ARTICOL ORIGINAL

Record de tensiune arterială de 24 de ore pentru fumători și nefumători

Marcos Galan Morillo; Marisa Campos Moraes Amato; Sonia Perez Cendon Filha

Universitatea Federală din São Paulo – UNIFESP, São Paulo, SP – Brazilia

Adresă poștală

REZUMAT

OBIECTIV: Pentru a evalua efectul fumatului asupra tendințelor tensiunii arteriale pe o perioadă de 24 de ore, prin analiza parametrilor de monitorizare a tensiunii arteriale ambulatorii (ABPM).
METODE: Rezultatele a 289 de teste ABPM efectuate pe pacienți clasificați ca fumători sau nefumători au fost studiate. Parametrii analizați au fost: valorile medii ale tensiunii arteriale sistolice și diastolice pe timp de 24 de ore, pe timp de zi și pe timp de noapte; scufundarea nocturnă a presiunilor sistolice și diastolice și a sarcinii tensiunii arteriale. Pacienții au fost clasificați în patru grupuri în funcție de utilizarea sau nu a medicației antihipertensive: 1A – nefumători care utilizează medicamente; 1B – fumătorii care folosesc medicamente; 2A – nefumătorii care nu folosesc medicamente; și 2B – fumătorii care nu folosesc medicamente. Variabilele au fost exprimate ca valori minime, maxime, mediane, medii și deviații standard. Analiza univariată a fost utilizată pentru compararea grupurilor de fumători și a celor care nu fumează. Variabilele semnificativ diferite din grupuri au fost selectate folosind analiza multivariată. Nivelul de semnificație adoptat a fost de 5%.
REZULTATE: Presiunea sanguină sistolică și diastolică medie în timpul zilei a fost semnificativ mai mare la fumători, indiferent dacă au utilizat sau nu medicamente antihipertensive. Citirile medii ale tensiunii arteriale nocturne au fost similare între fumători și nefumători. Valorile medii ale tensiunii arteriale sistolice pe 24 de ore au fost semnificativ mai mari la fumători, indiferent dacă au utilizat sau nu medicamente antihipertensive. Scufundarea nocturnă a fost similară pentru toate grupurile. Încărcările tensiunii arteriale au fost în mod constant și semnificativ mai mari la fumători, indiferent de utilizarea medicamentelor.
CONCLUZIE: Citirile medii ale tensiunii arteriale sistolice și diastolice în timpul zilei au fost constant mai mari la fumători în comparație cu nefumătorii, indiferent de utilizarea medicamentelor antihipertensive. Scufundarea nocturnă a fost similară pentru fumători și nefumători.

Cuvinte cheie: Fumatul, tensiunea arterială, monitorizarea tensiunii arteriale, hipertensiunea arterială.

Se știe că fumatul determină o creștere temporară a nivelului tensiunii arteriale. atât pentru indivizii hipertensivi, cât și pentru cei normotensivi. Cu toate acestea, studiile epidemiologice care evaluează nivelurile tensiunii arteriale utilizând măsurători ocazionale ale tensiunii arteriale în cabinet au arătat că fumătorii prezintă valori ale tensiunii arteriale mai mici sau egale cu cele ale nefumătorilor1-3. În aceste studii, indivizii sunt evaluați printr-o măsurare izolată a tensiunii arteriale în conformitate cu recomandările ghidurilor naționale și internaționale (JNC 7, ESH 4, IV DBHA). În schimb, fumătorii supuși monitorizării tensiunii arteriale ambulatorii (ABPM) prezintă valori medii ale tensiunii arteriale mai mari decât nefumătorii4-6.

O mai bună înțelegere a efectului de 24 de ore al fumatului asupra tendințelor presiunii sanguine, tensiunea arterială sistemică reală iar impactul asupra organelor țintă este necesar. Monitorizarea presiunii sanguine ambulatorii (ABPM) este instrumentul de diagnosticare care permite această analiză, oferind un profil al variațiilor din timpul zilei și al nopții de sânge7. Acest test oferă o mai bună înțelegere a hipertensiunii în scopuri de diagnostic, prognostic sau tratament7-9. Tendințele nivelului tensiunii arteriale de la monitorizarea ABP, precum și măsurătorile efectuate acasă sunt mai fiabile în raport cu prognosticul hipertensiunii arteriale, deoarece acestea sunt o indicație mai bună a leziunilor organelor țintă decât măsurătorile luate la cabinetul medicului10.

acest studiu este de a evalua efectul fumatului asupra tendințelor tensiunii arteriale într-un interval de timp de 24 de ore, utilizând parametrii de monitorizare a tensiunii arteriale bulbice.

Metode

Au fost efectuate două sute optzeci și nouă de teste de monitorizare a presiunii sanguine ambulatorii studiat de la o populație de pacienți referiți de către medicii lor la o clinică de testare diagnostic asociată cu o instituție didactică. Testele sub-standard au fost repetate. Șaptesprezece teste au fost excluse din cauza datelor incomplete, a duratei mai mici de 21 de ore sau a excluderilor automate de peste 20%. 272 de teste cu 211 nefumători și 61 fumători. Pacienții au fost clasificați ca fumători sau nefumători în conformitate cu informațiile date când dispozitivul era potrivit Oricine a fumat una sau mai multe țigări pe zi a fost clasificat ca fumător.

Au fost analizați următorii parametri ABPM: citiri medii de presiune sanguină sistolică și diastolică de 24 de ore, în timpul zilei și în timpul nopții; Scufundare nocturnă sistolică și diastolică; Presiuni sanguine sistolice și diastolice de zi, de noapte și 24 de ore.

Monitorul ABP oscilometric de 24 de ore Dyna-MAPA, care a fost validat de Asociația Americană pentru Avansarea Instrumentării Medicale (AAMI) și de British HypertensionSociety (BHS) a fost utilizat.Programul generației de programe și rapoarte a fost, de asemenea, Dyna-MAPA. Programul produce automat raportul statistic fără interpretare de către niciun profesionist.

Pacienții au fost echipați cu dispozitivul în timpul orelor normale de lucru în timpul zilei de către un tehnician instruit. Fiecare pacient a purtat aparatul timp de 24 de ore și s-a întors la clinică în ziua următoare pentru îndepărtare. Monitorizarea a fost efectuată într-o zi săptămânală care reflecta activitățile normale ale pacientului. Niciun pacient nu a fost monitorizat într-o sâmbătă, duminică sau de sărbătoare. Manșeta a fost plasată pe brațul nedominant cu două degete deasupra pliului cotului. setul de instrucțiuni stabilit anterior a fost dat pacienților la instalarea dispozitivului.

Programul dispozitivului a înregistrat măsurători la fiecare 15 minute în timpul zilei și la fiecare 20 de minute în timpul nopții. Pacienții au fost instruiți să păstreze un jurnal al activităților lor, care trebuia să includă orele de prânz și cină și timpul în care s-au trezit la pat și s-au trezit. Aceștia trebuiau să înregistreze, de asemenea, numele oricăror medicamente pe care le luau, dozajul și orele de întreținere. Dacă au avut simptome, ar trebui să le înregistreze cu ora de debut și concluzie. Ziua a fost considerată perioada între orele 7:00 și 11p.m. iar noaptea între orele 11:00 and7a.m. așa cum este subliniat în recomandările celui de-al doilea consens brazilian pentru ABPM11. Inițial, proba a fost împărțită în două grupuri, în funcție de faptul dacă pacienții au folosit sau nu medicamente antihipertensive. Aceste două grupuri sunt apoi împărțite în fumători și nefumători după cum urmează: Grupul 1A – nefumătorii care utilizează medicamente antihipertensive; Grupul 1B – Fumătorii care utilizează medicamente antihipertensive; Grupul 2A – nefumătorii care nu utilizează medicamente antihipertensive; Grupa 2B – Fumătorii care nu utilizează medicamente antihipertensive.

Nu s-a făcut nicio distincție între grupuri în ceea ce privește pacienții tonormotensivi sau pacienții hipertensivi cu sau fără control satisfăcător. Variabilele au fost exprimate ca valori minime, maxime, mediane, medii și deviații standard.

Testul t Student a fost utilizat în analiza univariată pentru a compara variabilele ABPM cu distribuție normală pentru grupurile de fumători și nefumători12. Variabilele care nu aveau o distribuție normală au fost analizate folosind testul Wilcoxontest pentru două eșantioane independente. Distribuția variabilă de gen a fost comparată între grupurile de fumători și nefumători folosind testul chi-pătrat Pearson12.

Variabilele care au prezentat o diferență semnificativă în analiza univariantă între grupurile de fumători și nefumători au fost utilizate în analiza multivariată. Modelul de regresie logistică a fost adoptat în această fază pentru a determina variabilele cele mai importante în diferențierea dintre două grupuri. Metoda în trepte13 a fost utilizată pentru a selecta variabilele cu intrare egală ( 0,10) și rezultatele (0,05) niveluri semnificative.

Au fost efectuate analize separate pentru grupurile de pacienți care a folosit sau nu a utilizat medicamente. Nivelul de semnificație adoptat a fost de 5%. Acest studiu a fost aprobat de comisia de cercetare și etică a instituției.

Rezultate

Analiza descriptivă a eșantionului în raport cu sexul și vârsta a prezentat următoarele rezultate (Tab.1) ( Fig. 1).

Fumatul și medicația antihipertensivă – Analiza univariateană – Parametrii ABPM au fost exprimați ca valori minime, maxime, mediane, medii și de deviație standard. nu utilizați medicamente antihipertensive. Datele cu o semnificație statistică de p mai mică de 0,05 (p < 0,05) au fost selectate.

Măsurători ale tensiunii arteriale sistolice și diastolice medii – măsurătorile medii de zi ale tensiunii arteriale sistolice și diastolice (figurile 2B și 3B) au fost semnificativ mai mari pentru fumătorii din grupul 1 care au utilizat medicamente antihipertensive și din grupul 2 care nu au utilizat medicamente. Nu a existat nicio diferență în media nocturnă (fig. 2C ) sau 24 de ore (Fig. 2A) sistolică b presiuni slabe între fumători și nefumători care au utilizat medicamente antihipertensive. Presiunea arterială sistolică nocturnă și 24 de ore medie (figurile 2C și 2A) au fost semnificativ mai mari la fumătorii care nu au utilizat medicamente antihipertensive. Presiunea arterială diastolică medie de 24 de ore (figura 3A) a fost semnificativ mai mare la fumători, indiferent dacă au folosit sau nu medicamente antihipertensive. la fumatul între grupul 1 care nu a utilizat medicamente antihipertensive și grupul 2 care a utilizat medicamente antihipertensive. De asemenea, nu a existat nicio semnificație statistică între grupuri în analiza univariată a scufundării nocturne diastolice.

Sarcinile de tensiune arterială sistolică și diastolică – Sarcinile de presiune sanguină sistolică (SBPL) au fost în mod constant și semnificativ mai mari pentru toate perioadele pentru fumătorii care au folosit medicamente antihipertensive (SBPL zi p = 0,0225 / SBPL24h p = 0,03 / SBPL noapte p = 0,0225), și nu a utilizat medicamente antihipertensive (SBPLday p < 0.0001 / SBPL24h p < 0.001 / SBPLnight p < 0,005).

Analiză multivariată – variabilele semnificativ diferite de analiza univariată a fumătorilor și a nefumătorilor au fost selectate în funcție de capacitatea lor de a demonstra cea mai mare diferențiere între grupuri.

În grup la pacienții care au utilizat medicamente antihipertensive, sarcina diastolică a tensiunii arteriale în timpul zilei a fost semnificativ mai mare (p = 0,0107) la fumători. În grupul de pacienți care nu au folosit medicamente antihipertensive, sarcina tensiunii arteriale sistolice a fost semnificativ mai mare (p < 0.0001) la fumători.

Discuție

În timpul evaluărilor periodice ale tensiunii arteriale, absența efectului threnrenergic cauzat de fumat produce probabil o scădere atransitorie3. Nu s-a putut distinge care pacient normotensiv și hipertensiv și-a controlat satisfăcător tensiunea arterială.

Măsurătorile medii ale tensiunii arteriale sistolice și diastolice sunt date esențiale pentru analiza ABPM în scopuri diagnostice, precum și pentru evaluarea terapeutică și prognostică14. În prezent, măsurătorile medii ale presiunii sunt considerate cel mai important parametru pentru a analiza curba de presiune de 24 de ore, deoarece acestea sunt legate pozitiv de modificările organelor țintă, cum ar fi indicele de masă ventriculară stângă, leziunile ischemice encefalice și microalbuminuria14. Studiile Syst – Eur15 și Ohasama16 au demonstrat că variabilele care sunt mai strâns legate de evenimentele cardiovasculare, cum ar fi infarctul miocardic acut și accidentul vascular cerebral encefalic, au fost tensiunea arterială sistolică medie pe timp de noapte urmată de tensiunea arterială sistolică medie de 24 de ore și tensiunea arterială medie pe timp de zi măsurători.

Rezultatele care arată că măsurătorile medii ale tensiunii arteriale sistolice și diastolice în timpul zilei au fost semnificativ mai mari la fumători, indiferent dacă sunt sau nu medicamentele antihipertensive utilizate sunt de acord cu majoritatea studiilor efectuate în alte țări cu pacienți normotensivi17-19și hipertensivi20-23.

Se știe că fumatul unei țigări crește rata inimii cu 14% și tensiunea arterială cu 6% 24. Această reacție este probabil cauzată de concentrațiile plasmatice crescute de adrenalină și noradrenalină în timpul fumatului 25. Nivelurile de noradrenalină cresc în 12,5 minute și ajung după 15 minute înainte de a reveni la nivelurile inițiale după 30 de minute. Această modificare determină o creștere maximă a tensiunii arteriale care se reduce după 30 de minute, însă nivelul rămâne mai mare decât valorile înregistrate înainte de fumat25.

Ward și colab. au studiat tensiunea arterială și ritmul cardiac la pacienți în prima săptămână după ce au renunțat la fumat și au observat o scădere semnificativă a acestor variabile. Acești pacienți au demonstrat, de asemenea, o semnificativă scăderea nivelului plasmatic și urinar de norepinefrină și epinefrină după o săptămână de fumat.

Groppelli și colab., au evaluat zece fumători normotensivi care au fumat o țigară la fiecare cincisprezece minute pe parcursul unei ore și au demonstrat că tensiunea arterială și ritmul cardiac au crescut imediat după fumat prima țigară și a rămas la acel nivel el în timp ce celelalte trei țigări erau fumate. Creșterea inițială a tensiunii arteriale a fost de aproximativ 12 mmHg pentru citirea sistolică și de 15 mmHg pentru citirea diastolică. Efectul presor cauzat de fumat a scăzut în prima oră după fumat, probabil din cauza unui mecanism necompensator necunoscut. În același studiu, alți șase fumători normalizați au fumat o țigară la fiecare treizeci de minute pe parcursul a opt ore și, din nou, a existat o creștere a tensiunii arteriale și a ritmului cardiac la scurt timp după ce a fumat prima țigară și au rămas ridicați pe întreaga perioadă de expunere la tutun. Cele mai mari variații ale tensiunii arteriale pentru ambele grupuri au apărut în timp ce fumau.

Cronic, nicotina scade sensibilitatea baroreceptorului și crește producția de tromboxan A2, un puternic vazoconstritor28. La fumătorii hipertensivi s-au găsit niveluri ridicate de tromboxan B29. Sinteza oxidului nitric și a endotelinei este redusă la fumători, indiferent de numărul de țigări fumate zilnic30. De asemenea, s-a demonstrat că fumatul crește producția de angiotensină II31.

Contrar rezultatelor acestui studiu, Mikkelsen etal32, care studiază pacienții normotensivi supuși la ABPM, a demonstrat că fumătorii au prezentat valori medii ale valorii BP sistolice în timpul zilei, în timp ce Green și colab. citiri medii diastolice ale TA.Mikkelsen etal32 sugerează că acest rezultat este cauzat de efectul adaptativ al sistemului nervos simpatic după numeroși ani de expunere la nicotină. De asemenea, aceștia raportează că fumătorii nu sunt afectați de hipertensiunea „blană albă” și confirmă faptul că stimularea cronică de către nicotină și metaboliții săi elimină puterea oricăror alți stimuli pentru a provoca reacții suplimentare. Autorii subliniază faptul că fumatul ajută și la reducerea stresului, care ar putea fi asociat cu scăderea tensiunii arteriale.

Tensiunea arterială medie pe timp de noapte nu a prezentat o diferență semnificativă între grupuri în raport cu fumatul, așa cum s-a văzut anterior în alte studii cu normotensivi33,34 și pacienți hipertensivi22,23. Doar tensiunea arterială medie nocturnă sistolică a fost semnificativ mai mare la fumători care nu au utilizat medicamente antihipertensive.

Se crede că efectul presor acut cauzat de fumat nu există în timpul nopții când majoritatea persoanelor dorm și, prin urmare, justifică similaritatea. presiunea sanguină măsurători ale fumătorilor și nefumătorilor. Atât pentru pacienții normotensivi, cât și pentru cei hipertensivi, tendința fiziologică a tensiunii arteriale are un ritm circadian, care atinge niveluri mai scăzute atunci când persoana doarme și revine la niveluri mai ridicate atunci când persoana se trezește. cu fumatul în oricare dintre grupuri.

Alte studii20,35 au observat că vârful nocturn al fumătorilor este mai pronunțat decât cel al nefumătorilor. Această modificare poate fi explicată ca urmare a eliminării efectului presor acut în timpul nopții la fumători. Până în prezent, nu se cunoaște cauza efectivă a scăderii tensiunii arteriale nocturne. Acest fapt ar putea fi legat de un ritm biologic intrinsec sau de lipsa stimulilor externi sau chiar de o asociere a celor doi factori36. Determinarea perioadelor nocturne și de zi cu orele prestabilite și acuratețea jurnalului pacientului cu privire la orele exacte37 sunt discutabile.

Majoritatea dispozitivelor, inclusiv cele utilizate în acest studiu, înregistrează orele nocturne ca perioada cuprinsă între 11p .m și 7 amt, care evident ar putea duce la rezultate inexacte pentru orice pacient care nu respectă cu strictețe aceste ore pentru a merge la somn și trezire. Încurajarea pacienților să utilizeze butonul de somn / activitate ar putea avea ca rezultat date mai exacte pentru ore de somn. Cu toate acestea, am observat că unii pacienți se confundă atunci când trebuie să regleze dispozitivul distorsionând registrele. Calitatea somnului ar putea interfera în scăderea fiziologică și această informație ar trebui să fie înregistrată și în raportul de testare.

Evaluarea nocturnă scufundarea permite o mai bună stratificare a riscurilor pentru pacienții hipertensivi38. S-a stabilit bine că lipsa unei scăderi adecvate a presiunii sângelui pe timp de noapte (mai puțin de 10%) 39-41 la pacienți, așa cum este bine Ca o scădere accentuată (mai mare de 20%) la pacienții hipertensivi în vârstă42 este asociat cu un risc mai sever pentru organul țintă.

Încărcările tensiunii arteriale reprezintă un procent de măsurare care sunt considerate mai mari decât în mod normal de ABPM și reflectă fluctuații mai mari ale nivelurilor de presiune. În cea mai recentă versiune a Ghidului brazilian ABPM (2001), sarcinile tensiunii arteriale au primit o importanță secundară, iar interpretarea clinică a acestei metode a fost limitată. În acest studiu, parametrul a fost analizat, totuși suntem conștienți de faptul că utilizarea acestuia în evaluarea monitorizării este supusă multor critici. A existat o mare variație în timpul zilei, al nopții și al valorilor sarcinii tensiunii arteriale sistolice și diastolice totale obținute pentru grupurile 1 și 2, deoarece valoarea deviației standard a fost foarte apropiată de valoarea medie. Valorile mediane au fost similare pentru ambele grupuri.

Cel mai interesant și evident fapt al acestui studiu este acela că nivelurile de presiune sanguină pentru fumători cresc în timpul zilei. Dacă continuăm să folosim exclusiv măsurători ale tensiunii arteriale în cabinet pentru fumători, este posibil să se facă evaluări periodice care nu reflectă tensiunea arterială sistemică reală și nu estimează în mod adecvat efectul hemodinamic al organesiunilor țintă. Unele teorii încearcă să explice descoperirile epidemiologice ale nivelurilor tensiunii arteriale la fumători care sunt mai mici decât sau egale cu măsurarea ocazională a tensiunii arteriale. Teoria cu cea mai mare rată de acceptare este reducerea efectului acutpresor cauzat de fumat din cauza abstinenței tutunului cu câteva minute sau ore înainte de măsurarea la birou. O altă încercare de a explica acest fenomen este că utilizarea prelungită și cronică a tutunului crește frecvența cardiacă, ceea ce ar duce la scăderea volumului sistolic al ventriculului stâng și, în consecință, la scăderea tensiunii arteriale. Utilizarea ABPM exclusiv în timpul zilei poate fi o considerație valabilă a studiilor viitoare atât în scopuri de diagnostic cât și pentru evaluarea tratamentului antihipertensiv la fumători.

Măsurătorile repetitive ale tensiunii arteriale efectuate la domiciliu, efectuate pe parcursul a câteva zile folosind echipamente validate, pot deveni alternative la ABPM pentru evaluarea fumătorilor. Această metodă a fost recomandată3, întrucât ajută la aderența tratamentului și este superioară măsurătorilor ocazionale luate la medicul „soffice în ceea ce privește leziunile organelor țintă43,44. Comparativ cu măsurătorile din cabinet, măsurătorile de presiune sanguină la domiciliu oferă un număr mai mare de citiri , o mai bună reproductibilitate și stocare a datelor în cipul de memorie al unității. Cu toate acestea, trebuie validat un număr mai mare de unități mai economice și ar trebui create jurnale specifice pentru pacienți45. O serie de lecturi la domiciliu care înregistrează orele de fumat de țigări pot fi utile pentru acești pacienți, evitând interpretările bazate pe situații ireale, cum ar fi abstinența programată de la fumat.

Toți pacienții hipertensivi sunt sfătuiți să renunțe la fumat ca măsură de control pentru factori de risc cardiovascular. Acest sfat face parte din tratamentul hipertensiunii nemedicinale care este inclus, care include, de asemenea, o dietă scăzută de sodiu, consum moderat de alcool, scădere în greutate și activitate fizică periodică10,46,47.

Studii longitudinale pe termen scurt folosind ABPM pentru evaluarea pacienților care au renunțat la fumat dezvăluie că măsurările presiunii sanguine ale acestor pacienți sunt substanțial mai mici decât când fumau34,48. Aceste observații sugerează o legătură etiopatogenică posibilă între efectul fumatului și hipertensiune. Studiile prospective cu urmărire pe termen lung și controlul variabilelor precum creșterea în greutate pot confirma și cuantifica acest efect.

Se pare că populația fumătoare este un grup special în care ABPM este cea mai adecvată metodă de evaluare a presiunii sanguine , evitând măsurarea izolată la „soffice” al medicului, o procedură care ar putea diagnostica în mod incorect pacienții hipertensivi sau subminarea pacienților care utilizează tratamente antihipertensive. analizate, cum ar fi indicele de masă corporală, stilul de viață sedentar, tipul de medicament utilizat sau comorbiditățile.

Conflict de interese potențial

Nu a fost raportat niciun potențial conflict de interese relevant pentru acest articol.

3. Karven M, Orma E, Keyes A și colab. Fumatul țigării colesterolului seric, tensiunea arterială și grăsimea corporală. Observații în Finlanda. Lancet 1959; 1: 492.

4. Kawasaki T, Cugini P, Uezono K și colab. Evide Dintr-o abordare cronobiometrică, fumătorii cronici, deși normotensivi, arată o creștere a tensiunii arteriale diurne. J Cardovasc Risk 1996; 3 (3): 313-7.

5. Cristal-Boneh E, Harari G, Green MS. Modificarea sezonieră a tensiunii arteriale și a ritmului cardiac de 24 de ore este mai mare la fumători decât la nefumători. Hipertensiune arterială 1997; 30 (3pt1): 436-41.

7. III Diretrizes para uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial e I Diretrizes for Monitorização Residencial da Pressão Arterial. Arq Bras Cardiol 2001; 77: 381-93

8. Nobre F, Coelho EB. Três Décadas de MAPA – Monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas: mudanças de paradigma no diagnostic și tratamento da hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol 2003; 81: 428-34.

9. Clement D, De Buyere ML, De Bacquer DA și colab. Valoarea prognostică a înregistrărilor ambulatorii de presiune sanguină la pacienții cu hipertensiune tratată. N Engl J Med 2003; 348 (12): 2407-15.

10. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Sao Paulo. Rev Bras Hipertens 2002; 9 (4): 359-408.

11. II Consenso Brasileiro para o uso da Monitorização Ambulatorial. J Bras Nefrol, 1997, 51-4

12. Rosner B. Fundamentele Biostatisticii. A 2-a ed. Massachusetts: PWS Publishers, 1986.

13. Draper NR, Smith H. Analiza regresiei aplicate. A 2-a ed. New York: John Wiley & Sons, 1981.

14. Nobre F. Análise dos dados obtidos e emissão de laudos. În: Mion D Jr, Nobre F, Oigman W. MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 1998.

15. Staessen JA, Thijs L, Fagard R și colab. Predicția riscului cardiovascular folosind VS convențional. Tensiunea arterială ambulatorie la pacienții vârstnici cu hipertensiune sistolică. Hipertensiunea sistolică în Europa Cercetătorii JAMA 1999; 282: 539-46.

16. Ohkubo T, Hozawa A, Nagai K și colab. Predicția accidentului vascular cerebral prin monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale versus măsurarea screeningului tensiunii arteriale la o populație generală: studiul Ohasama. J Hypertens 2000; 18: 847-54.

17. Kristal-Boneh E, Harari G, Green MS. Modificarea sezonieră a tensiunii arteriale și a ritmului cardiac de 24 de ore este mai mare la fumători decât la nefumători. Hipertensiune arterială 1997; 30 (3pt1): 436-41.

20. Narkiewicz K, Maraglino G, Biasion T, Rossi G, Sanzioni F, Palatini P. Efectul interactiv al țigărilor și cafelei asupra tensiunii arteriale diurne la pacienții cu hipertensiune arterială esențială ușoară.Grupul de studiu al recoltei (Italia) Studiu de înregistrare ambulatorie a hipertensiunii arteriale. J Hipertensiune 1995; 13 (9): 965-70.

22. Verdecchia P, Schilacci G, Borgioni C și colab. Fumatul ambulator, tensiunea arterială și hipertrofia cardiacă în hipertensiunea arterială esențială. J Hypertens 1995; 13 (10): 1209-15.

23. Gambini G, Di Cato L, Pinchi G, Valori C. Monitorizarea ambulatorie 24 de ore a tensiunii arteriale și a sistemului nervos simpatic la fumătorii hipertensivi. G Ital Cardiol 1997; 27 (11): 1153-7.

24. Kool MJ, Heks AP, Struigker Budier HA. Efectele pe termen scurt și lung ale fumatului asupra proprietăților peretelui arterial la fumătorii obișnuiți. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1881-86.

25. Cryer PE, Haymond MW, Santiago JV, Shah SD. Eliberarea de noradrenalină și epinefrină și medierea adrenergică a evenimentelor homodinamice și metabolice asociate fumatului. N Engl J Med 1976; 295: 573-77.

26. Ward MM, Swan GE, Jack LM, Javitz HS, Hodgkin JE. Monitorizarea ambulatorie a ritmului cardiac și a tensiunii arteriale în prima săptămână după încetarea fumatului Am J Hypertens 1995; 8 (6): 630-4.

30. Barua RS, Ambrose JA, Eales-Reynoldas LJ. Fumătorii grei și ușori au o disfuncție similară a activității vasoregulatorii endoteliale: o corelație in vivo și in vitro. J Am Cardiol 2002; 39: 1758-63.

31. Yugar-Toledo JC, Moreno Júnior H. Implicações do tabagismo ativo e do tabagismo passivo como mecanismo de instabilização da placa aterosclerótica. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2002; 4 (12): 595-602.

32. Mikkelsen KL, Wiinberg N, Hoegholm A și colab. Fumatul legat de tensiunea arterială ambulatorie și frecvența cardiacă 24 de ore: un studiu la 352 subiecți danezi normotensivi. Am J Hypertens 1997; 10: 483-94.

33. Kawasaki T, Cujini P, Uezono K și colab. Dovezi dintr-o abordare cronobiometrică că fumătorii cronici, deși normotensivi, arată o creștere a tensiunii arteriale diurne. J Cardovasc Risk 1996; 3 (3): 313-7.

34. Minami J, Ishimitsu T, Matsuoka H. Efectele încetării fumatului asupra tensiunii arteriale și a variabilității ritmului cardiac la fumătorii obișnuiți. Hipertensiune arterială 1999; 33 (partea II): 586-90.

36. Spritzer N. Monitorização ambulatorial da pressão arterial com method diagnostic. În: Mion Jr D, Nobre F, Oigman W. MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial. 2ª Ed. São Paulo: Atheneu, 1998.

37. Peixoto Filho AJ, Mansour GA, White WB. Efectele timpilor de trezire și somn efectivi versus arbitrari asupra analizelor tensiunii arteriale de 24 de ore. Am J Hypertens 1995; 8: 670-80.

38. Verdecchia P. Valoarea prognostică a tensiunii arteriale ambulatorii dovezi actuale și implicații clinice. Hipertensiune arterială 2000; 35: 844-51.

39. Kuwajima I, Suzuki Y, Shimosawa T, Kanemaru A, Hoshino S, Kuramoto K. Diminuarea scăderii nocturne a tensiunii arteriale la pacienții vârstnici hipertensivi cu hipertrofie ventriculară stângă. Am Heart J 1992: 67: 1307-11.

40. Pallatini P, Penzo M, Racoppa A și colab. Relevanța clinică a tensiunii arteriale nocturne și a variabilității tensiunii arteriale în timpul zilei. Arch Inter Med 1992; 152: 1855-60.

41. Bianchi S, Bigazzi R, Baldari G și colab. Variații diurne ale tensiunii arteriale și microalbumnuriei în hipertensiunea arterială esențială. Am J Hypertens 1994; 7: 23-9.

42. Kario K, Pickering TG, Matsuo T și colab. Prognosticul AVC și tensiunea arterială nocturnă anormală scad la hipertensivii mai în vârstă. Hipertensiune arterială 2001; 38 (4): 852-7.

43. Gomes MAM, Perin A, Mion Jr D, et al Monitorização residencial da pressão arterial e monitorização ambulatorial da pressão arterial versus medida da pressão arterial no consultório. Arq Bras Cardiol 1998; 71: 581-85.

44. Alb BW. Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale în practica clinică. N Engl J Med 2004; 348 (24); 2377-78.

46. Societatea Europeană de Hipertensiune – Ghidul Societății Europene de Cardiologie pentru Managementul Hipertensiunii Arteriale. J. Hypertens 2003; 21: 1011-58.

47. Al șaptelea raport al comitetului național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul tensiunii arteriale crescute. Raportul JNC 7. JAMA 2003; 289 (19): 2560-72.

48. Oncken CA, White BW, Cooney Jl, Van Kirk JR, Ahluwalia JS, Giacco S. Impactul renunțării la fumat asupra tensiunii arteriale ambulatorii și a ritmului cardiac la femeile aflate în postmenopauză. Am J Hypertens 2001; 14: 942-9.