de siguranță și eficacitate și aprobării de către FDA. a fluoxetinei în tratamentul depresiei la copii și adolescenți părea să fie mai impresionantă decât TCA și alte antidepresive nontriciclice (de exemplu, bupropion, nefazadonă, venlafaxină și mirtazepină) din cauza lipsei studiilor randomizate și controlate ale acestor medicamente împotriva placebo, demonstrând eficacitatea și eficacitate în depresia copiilor și adolescenților, deși există date pentru adulți.29,33

Într-un alt studiu clinic, paroxetina a fost comparată cu im ipramina la adolescenții cu MD și sa dovedit a fi eficientă și sigură.31 S-a observat că niciun antidepresiv noradrenergic sau TCA metabolizat în principal în metabolit noradrenergic (imipramină) nu s-a dovedit a fi eficient la copii și adolescenți în tratamentul MD.34 În plus, TCA au un profil de efect secundar relativ mai puțin favorabil, pacienți mai mari rata de uzură în faza acută în comparație cu ISRS și risc ridicat de toxicitate, inclusiv letalitatea în cazul supradozajului.

Grupul pentru copii pentru medicamente din Texas pentru copii a recomandat un al doilea studiu cu ISRS în cazul în care copilul sau adolescentul Nu a răspuns bine la primul studiu SSRI. Grupul din Texas a ajuns la consens pentru a lua în considerare creșterea antidepresivelor cu litiu, tiroidă, bupropion cu doze mici și stimulente.29 Pentru pacienții care nu au prezentat o recuperare suficientă cu SSRI, a fost sugerat să încercați TCA, venlafaxină, nefazodonă, bupropionă sau mirtazepină, deși studiile sistematice controlate cu placebo cu probe mari nu sunt încă disponibile pentru aceste medicamente s.

Pentru pacienții cu MD și ADHD, grupul din Texas a recomandat un tratament suficient cu psihostimulanți timp de cel puțin două săptămâni și adăugarea SSRI dacă simptomele depresive nu s-au îmbunătățit suficient. Pentru unii pacienți sinucigași cu depresie majoră, tratamentul internat și / sau rezidențial poate fi luat în considerare atunci când riscul de sinucidere este ridicat și este posibil să nu fie înțelept să începeți doar cu psihostimulanți și să așteptați un efect antidepresiv. Un început imediat cu un ISRS cu eficacitate bine dovedită (de exemplu, fluoxetina) care poate fi, de asemenea, combinat cu psihostimulanți poate fi luat în considerare atunci când se constată că riscul de sinucidere și / sau un comportament grav auto-vătămător este mare. Multe strategii și tactici sunt recomandate pentru a maximiza eficacitatea tratamentului în cazurile complicate de MD care nu răspund bine la tratament.35

În prezența ADHD și a MD la pacienții care nu iau niciun medicament, cercetătorii cu o vastă experiență în lucrul cu ADHD, tulburări de dispoziție și multiple comorbidități la copii și adolescenți36 au prezentat direcții destul de utile pentru acțiunile de tratament. Când se constată că simptomele depresive sunt mai predominante, reprezentând 50% sau mai mult din severitatea clinică globală, cu pierderea marcată a poftei de mâncare, scăderea în greutate, insomnie severă, o încercare de suicid bine planificată și / sau intenție puternică de sinucidere și o istorie trecută de neresponsare sau efecte secundare semnificative la stimulente, a fost recomandat începând cu un antidepresiv. Aceiași autori au recomandat începerea tratamentului cu psihostimulanți atunci când simptomele ADHD sunt mai proeminente, reprezentând 50% sau mai mult din severitatea clinică globală, cu semne neurovegetative minime de depresie, idei suicidare, dar fără intenție sau plan și când istoricul ADHD precede MD cu mai mult de un an. S-a recomandat insistent să nu se utilizeze niciodată o combinație de stimulent și antidepresiv ca tratament de primă linie, deoarece „nu se poate spune cu siguranță când simptomele depresive sunt secundare frustrării cu simptomele ADHD”, caz în care este este posibil ca depresia să se remită ca răspuns la tratamentul cu succes al ADHD. ” S-a sugerat că atunci când tulburarea de dispoziție se remite complet numai după terapia psihostimulantă, s-ar putea chiar pune la îndoială validitatea diagnosticului de MD la pacientul respectiv. Autorii au subliniat, de asemenea, că MD nu ar trebui privită ca o contraindicație a tratamentului stimulant. că odată ce primul medicament a fost titrat la niveluri adecvate, clinicianul ar trebui să examineze cu atenție rata de răspuns la primul medicament. Antidepresivul a îmbunătățit simptomele ADHD pe lângă îmbunătățirea stării de spirit? Stimulantul a afectat simptomele stării de spirit, precum și Simptome ADHD? Grupul din Texas a propus un arbore de decizie semnificativ clinic în tratarea copiilor și adolescenților cu ADHD și MD. Au sugerat lăsarea pacientului pe medicamente stimulante dacă ADHD și simptomele depresive se îmbunătățesc. Dacă simptomele ADHD și / sau depresive se înrăutățesc, stimulantul trebuie întreruptă.

Pentru pacienții care prezintă îmbunătățiri ale simptomelor ADHD, dar nu există modificări ale simptomelor depresive , este sugerată adăugarea unui antidepresiv. Pacienții care au început tratamentul cu antidepresive trebuie să continue cu antidepresive dacă simptomele depresive și ADHD sunt îmbunătățite. Când simptomele depresive nu sunt îmbunătățite, se recomandă trecerea la o altă clasă de antidepresive. Atunci când simptomele depresive sunt îmbunătățite cu antidepresive, dar simptomele ADHD rămân grave, se recomandă adăugarea de psiho-stimulante. La copiii cu depresie gravă, grupul din Texas recomandă utilizarea bupropionului datorită eficienței sale ca antidepresiv cu efecte pozitive în controlul ADHD. De asemenea, aceștia sugerează că clinicianul ar trebui să încerce cel puțin două ISRS diferite dacă un pacient nu răspunde la bupropion după patru săptămâni de doză adecvată.Aceste linii directoare sunt frecvent citate în multe publicații și pot fi susținute ca linii directoare fiabile până când vor fi disponibile informații suplimentare bazate pe dovezi prin cercetări mai ample în tratamentul ADHD / MD.

Un studiu clinic recent37 a evaluat tolerabilitatea și siguranța atomoxetinei combinată cu fluoxetina, precum și valoarea atomoxetinei ca monoterapie pentru ADHD în prezența depresiei sau anxietății. Pacienții au fost randomizați la tratament cu fluoxetină (n = 127) sau placebo (n = 46) în condiții dublu-orb timp de opt săptămâni, cu utilizarea concomitentă de atomoxetină în ultimele cinci săptămâni. La sfârșit, reducerile simptomelor ADHD, depresive și anxioase au fost marcate pentru ambele grupuri de tratament. Unele diferențe între grupurile de tratament pentru simptomele depresive au fost semnificative, dar amploarea diferențelor a fost mică și probabil de importanță clinică limitată. Grupul combinat a avut creșteri mai mari ale tensiunii arteriale și ale pulsului decât au avut grupul cu monoterapie. S-a ajuns la concluzia că la pacienții pediatrici cu ADHD și simptome comorbide de depresie sau anxietate, monoterapia cu atomoxetină pare a fi eficientă pentru tratarea ADHD. Anxietatea și simptomele depresive s-au îmbunătățit, de asemenea, dar autorii au avertizat că absența unui braț numai placebo nu le-a permis să concluzioneze că acestea au fost în mod specific rezultatul tratamentului cu atomoxetină. Aceștia au raportat, de asemenea, că terapia combinată cu atomoxetină / fluoxetină a fost bine tolerată.

În ultimii cinci ani, clinicienii care se luptau cu copii și adolescenți cu MD și comorbidități multiple au observat dezvoltarea ghidurilor clinice de către organizațiile profesionale naționale. În absența unor dovezi clare de cercetare, dezvoltarea unui consens bazat pe experiența clinică a oferit îndrumări utile clinicienilor din prima linie. Academia Americană de Psihiatrie a Copilului și Adolescenților și-a publicat Parametrul de practică pentru utilizarea medicamentelor stimulative în tratamentul copiilor, adolescenților și adulților și a sugerat că MD ar trebui tratat cu antidepresive cu sau fără psihostimulanți pentru pacienții cu MD și comorbid ADHD. 38

Liniile directoare canadiene privind practica ADHD au recunoscut comorbiditatea frecventă a MD și ADHD și au făcut recomandări mai întâi pentru a determina severitatea tulburărilor și apoi pentru a trata mai întâi cea mai invalidantă tulburare. Liniile directoare au recunoscut, de asemenea, prezența unor efecte antidepresive ușoare ale psihostimulanților.27 Liniile directoare au menționat, de asemenea, că unii pacienți pot dezvolta simptome disforice în timp ce sunt pe psiho-stimulante și au sugerat ca acești pacienți să fie trecuți la medicamente non-stimulante dacă ajustarea dozei nu îmbunătățește depresia sentimente.

Comportamentul suicid a fost raportat la copii și adolescenți cărora li se prescriu antidepresive, atât în rapoartele de caz, cât și în studiile clinice. O dificultate în interpretarea comportamentului suicidar în studiile privind depresia este că încercările de suicid și ideea de sinucidere sunt simptome comune ale depresiei. Dacă se face o încercare de sinucidere în timpul tratamentului, este dificil să se identifice cauza sau cauzele evenimentului. Ar putea fi o lipsă de ameliorare sau agravarea simptomelor depresive, o activare crescută (energie crescută fie din îmbunătățirea tulburării de dispoziție, fie din cauza medicamentului), sau ar putea fi direct legată de medicament. Utilizarea unui grup de control placebo ajută la răspunsul la unele dintre aceste întrebări, dar nu la toate.

Pentru toate indicațiile, riscul relativ de evenimente legate de sinucidere a crescut semnificativ în rândul subiecților cărora li s-a administrat medicație. Același lucru a fost adevărat în studiile de terapie pentru tulburarea depresivă majoră. Riscul mediu de astfel de evenimente la pacienții cărora li s-au administrat antidepresive a fost de patru procente, de două ori mai mare decât la pacienții cărora li s-a administrat placebo (2%). Datorită rarității relative a acestor evenimente (97 la mai mult de 4200 de copii și adolescenți incluși în studii), diferența a fost semnificativă doar atunci când datele din toate studiile au fost reunite. Cu excepția venlafaxinei, medicamentele individuale nu au statistic mai multe șanse decât alte medicamente să conducă la un comportament suicidar. Deși a existat un risc crescut de comportament suicidar asociat cu antidepresivele, acest risc a inclus încercarea de sinucidere, actele pregătitoare și ideea de sinucidere. Ideerea sinucigașă a reprezentat majoritatea evenimentelor și nu au existat sinucideri finalizate în rândul celor 4400 de tineri incluși în procese. Există un sprijin puternic pentru tratarea în continuare a copiilor și adolescenților cu MD și ADHD cu aceste medicamente, dacă și când este indicat, în timp ce se monitorizează îndeaproape acești pacienți pentru orice dezvoltare a ideii și comportamentului suicidar. FDA a recomandat urmărirea săptămânală în timpul etapei de ajustare a dozei.