Discuție

Rata generală a efectelor adverse din studiul nostru a fost de 26,9%, ceea ce este mult mai mic decât cele raportate în alte studii din lumea reală. Studiul realizat de Hawkins și colab. la pacienții infectați cu HIV / VHC a arătat că 48% dintre pacienți au prezentat cel puțin un eveniment advers, ceea ce este similar cu constatările raportate de Bruno și colab., care au găsit o rată de 59,7%. În ceea ce privește efectele adverse severe, frecvența variază de la 0% la 3,2%. Nu am observat efecte adverse severe la nivelul populației noastre. În plus, întreruperea tratamentului care a fost secundară efectelor adverse nu a fost văzută, ceea ce sugerează o bună tolerabilitate a DAA la pacienții infectați cu HIV / VHC. Această constatare a fost în concordanță cu alte studii, în care dezvoltarea efectelor secundare nu a condus la întreruperi sau întreruperi ale tratamentului.

Am observat o utilizare predominantă a Sofosbuvir / Ledipasvir în centrul nostru. La acest grup de pacienți, cele mai frecvente efecte adverse au fost oboseala, cefaleea și simptomele gastro-intestinale. Aceste constatări au fost similare cu cele raportate în studiile controlate. În cohorta noastră, oboseala a fost observată la 14,3% dintre pacienții tratați cu Sofosbuvir / Ledipasvir, care se încadrează în intervalul raportat în studiile clinice. În ceea ce privește cefaleea, am găsit o rată de 5,4%, care este mai mică decât rata descrisă în literatură (11-17%). O altă diferență importantă a fost dezvoltarea simptomelor gastro-intestinale. Studiul nostru a arătat o rată de 3,6%, care a fost mai mică decât frecvența observată în studiile controlate (10-16%). Merită menționat faptul că recent diagnosticate sau agravarea hipertensiunii arteriale pulmonare au fost raportate în serii de cazuri; cu toate acestea, este dificil să se stabilească adevărata cauzalitate. De asemenea, au fost descrise cazuri de acidoză lactică, iar riscul pare să crească la pacienții cu boli hepatice severe. În studiul nostru nu au fost raportate cazuri de hipertensiune pulmonară sau acidoză lactică.

Simeprevir / sofosbuvir a fost al doilea regim DAA cel mai frecvent utilizat în cohorta noastră. La pacienții care au fost tratați cu acest regim, simptomele gastro-intestinale au fost principalele efecte adverse, raportate în 33,3% din cazuri. Oboseala și dispneea s-au dezvoltat la 16,7%, respectiv 8,3% dintre pacienți. Aceste descoperiri sunt similare cu cele dezvăluite în studiile clinice, în care oboseala și greața au fost două dintre cele mai frecvente efecte secundare. Dispneea este raportată rar în studii controlate și în lumea reală, cu o rată care poate fi de până la 4%, care este mai mică decât rata găsită la pacienții noștri (8,3%). Un efect advers relativ frecvent observat în studiile controlate este cefaleea, care apare la aproximativ 20% dintre pacienții tratați cu Simeprevir / sofosbuvir; cu toate acestea, niciunul dintre pacienții noștri nu a dezvoltat dureri de cap în timpul tratamentului cu acest regim. Alte efecte adverse semnificative clinic care sunt raportate în literatură sunt pruritul (14%), erupția cutanată (16%) și fotosensibilitatea (5%). Niciuna dintre aceste reacții adverse nu a fost raportată în cohorta noastră de studiu.

În ceea ce privește respectarea tratamentului, în timp ce unele studii din lumea reală au identificat aderența scăzută la terapia antiretrovirală la pacienții infectați cu HIV, respectarea slabă a DAA nu a fost a fost descris ca un factor limitativ în tratamentul VHC la pacienții infectați cu HIV / VHC. Am constatat o bună conformitate cu tratamentul VHC în practica noastră clinică, cu o rată de finalizare a tratamentului de 93,6%. Doar patru pacienți au fost pierduți în urma monitorizării (5,1%), iar un pacient nu și-a terminat tratamentul din alte motive (un accident de vehicul cu motor). Am avut 6 pacienți care și-au finalizat tratamentul, dar nu au avut studii de laborator la 12 săptămâni după tratament pentru a evalua vindecarea. Această limitare a influențat rata generală de vindecare a VHC sau SVR12 raportată în centrul nostru, care a fost de 82,1% – un procent mai mic decât cele raportate în studiile din lumea reală controlate și recente.

Studii care compară efectele adverse DAA între VHC monoinfectate iar pacienții infectați cu HIV / VHC sunt foarte limitați și au prezentat rezultate contradictorii. Studiul realizat de Bruno et al. a dezvăluit o rată mai mare de efecte adverse la pacienții cu HIV / VHC în comparație cu pacienții monoinfectați cu VHC (59,7% față de 57,2%, p = 0,03). Oboseala a fost observată la 17% dintre pacienții coinfectați și la 10% dintre pacienții monoinfectați – o diferență care a atins semnificația statistică (p = 0,003). Icterul a fost, de asemenea, identificat ca un efect advers care a fost dezvoltat mai frecvent de persoanele infectate cu HIV / VHC (9,7% față de 1,3%, p < 0,0001). Pe de altă parte, un studiu menit să evalueze siguranța și eficacitatea sofosbuvir / simeprevir a raportat o dezvoltare mai frecventă a efectelor adverse la pacienții monoinfectați cu VHC în comparație cu persoanele infectate cu HIV / VHC (54,2% față de 51,7%, p = 0,04) .Centrul nostru este orientat exclusiv către tratamentul persoanelor infectate cu HIV; prin urmare, comparația cu pacienții monoinfectați cu VHC nu a fost fezabilă.

În ceea ce privește factorii asociați cu efectele adverse, am constatat o frecvență mai mare a etniei caucaziene la pacienții care au dezvoltat aceste evenimente. Nu există rapoarte despre această asociație în literatura de specialitate. Am evaluat regimul DAA al acestor pacienți, în căutarea unei asociații și nu am găsit niciun regim predominant care să explice această constatare. Deși populația noastră era mică, credem că etnia este un factor care ar trebui explorat în studii mai ample. În ceea ce privește regimul DAA, am constatat o frecvență mai mare a utilizării PROD / ribavirină la pacienții care au dezvoltat efecte adverse. Doar doi pacienți au primit acest regim în studiul nostru, ceea ce face foarte dificilă stabilirea unei asociații reale; cu toate acestea, am observat că ambii pacienți au dezvoltat anemie. În opinia noastră, a fost clar că ribavirina a fost vinovată, deoarece anemia este un efect secundar frecvent al acestui medicament care poate apărea la până la 35% dintre pacienți. Frecvența generală a anemiei în studiul nostru a fost scăzută (3,8%) și a fost găsită exclusiv la pacienții cărora li s-a administrat ribavirină ca parte a tratamentului lor. Merită menționat faptul că singura indicație absolută pentru a adăuga ribavirină la un regim DAA este ciroză decompensată, așa cum se afirmă în ghidurile actuale. În studiul nostru, doi pacienți cărora li s-au administrat regimuri care conțin ribavirină au fost necirozici și un pacient a avut ciroză compensată. De remarcat, acești pacienți au fost tratați în 2015, când disponibilitatea DAA de a doua generație era încă limitată în centrul nostru și înainte de lansarea noilor linii directoare de tratament pentru VHC.

Studiul nostru a relevat, de asemenea, o tendință către o utilizare mai frecventă a TDF / FTC plus inhibitor non-nucleozidic al transcriptazei inverse (NNRTI) la pacienții cu efecte adverse (p = 0,055). Dintre pacienții tratați cu TDF / FTC plus NNRTI, trei au fost tratați cu ledipasvir / sofosbuvir, trei au fost tratați cu simeprevir / sofosbuvir, iar unul a fost tratat cu Elbasvir / Grazoprevir. Atunci când se tratează pacienții cu coinfecție HIV / VHC, unul dintre principalii parametri de evaluat este interacțiunea medicament-medicament. Mai multe studii farmacocinetice au detectat niveluri mai ridicate de TDF la pacienții tratați cu ledipasvir, ceea ce ar putea crește riscul de nefrotoxicitate. În studiul nostru, nu am observat niciun caz de insuficiență renală acută, iar rata mai mare a efectelor adverse a fost observată doar atunci când TDF a fost administrat cu NNRTI. Nu am identificat nicio diferență semnificativă atunci când TDF a fost utilizat cu inhibitori de protează sau integrază. În ceea ce privește interacțiunile dintre simeprevir și NNRTI, acest DAA este contraindicat la pacienții cărora li se administrează efavirenz, nevirapină sau etravirină. Cu toate acestea, nu se așteaptă interacțiuni medicamentoase cu rilpivirina, care este medicamentul utilizat în studiul nostru. Nu am observat nicio utilizare concomitentă de INNRT contraindicați cu simeprevir la pacienții noștri. Alți factori în afară de interacțiunea medicament-medicament ar fi putut juca un rol în frecvența mai mare a efectelor adverse cu utilizarea concomitentă de TDF / FTC și NNRTI.