Receptorii durerii la nivelul mușchilor, articulațiilor și viscerelor

Pe lângă receptorii de durere cutanată, receptorii de durere din mușchi, articulații, vase de sânge și viscere au de asemenea, au fost identificate (Tabelul 18.2). Durerea musculară este mediată atât de receptorii din grupele III (fibre mielinizate subțiri; fibre Aδ), cât și din grupele IV (nonmielinizate; fibre C) fibre aferente. Intinderea sau contracția excesivă după efortul intens poate activa receptorii de durere musculară din fibrele din grupa III. Receptorii fibrelor din grupa IV pot fi activate ca răspuns la eliberarea compușilor algezici după leziuni musculare sau ischemie. Durerile articulare, inclusiv artrita, pot fi cauzate de inflamații. Această durere este mediată de receptori asociați cu fibrele din grupa III și grupa IV. Durerea viscerală este adesea descrisă ca fiind difuză și dificil de localizat și este frecvent menționată la o locație somatică a corpului. În plus, durerea viscerală implică de obicei reflexe autonome. Receptorii durerii viscerale localizate în inimă, structurile respiratorii, tractul gastrointestinal și tractul urogenital sunt slab identificate (Tabelul 18.2). Acești receptori pot fi activați prin stimuli mecanici intensi, inclusiv supra-distenție sau tracțiune; ischemie; și compuși endogeni, incluzând bradicinină, prostaglandine, ioni de hidrogen și ioni de potasiu. Activarea acestor receptori produce durere.

Dintre cele două tipuri de fibre aferente primare care poartă senzații nociceptive, fibrele Aδ au o viteză de conducere puțin mai mare (5 până la 30 m / s) decât cea a fibrelor C. Ele poartă senzații acute bine localizate, care nu evocă o componentă afectivă a experienței senzoriale. Un vârf de pin, utilizat clinic pentru a testa funcția ALS, este un stimul care activează fibrele Aδ. Pe de altă parte, fibrele C sunt mai mici și conduc mai lent (0,5 până la 2 m / s). Acestea transmit senzații difuze localizate slab, care produc un răspuns afectiv vizibil. De exemplu, durerea plictisitoare și persistentă care urmează unei atracții musculare rezultă din activarea fibrelor C. Ambele fibre Aδ și C sunt considerabil mai mici și conduc mai lent decât fibrele PCMLS. Un bloc nervos sau anoxie afectează preferențial fibrele cu diametru mare, puternic mielinizate și, prin urmare, duce, de obicei, la pierderea senzațiilor discriminative tactile, vibratorii și posturale în grade diferite. Anestezicele locale, cum ar fi lidocaina și bupivacaina, afectează preferențial fibrele Aδ și C de diametru mic prin blocarea canalelor de sodiu și astfel duc la pierderea nocicepției (analgezie).

Corpurile celulare ale fibrelor C și Aδ sunt în general mici comparativ cu alți neuroni pseudounipolari din ganglionul rădăcinii posterioare. Procesele centrale ale acestor celule intră în măduva spinării prin diviziunea laterală a rădăcinii posterioare (vezi Fig. 17.5). Multe fibre mai mici conțin aminoacizi excitatori, cum ar fi glutamatul, precum și peptide, cum ar fi substanța P și peptida legată de gena calcitoninei, care pot servi ca neurotransmițători. Procesele centrale ale acestor fibre conțin și receptori de membrană de suprafață. Acestea includ un receptor al acidului γ-aminobutiric (GABA), un receptor de serotonină (5-hidroxitriptamină) și un receptor de opioizi mu. Terapiile farmacologice, precum și fibrele descendente (vezi figurile 18.21 și 18.22) pot acționa la aceste locuri presinaptice înainte de activarea neuronilor de ordinul doi și pot suprima inițierea semnalului durerii sau blocarea eliberării emițătorului de la terminalele aferente primare. În plus față de traiectoria lor normală în cornul posterior, un număr mic de fibre C intră în măduva spinării prin rădăcina anterioară a unui nerv spinal. Este posibil ca aceste fibre să ofere o bază pentru revenirea durerii după rizotomia posterioară, o procedură în care rădăcinile posterioare sunt secționate în încercarea de a atenua durerea intratabilă.

Fâșia de piele care este inervată de ramurile cutanate periferice ale unui nerv spinal dat se numesc dermatom (figurile 18.4 și 18.5). Procesele centrale ale acestor nervi care transmit intrarea cutanată se termină în cornul posterior. Este util din punct de vedere clinic să examinăm dermatomii care au relații cu reperele corpului: de exemplu, C7 pentru degetul arătător, marginea T4 până la T5 la mameloane, T10 la buric, L1 de-a lungul marginii pelvine, L5 pentru degetul mare , și S4 și S5 pentru organele genitale și anus (Fig. 18.5). Există suprapunere între distribuția periferică și centrală a nervilor spinali adiacenți și, în consecință, între dermatomii acestora (Fig. 18.4). Această suprapunere reduce efectele leziunilor unei singure rădăcini spinale.

Zoster (herpes zoster) este o boală de etiologie virală care se remarcă pentru distribuția sa dermatomală (Fig. 18.6). Ulterior unei crize de varicela, ADN-ul viral se poate infecta și deveni latent în celulele ganglionare ale rădăcinii trigeminale și posterioare.Virusul se poate reactiva periodic, de exemplu, în condiții de stres extrem, producând virioni infecțioși care se deplasează pe procesele periferice ale neuronilor pentru a produce o iritație dureroasă a pielii în distribuția dermatomală a ganglionului (Fig. 18.6). Atunci când un proces de leziune sau boală afectează o serie de rădăcini nervoase, rezultatul este o sensibilitate redusă (hipestezie) asupra dermatomilor deserviți de acele rădăcini. Granițele regiunii hipestezice corespund granițelor dermatomice. Cu toate acestea, cel mai debilitant aspect al acestei boli este o reapariție a durerii slab înțeleasă. Cunoscută sub numele de nevralgie postherpetică, această afecțiune se încadrează în categoria durerii neuropatice.

Din punct de vedere clinic, este important să testați pacienții pentru funcția ALS și PCMLS intactă. În testarea SLA, un singur punct aplicat pe piele ar trebui să evoce un răspuns (percepția durerii) de la pacient. Modalitățile SLA sunt, de asemenea, evaluate prin compararea vârfurilor unei părți a feței cu cealaltă parte sau prin compararea mai multor porțiuni distale ale extremităților (degetele de la picioare și degete) cu mai multe porțiuni proximale (genunchi și coate). Pacienții cu diabet zaharat pot prezenta o pierdere senzorială, inclusiv vârf, care începe distal și continuă proximal; aceasta este o pierdere senzorială a mănușii de ciorap, deoarece afectează mai întâi picioarele și mâinile. Funcția PCMLS intactă este testată prin aplicarea simultană a două puncte distanțate la intervale măsurate. Pe măsură ce punctele sunt apropiate, capacitatea de a le identifica ca stimuli separați (discriminare în două puncte) scade și în cele din urmă dispare. PCMLS este, de asemenea, testat prin aplicarea unui diapazon de 128 Hz (sens vibrator) la o proeminență osoasă sau la vârful degetului sau de la picior. Pacientul percepe acest lucru ca pe o senzație de bâzâit. Este obișnuit să testați atât durerea / simțul termic, cât și atingerea discriminativă / simțul vibrator pe ambele părți ale feței și ale corpului pentru a vedea dacă există asimetrii.