Rezumat

Am colectat prospectiv date clinice, de laborator și radiografice privind metapneumovirusul uman dobândit în comunitate (hMPV ) infecție la adulți consecutivi internați cu pneumonie. Infecția cu hMPV a fost diagnosticată utilizând o analiză foarte precisă a reacției în lanț a transcripției-polimerazei a probelor nazofaringiene. Opt (4%) din 193 de pacienți aveau ARNp hMPV prezent, toți detectați în timpul sezonului gripal. hMPV este o cauză importantă a pneumoniei la adulți.

Metapneumovirusul uman (hMPV) este un virus respirator recent descris. Cele mai multe descrieri ale caracteristicilor clinice ale infecției cu hMPV s-au concentrat asupra copiilor, deși imaginea la adulți apare lent. Se crede că hMPV provoacă un spectru de boli la adulți, variind de la boli ale căilor respiratorii superioare la pneumonie dobândită în comunitate (CAP).

Prezentarea CAP datorată hMPV la adulți nu a fost bine caracterizată și incidența poate fi subestimată. Am întreprins un studiu prospectiv de etiologie pentru a descrie mai bine caracteristicile clinice, radiografice și de laborator și rezultatele hMPV la adulți consecutivi spitalizați cu CAP.

Metode. Din august 2004 până în martie 2006, 300 de pacienți consimțitori consecutivi au fost introduși într-un studiu prospectiv pentru a determina etiologia CAP. Studiul a inclus pacienți care aveau > 17 ani și care fuseseră spitalizați din cauza CAP la toate cele 5 spitale din Edmonton, Canada. Am exclus pacienții gravide, imunocompromiși (din cauza primirii > 10 mg prednison / zi pentru > 1 lună, primire a altor agenți imunosupresori sau infecție HIV cu număr de celule CD4 de < 250 celule / µL) sau care au avut tuberculoză sau fibroză chistică. Toți pacienții au acordat consimțământul scris și Consiliul de etică al cercetării în domeniul sănătății al Universității din Alberta a aprobat studiul.

Pneumonia a fost definită ca o boală a tractului respirator acut cu aproximativ 2 dintre următoarele simptome sau semne: tuse, tuse productivă, febră, frisoane, dispnee, dureri toracice pleuritice, crăpături sau respirație bronșică; în plus, a fost necesară o opacitate sau infiltrare pe radiografia toracică interpretată ca pneumonie de către un radiolog. Severitatea simptomelor a fost evaluată pe o scară de 6 puncte de la 0 (fără simptom) la 5 (simptom foarte sever), așa cum este descris în altă parte. Pentru a caracteriza severitatea pneumoniei în sine, am calculat indicele de severitate a pneumoniei folosind metodele lui Fine și colab. .

Am colectat probe de rutină de sânge și spută și tampoane nazofaringiene pentru fiecare pacient, conform unui protocol de studiu. Tampoanele nazofaringiene prezentate pentru detectarea agenților patogeni virali au avut mai întâi teste virale de rutină efectuate în conformitate cu algoritmii de testare de laborator, inclusiv teste directe cu anticorpi fluorescenți pentru virusul sincițial respirator, virusul parainfluenza și virusul gripal tip A și B (Imagen; DakoCytomation); culturi rapide de plăci cu virus respirator; și culturi virale tradiționale. În plus față de investigațiile microbiologice și virologice de rutină, testarea extinsă a probelor nazofaringiene a fost făcută pentru o serie de agenți patogeni respiratori prin tehnici de amplificare a acidului nucleic folosind metode de extracție și amplificare descrise anterior. Pe scurt, extracția totală a acidului nucleic (ADN și ARN) a fost efectuată din 200 uL de material tampon nazofaringian într-un volum de eluare de 100 uL cu 5 uL de acid nucleic eluat utilizat în fiecare amplificare. Tehnicile de amplificare a acidului nucleic au inclus un RT-PCR conceput pentru a amplifica și detecta toate linii și subliniile hMPV, precum și analize sensibile și specifice pentru virusul gripal A, virusul gripal B, virusul sincițial respirator, parainfluenzavirusurile 1-4, adenovirusurile, rinovirusurile, enterovirusuri, coronavirusuri (OC43, 229E și NL63), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae și Legionella pneumophila. Am inclus toți pacienții cu un rezultat RT-PCR pozitiv pentru hMPV în analiza noastră. Limita de detecție pentru hMPV RT-PCR este < 100 de copii de intrare pentru toate descendențele hMPV, fără reacție încrucișată raportată cu alți agenți patogeni respiratori comuni (adică, specificitate 100%).

Rezultate. Un total de 300 de pacienți au fost înrolați în studiu și 193 au avut recoltate probe nazofaringiene evaluabile; acest ultim grup este eșantionul nostru de studiu final. În general, 9 pacienți au prezentat dovezi ale ARN hMPV detectat în tamponul nazofaringian; 1 a avut dovezi de coinfecție (Streptococcus pneumoniae detectat prin hemocultură) și, prin urmare, a fost exclus din analiză. Opt (4%) din 193 de pacienți au avut ARNm de hMPV detectat fără dovezi de coinfecție cu alte microorganisme (adică, nu au fost cultivate organisme din specimenele de sânge sau spută sau detectate prin examinarea tamponului nazofaringian) și au fost considerate a avea CAP hMPV. Toate cazurile de infecție cu hMPV au apărut în perioada decembrie-aprilie.

Caracteristicile celor 8 pacienți cu CAP datorată hMPV sunt rezumate în tabelul 1. Vârstele au variat între 31 și 91 de ani (medie, 62 de ani ), 5 (63%) din 8 pacienți erau de sex feminin și toți pacienții aveau boli cardiace sau pulmonare subiacente. Jumătate dintre pacienți prezentau pneumonie severă (definită ca indiciu de severitate a pneumoniei clasa IV sau V).

Toți pacienții cu pneumonie datorată hMPV au avut tuse, dispnee și oboseală. Tusea a fost descrisă de toți cei 8 pacienți ca fiind „suficient de severă pentru a necesita supresoare pentru tuse”, iar o tuse productivă a fost descrisă de 6 pacienți; 5 au descris sputa lor ca fiind purulentă. Dispneea a fost descrisă ca „cel puțin de cele mai multe ori” la 4 pacienți . Șapte pacienți au raportat că oboseala lor presupunea „oboseala de cele mai multe ori, confortabilă doar în repaus”. De remarcat, doar 1 pacient a avut mialgii și doar 1 a avut boli gastro-intestinale.

Doar 1 pacient a fost febril (temperatura orală, > 38 ° C) și temperatura medie a celor 8 pacienți a fost de 37,6 ° C (interval, 36,2 ° C – 40,4 ° C). Frecvența respiratorie medie a fost de 25 respirații / min (interval, 20-36 respirații / min), dar numai 1 pacient a fost tahipneic ( definit ca frecvență respiratorie de > 30 respirații / min). Cu toate acestea, majoritatea pacienților erau hipoxici și doar 2 din 8 aveau saturații de oxigen din aerul camerei de > 92%. Rata medie a pulsului a fost de 103 bătăi / min (interval, 73-116 bătăi / min) și niciun pacient nu a avut o tensiune arterială sistolică de < 90 mm Hg .

Infiltratele au putut fi observate fie în lobii superiori (3 pacienți), în zona mijlocie (4 pacienți), fie în lobii inferiori (5 pacienți) ai radiografiilor toracice de admitere, iar la 50% dintre pacienți, radiografia a demonstrat anomalii multilobare. Doar 3 pacienți au avut infiltrate bilaterale. Pleur unilateral mic revărsările au fost observate la 4 pacienți.

Toți pacienții au primit terapie empirică cu levofloxacină, în conformitate cu harta de îngrijire a pneumoniei din spitale. Durata medie a șederii a fost de 7 zile (interval, 2-11 zile); niciun pacient nu a necesitat intubație, ventilație sau internare în unitatea de terapie intensivă și niciun pacient nu a murit.

Discuție. În acest studiu prospectiv de cohortă, am constatat că hMPV a reprezentat 4% din toate cazurile de CAP și a fost mai răspândit în lunile de iarnă (vârful obișnuit al activității gripale) și a avut tendința de a afecta pacienții vârstnici cu tulburări cardiopulmonare. Am arătat că prevalența pneumoniei cu hMPV a fost similară cu prevalența raportată anterior cu 4,4% a pneumoniei cu virus sincițial respirator la adulți. Descoperirile noastre sunt în concordanță cu cele ale lui Hamelin și colab. , care au raportat că incidența infecției cu hMPV la pacienții cu CAP sau exacerbări ale bolii pulmonare obstructive cronice a fost de 4,1%, deși populația studiată a inclus pacienți cu dovezi de coinfecție cu alți agenți patogeni.

Caracteristicile clinice proeminente ale hMPV pneumonia din eșantionul nostru a inclus tuse severă (adesea productivă), dispnee, oboseală și absența febrei, în concordanță cu majoritatea rapoartelor de caz anterioare și studiilor de caz mici de infecție cu hMPV la adulți. În contrast, Hamelin și colab. a descris febra ca un semn important în rândul pacienților cu CAP datorată hMPV (din nou, rețineți că au inclus pacienți cu potențiali agenți patogeni coinfectanți, cum ar fi S. pneumoniae și virusul gripal). În seria noastră de pacienți fără coinfecție detectabilă, pneumonia cu hMPV părea să se distingă de gripă din cauza absenței febrei, a mialgiei și a simptomelor gastrointestinale – simptome pe care literatura anterioară le sugerează ar trebui să joace un rol important în gripă. În cazul în care această observație se dovedește a fi reprodusă atunci când este studiată într-o cohortă mai mare, recunoașterea anterioară a CAP datorată hMPV poate ajuta la evitarea utilizării antivirale empirice inutile.

Rezultatul CAP datorat hMPV în acest studiu a fost bun; niciun pacient nu a murit sau nu a necesitat internarea într-o unitate de terapie intensivă. În schimb, infecția cu hMPV la gazdele imunocompromise a fost asociată cu morbiditate și mortalitate semnificative. Un diagnostic al infecției cu hMPV poate avea implicații importante pentru controlul infecției, deoarece spitalele vor dori să evite plasarea pacienților cu CAP cunoscută din cauza hMPV cu cei care sunt imunocompromiși. Acest lucru este german, având în vedere rapoartele recente ale hMPV ca o cauză a focarelor de infecție respiratorie în școli, facilități de îngrijire pe termen lung și centre de îngrijire asistată.

Punctele forte ale acestui studiu includ datele sale prospective și cuprinzătoare colectate de la o cohortă de pacienți consecutivi care necesită internare în spital. Mărimea eșantionului nostru exclude comparații statistice semnificative cu restul cohortei de studiu; cu toate acestea, intenția noastră a fost să descriem entitatea clinică, nu să comparăm prezentarea acesteia cu cea a pneumoniilor datorate altor etiologii. Limitările includ faptul că pacienții au fost recrutați din doar 5 spitale și posibilitatea diagnosticării fals-negative și fals-pozitive a hMPV, deși RT-PCR ar avea sensibilitate și specificitate excelente, precum și o publicație recentă a Falsey și colab. a concluzionat că transportul asimptomatic al hMPV este extrem de neobișnuit. Există posibilitatea ca unii pacienți să aibă suprainfecție bacteriană, deși faptul că febra a fost absentă și că globulele leucocitare au fost normale pot atenua împotriva acestui lucru. Coinfecția virală a fost puțin probabilă, având în vedere utilizarea RT-PCR pentru a exclude mulți potențiali viruși.

În rezumat, hMPV este o cauză frecventă de pneumonie la adulți, constituind 4% din toate cazurile de CAP din cohorta noastră. Recomandăm testarea de rutină a hMPV la adulții internați la spital cu CAP atunci când se știe că virusul circulă, deoarece recunoașterea timpurie poate ajuta la limitarea transmiterii hMPV, în special la gazdele imunodeprimate.

Mulțumiri

Mulțumim Carol Mangan, asistenta noastră de cercetare, pentru contribuția sa neprețuită.

Sprijin financiar. Alberta Heritage Foundation for Medical Research (AHFMR) și Canadian Institutes of Health Research (sprijin salarial pentru S.R.M.); grant de înființare de la AHFMR către T.J.M.

Potențiale conflicte de interese. Toți autorii: fără conflicte.