De la începutul epidemiei HIV, prezervativele au reprezentat o piatră de temelie a eforturilor noastre de prevenire a HIV – promovate adesea ca fiind cel mai eficient mod de a preveni transmiterea sexuală a virusului. Cu toate acestea, în ultimii ani, numărul opțiunilor de prevenire a HIV a crescut și unii oameni sunt interesați sau folosesc deja strategii mai noi. Drept urmare, furnizorilor de servicii de prima linie li se pun întrebări provocatoare: Prezervativele sunt cea mai eficientă strategie disponibilă? Cum se compară cu alte strategii? Acest articol explorează dovezile cu privire la eficacitatea prezervativelor de a preveni transmiterea HIV și implicațiile pentru mesajele noastre de prevenire a HIV.

Prezervativele 101

Prezervativele sunt bariere fizice utilizate în timpul sexului pentru a împiedica părțile corpului vulnerabile la infecția cu HIV (cum ar fi penisul, vaginul, rectul și gura) să intre în contact cu lichide care pot conține HIV și alte infecții. În prezent, avem două tipuri principale de prezervative: prezervativul masculin (cunoscut și sub numele de prezervativ extern) și prezervativul feminin (cunoscut și sub numele de prezervativ intern sau insertiv).

Din ce sunt făcute? Majoritatea prezervativelor masculine și feminine sunt fabricate din nitril, latex, poliizopropen sau poliuretan, toate acestea neputând fi pătrunse de virusurile și bacteriile care provoacă infecții cu transmitere sexuală (ITS), inclusiv HIV.1 Prezervativele din piele de miel, care sunt fabricate din intestinele de oaie, poate fi pătruns de bacterii și viruși și, prin urmare, nu trebuie folosit niciodată pentru a preveni transmiterea HIV.

Pentru a lubrifia sau a nu lubrifia? Lubrifianții sexuali sunt utilizați în mod obișnuit în combinație cu prezervative pentru a crește plăcerea. Utilizarea lubrifiantului este, de asemenea, recomandată pentru a reduce frecarea care poate provoca ruperea, în special în timpul sexului anal. Lubrifianții pe bază de apă și silicon sunt siguri de utilizat cu toate prezervativele, dar lubrifianții pe bază de ulei pot compromite integritatea prezervativelor din latex și poliizopropen și pot crește riscul ruperii prezervativului.

Folosirea prezervativelor corect și consecvent

Deoarece prezervativele sunt impermeabile la viruși, nu ar trebui să ne așteptăm ca acestea să fie 100% protectoare împotriva HIV? Din păcate, nu este atât de simplu. Ca și în cazul oricărui tip de strategie de prevenire, prezervativele funcționează numai dacă sunt utilizate corect și consecvent. Utilizarea neconcordantă le poate reduce considerabil capacitatea de a preveni transmiterea HIV.

Utilizarea incorectă a prezervativelor poate compromite, de asemenea, eficiența acestora. De exemplu, unele persoane pot folosi prezervative prea mici sau prea mari, deteriorate sau expirate; derulați prezervativele înainte de a le pune; nu ciupiți vârful atunci când le puneți; folosiți obiecte ascuțite pentru a deschide pachete de prezervative; nu utilizați suficientă lubrifiere în combinație cu prezervative sau utilizați lubrifiere pe bază de ulei cu prezervative din latex sau poliizopropenă; sau nu țineți marginea prezervativului atunci când scoateți. Toate acestea pot crește riscul de transmitere a HIV, provocând ruperea, alunecarea sau scurgerea prezervativului.

Utilizarea incorectă a prezervativului poate lua și forma punerii prezervativului târziu (după ce a început actul sexual), îndepărtarea prezervativului mai devreme (înainte de ejaculare) sau punerea prezervativului pe dinăuntru și apoi răsturnarea acestuia pentru a fi folosită. Dacă un prezervativ este utilizat incorect în aceste moduri, atunci transmiterea HIV ar putea avea loc chiar dacă prezervativul nu se rupe, nu alunecă sau se scurge.

O revizuire recentă din literatura de specialitate a 50 de studii a arătat că utilizarea incorectă a prezervativelor masculine este surprinzător de frecvent.2. De exemplu:

• Studiile au constatat că 17 până la 51% dintre participanți au raportat că nu au pus prezervativ decât după ce au început relațiile sexuale.
• Unele studii au raportat, de asemenea, rate de probleme ale prezervativului, cum ar fi ruperea (0 la 33%), alunecarea (0 la 78%) și scurgerile (0 la 7%), care ar putea duce la transmiterea HIV. Erorile în utilizarea prezervativului pot fi parțial responsabile pentru aceste probleme. De exemplu, 24-46% dintre participanți au raportat că nu ciupesc vârful prezervativului și 16-26% au raportat că au folosit un prezervativ care nu a fost lubrifiat.

Cât de des se rup prezervativele, alunecă sau se scurg atunci când sunt utilizate perfect în toate modurile posibile? Nu știm și probabil niciodată nu o vom face. Cu toate acestea, atunci când prezervativele sunt utilizate corect, ratele de spargere, alunecare și scurgeri sunt probabil destul de scăzute. Cercetările arată că educația și mai multă experiență în utilizarea prezervativelor pot contribui la scăderea ratei de deficiență a prezervativului.3 , 4

Deci, cât de eficiente sunt prezervativele masculine?

Cele mai bune dovezi pe care le avem cu privire la eficacitatea prezervativelor masculine provin dintr-o analiză a 14 studii observaționale care au înscris cupluri heterosexuale serodiscordante (unde unul partenerul este HIV-pozitiv și celălalt este HIV-negativ).5 Analiza a comparat rata de transmitere a HIV între cuplurile care au spus că folosesc întotdeauna prezervative masculine cu rata dintre cuplurile care au spus că nu au folosit niciodată prezervative masculine. Analiza a constatat că rata de transmitere a HIV a fost cu 80% mai mică în rândul cuplurilor care au raportat că folosesc întotdeauna prezervative.

Pentru mulți oameni care lucrează în prevenirea HIV, o rată de eficacitate de 80% poate fi mai mică decât ați crezut sau ați avut anterior le-a spus clienților și pacienților. Cu toate acestea, este important să se ia în considerare limitările acestei analize atunci când se interpretează rezultatele acesteia. Există trei motive pentru care această analiză poate face prezervativele să pară mai puțin eficiente decât pot fi:

• Utilizarea incorectă. Cuplurile care au spus că au folosit întotdeauna prezervative nu ar fi putut folosi prezervativele corect _._ Acest lucru le-ar fi crescut riscul de transmitere a HIV și ar fi redus eficacitatea prezervativului.
• Utilizare incoerentă. Cuplurile care au spus că au folosit mereu prezervative, în realitate, nu le pot folosi întotdeauna! Este posibil ca unele dintre cupluri să fi avut probleme să-și amintească cât de des au folosit prezervative sau s-au simțit inconfortabile spunând că nu au folosit prezervative. Acest lucru le-ar fi crescut riscul de transmitere a HIV și ar fi făcut prezervativele să pară mai puțin eficiente.
• Diferențe de comportament. Comportamentele de asumare a riscurilor ale cuplurilor care au spus că au folosit mereu prezervative ar fi putut fi diferite de acele cupluri care au spus că nu folosesc niciodată prezervative. De exemplu, cuplurile care au raportat că folosesc prezervative întotdeauna s-au angajat în comportamente care și-au crescut riscul de transmitere a HIV, cum ar fi să întrețină relații sexuale mai des sau să se angajeze în tipuri de sex cu risc mai mare. Dacă acesta ar fi cazul, aceste comportamente și-ar fi crescut riscul de transmitere a HIV, făcând prezervativele să pară mai puțin eficiente. De asemenea, este posibil ca persoanele care au raportat că nu folosesc niciodată prezervative să se fi angajat în comportamente care le prezintă un risc mai mic de transmitere a HIV, cum ar fi să întrețină relații sexuale mai rar sau să se angajeze doar în tipuri de sex cu risc mai redus (cum ar fi sexul oral). Dacă acesta ar fi cazul, acest lucru ar face să pară ca și cum ar exista o diferență mai mică în rata de transmitere a HIV între cele două grupuri și ar face prezervativele să pară mai puțin eficiente.

Având în vedere aceste limitări, estimarea de 80% probabil nu reflectă cât de eficiente pot fi prezervativele în prevenirea transmiterea heterosexuală a HIV. Dacă este utilizat în mod consecvent și corect, eficacitatea prezervativului este probabil mult mai mare.

Este la fel pentru bărbații care fac sex cu bărbați?

Prezervativele masculine sunt, de asemenea, eficiente pentru reducerea Transmiterea HIV atunci când este utilizată de bărbați homosexuali sau de alți bărbați care fac sex cu bărbați? Mai multe studii au explorat această întrebare și au estimat o rată de eficacitate similară de 70 până la 80% pentru utilizarea prezentă a prezervativului în timpul sexului anal.6-8 Totuși, aceste studii sunt afectate de aceleași trei limitări ca și studiile cuplurilor heterosexuale – utilizare incorectă, utilizare inconsecventă și diferențe de comportament. Deci, rata de eficacitate pentru utilizarea consecventă și corectă a prezervativului în timpul sexului anal este probabil mai mare.

Dar prezervativele feminine?

Niciun studiu nu a evaluat eficacitatea prezervativelor feminine în prevenirea transmiterii HIV în timpul sex vaginal sau sex anal. Cu toate acestea, cercetările arată că acestea sunt la fel de eficiente ca și prezervativele masculine în prevenirea altor ITS. pentru a reduce riscul transmiterii HIV a crescut. Unele dintre aceste strategii generează multă emoție, deoarece pot oferi o opțiune pentru persoanele care nu doresc sau nu pot folosi prezervative. Acestea includ următoarele:

• Tratamentul antiretroviral – care a redus riscul transmiterii HIV cu 96% în rândul serodiscordanților heterosexuali cupluri într-un studiu controlat randomizat (ECA) .12
• Profilaxia pre-expunere (PrEP) – care a redus riscul transmiterii HIV cu 40 până la 70% pentru bărbații homosexuali13 și bărbați și femei heterosexuali14,15 în Analizele suplimentare au sugerat că PrEP poate reduce riscul de HIV cu până la 90% în rândul celor care își luau întotdeauna pastilele.13,14
• Profilaxia post-expunere (PEP) – care a redus riscul de HIV transmiterea cu până la 80% într-un studiu observațional al lucrătorilor din domeniul sănătății expuși la HIV la locul de muncă.16
• Studiile observaționale sugerează că strategiile comportamentale precum serosortarea, poziționarea strategică Retragerea poate reduce ușor riscul transmiterii HIV.17

Persoanele care doresc să utilizeze sau folosesc deja aceste strategii ar putea dori să știe cât de eficiente sunt în comparație cu prezervativele. Aceste întrebări pot fi dificil de răspuns și este important ca, în răspunsurile noastre, să nu comparăm mere și portocale. De exemplu, compararea rezultatelor din diferite tipuri de studii poate fi problematică.Unele dintre noile strategii de prevenire au fost evaluate utilizând un RCT, în timp ce prezervativele au fost evaluate utilizând studii observaționale. Compararea rezultatelor acestor două tipuri de studii poate fi problematică din mai multe motive:

• În RCT, cele două grupuri sunt randomizate pentru a se asigura că nu există diferențe între grupuri decât dacă au primit sau nu intervenția. Acest lucru este important, deoarece știm că fiecare grup ar trebui să aibă comportamente de risc similare și că niciunul dintre grupuri nu ar trebui să fie mai mult sau mai puțin probabil să se infecteze cu HIV. Cu toate acestea, în studiile observaționale (cum ar fi cele folosite pentru evaluarea prezervativelor), un grup ar putea avea relații sexuale mai des sau ar putea avea relații sexuale mai riscante. Acest lucru ar putea avea impact asupra rezultatelor și ar putea face ca o strategie, cum ar fi prezervativele, să pară mai puțin eficace decât sunt de fapt.
• RCT creează condiții „ideale” care pot face ca o strategie să pară mai eficientă decât ar fi în lumea reală.” De exemplu, participanții RCT sunt sprijiniți pentru a se asigura că utilizează corect strategia și tuturor participanților li se oferă un pachet cuprinzător de servicii de prevenire, inclusiv testarea și tratamentul ITS, prezervative gratuite și consiliere intensivă privind aderența și reducerea riscurilor. În schimb, studiile observaționale, cum ar fi cele utilizate pentru evaluarea prezervativelor, nu oferă în general participanților suporturi suplimentare. Prin urmare, este posibil ca aceste rezultate să nu fie direct comparabile cu rezultatele ECR.

Când vine vorba de compararea eficienței a două strategii de prevenire, trebuie să fim atenți la proiectul de cercetare utilizat pentru măsurarea acea eficacitate. Majoritatea strategiilor noi de prevenire, cum ar fi PrEP sau tratamentul ca prevenire, au fost evaluate folosind ECR, care ne pot spune despre eficacitatea strategiei în „condiții ideale”. Din păcate, nu știm cât de eficiente ar fi prezervativele în condițiile ideale ale unui RCT; totuși, avem motive întemeiate să credem că ar fi mai eficiente cu peste 80% atunci când sunt utilizate în mod consecvent și corect.

Implicații pentru mesageria de prevenire a HIV

Deși există entuziasmul în jurul noilor strategii de prevenire a HIV, mesaje sexuale mai sigure și consiliere în domeniul prevenirii trebuie să sublinieze că utilizarea corectă și consecventă a prezervativelor rămâne cea mai eficientă metodă de prevenire a transmiterii sexuale a HIV (altele decât abstinența și monogamia reciprocă pe termen lung între două persoane același statut HIV).

Când răspundeți la întrebări cu privire la eficacitatea prezervativelor, este important să subliniem că acestea au mai multe avantaje față de alte opțiuni. Mesajele cheie includ următoarele:

• Dacă un prezervativ este utilizat corect și nu se rupe, nu alunecă sau se scurge, atunci este practic 100% protector. Cu toate acestea, există încă posibilitatea ca prezervativele se vor sparge, aluneca sau se vor scurge chiar și atunci când sunt utilizate corect. Prezervativele nu elimină riscul transmiterii HIV.
• Eficacitatea prezervativului nu se bazează pe cunoașterea exactă a stării HIV a unei persoane, spre deosebire de serosortare. , care necesită o cunoaștere exactă a stării HIV a ambilor parteneri – lucru care este adesea dificil de știut cu certitudine.
• Întrucât scopul altor strategii – cum ar fi PEP, PrEP sau având un virus viral nedetectabil încărcare – este de a reduce riscul unei expuneri care duce la o infecție, prezervativele împiedică să se producă expunerea la HIV în primul rând.
• Alte opțiuni de prevenire pot fi mai puțin eficiente dacă oricare dintre parteneri are o ITS, o sarcină virală mai mare sau alți factori biologici care afectează riscul HIV, în timp ce eficacitatea prezervativului nu este afectată Editate de acestea.
• Dacă nu se rup, nu alunecă sau se scurg, prezervativele pot reduce riscul transmiterii HIV atât pentru sexul anal, cât și pentru cel vaginal la același nivel. Cu toate acestea, riscul transmiterii HIV în timpul utilizării PrEP sau atunci când încărcătura virală este nedetectabilă poate fi mai mare pentru sexul anal decât pentru sexul vaginal. (Acest lucru se datorează faptului că sexul anal are un risc de bază mai mare de transmitere a HIV decât sexul vaginal.18)
• Prezervativele reduc și riscul altor ITS, cum ar fi gonoreea, chlamydia, herpesul și sifilisul.19 Deși alte strategii pot reduce riscul transmiterii HIV, nu reduc riscul transmiterii ITS. Acest lucru este important, deoarece ITS pot crește riscul de transmitere a HIV al unei persoane.20
• Prezervativele pot reduce riscul unei sarcini neintenționate.
• Prezervativele sunt mai puțin costisitoare, mai ușor disponibile și mai puțin toxice decât strategiile care implică medicamente antiretrovirale, cum ar fi PEP și PrEP.

În ciuda avantajelor prezervativelor, nu putem ignora rolul important pe care îl pot juca alte strategii de prevenire în a ajuta pe cineva să-și reducă riscul de transmitere a HIV. Prezervativele nu sunt lipsite de dezavantaje și acestea pot face dificilă utilizarea oamenilor în mod consecvent și corect.De exemplu, utilizarea prezervativului poate fi dificil de negociat, prezervativele pot scădea plăcerea și intimitatea sexuală, trebuie să fie disponibile în momentul actului sexual, pot fi dificil de utilizat când sunt sub influența alcoolului sau a drogurilor și nu permit o femeie de conceput. Din aceste motive, unele persoane pot alege să-și reducă riscul de transmitere a HIV în alte moduri.

Concluzie

Eforturile de prevenire a HIV trebuie să se concentreze pe a ajuta oamenii să adopte strategii de prevenire adecvate pentru circumstanțele lor și vor fi cele mai eficiente pentru ei. Dacă oamenii au dificultăți în utilizarea prezervativelor sau au probleme cu ruperea, alunecarea sau scurgerea prezervativului, consilierea le poate ajuta să folosească prezervativele mai consecvent și corect.

În același timp, strategii alternative pentru reducerea riscului de HIV transmiterea poate fi necesară pentru a fi discutată cu acești clienți. Atunci când se explorează alte opțiuni de prevenire, este important să se explice în mod clar limitările lor, factorii care le pot reduce eficacitatea și modul în care o persoană își poate menține riscul de transmitere a HIV cât mai scăzut posibil în timp ce folosește aceste strategii. Nicio strategie – inclusiv prezervative – este 100% eficient; toate au limitările lor și pot eșua în moduri diferite. Deoarece prezervativele oferă mai puțin de 100% protecție, utilizarea altor strategii în combinație cu prezervative va ajuta la scăderea riscului general al unei persoane de transmitere a HIV. Cu toate acestea, dacă un client sau pacient își scade utilizarea prezervativului în favoarea unei strategii mai puțin protectoare, este posibil să își crească riscul general de transmitere a HIV.

Resurse

AIDSMAP – Prezervativele funcționează?

Știri CATIE – Prevalență ridicată de erori și probleme de utilizare a prezervativului – implicații pentru mesageria de prevenire a HIV

Rețeaua juridică canadiană HIV / SIDA – Nedivulgarea HIV și legea penală: Implicații ale deciziilor recente ale Curții Supreme a Canadei pentru persoanele care trăiesc cu HIV : Întrebări & Răspunsuri

James Wilton este coordonatorul proiectului de știință biomedicală a prevenirii HIV la CATIE. James își finalizează în prezent diploma de master în sănătate publică în epidemiologie la Universitatea din Toronto și a absolvit o diplomă de licență în microbiologie și imunologie la Universitatea din British Columbia.