Spondilolisteză este alunecarea unei vertebre în raport cu o vertebră adiacentă. Alunecarea observată în coloana vertebrală degenerativă este considerată a fi o deplasare înainte a vertebrei superioare rezultată din configurația lombosacrală și vectorul caudal-ventral al gravitației și forțelor musculare.1,2 Cu toate acestea, s-a constatat că are loc și deplasarea înapoi și a fost denumită retrolisteză pentru a o deosebi de spondilolisteză anterioară sau anterolisteză.3-5

S-a văzut că retrolisteză apare în condiții degenerative, 6,7 după leziuni8,9 și lângă nivelurile topite. 11 În timp ce numeroase studii au abordat anterolisthesis2,12-15 de la descrierea sa originală de către obstetricianul belgian Herbinaux în 1782,16 se știe puțin despre epidemiologie, etiologie și semnificație clinică.

Morfologia spinopelvică și echilibrul sagital global sunt factori importanți în înțelegerea patogeniei biomecanice a tulburărilor de dezechilibru sagital.17,18 Incidența pelviană, înclinarea pelviană, panta sacrală și lordoza lombară s-au dovedit a fi sig crescut semnificativ atât în spondilolisteză de dezvoltare, cât și degenerativă, 19,20 sugerând că morfologia spinopelvică poate predispune pacienții la anterolisteză. Incidența pelviană (PI) este definită ca unghiul subtins de o linie de la centrul de rotație al șoldului până la punctul mediu al plăcii finale a lui S1 și perpendicular pe placa finală a lui S1 în punctul său mediu. Panta sacrală (SS) este definită ca unghiul dintre placa finală superioară a lui S1 și planul orizontal. Înclinația pelviană (PT) este definită ca unghiul dintre o linie care unește punctul mediu al plăcii finale superioare a lui S1 cu centrul de rotație al șoldului și planul vertical (Fig. 1).

Dacă un IP ridicat predispune pacienții la anterolisteză, atunci retrolistezul nu poate fi însoțit de un IP ridicat. În schimb, se consideră că retrolisteză încearcă să compenseze dezechilibrul sagital în spondilolisteză degenerativă.5,21 Dacă retrolisteză apare ca urmare a unei anterolisteze degenerative, ar trebui să fie însoțită de un PI ridicat.

studiul de față a fost de a investiga morfologia spinopelvică și echilibrul sagital global al retrolistezei degenerative și de a determina dacă retrolistezele sunt rezultatul morfologiei spinopelvice sau un mecanism compensator al echilibrului sagital global.

Pacienți și metode

Comitetul etic al spitalului a examinat și a aprobat proiectarea studiului. Între martie 2009 și iunie 2012 au fost evaluați prospectiv un total de 300 de pacienți consecutivi cu spondilolisteză (anterolisteză sau retrolisteză). Spondilolisteza a fost definită ca o alunecare înainte sau înapoi ≥ 3 mm pe o radiografie lombară laterală în picioare. Pacienți cu alte boli ale coloanei vertebrale rezultate din traume, tumori, scolioză > 10 °, liză istmică, patologie a șoldului, vârstă < 40 de ani și o antecedente de intervenții chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale (inclusiv vertebroplastie sau cifoplastie) au fost excluse (n = 31).

Acest lucru a lăsat în total 269 de pacienți din studiu (95 de bărbați și 174 de femei, vârsta medie 64,3 ani (sd 10,5; 40 până la 88)), care a fost supus unei radiografii laterale în picioare a întregii coloane vertebrale cu brațele în poziția pumnilor-pe-clavicule, cu genunchii și șoldurile complet extinse.22 Toate radiografiile au fost realizate folosind un film vertical de 35,4 × 83,7 cm și un film digital sistem de radiografie (casetă Fuji IP Longview; Fuji Photo Film Co., Tokyo, Japonia).

Parametrii pelvieni, inclusiv PI, SS și PT, au fost măsurate așa cum au fost descrise de Legaye și colab.24 Coloana vertebrală a fost privită ca trei zone anatomice distincte (cervicală, toracică și lombară) și a fost determinat punctul neutru, adică punctul în care cele două curburi diferite schimbă direcția. Lordoza lombară a fost determinată prin metoda Cobb25 și măsurată între placa sacrală și placa de capăt superioară a celei mai înclinate vertebre la joncțiunea toracolombară, corespunzător punctului neutru în care coloana vertebrală se deplasează din lordoză în cifoză. Cifoza toracică a fost măsurată între punctul neutru al joncțiunii toracolombare și cel al joncțiunii cervicotoracice. Configurația lordozei lombare a fost clasificată în patru tipuri, așa cum este descris de Roussouly și Pinheiro-Franco26 (Tabelul I).

Echilibrul sagital global a fost evaluat prin măsurarea C7 raportul / distanța sacrofemorală (SFD) și unghiul spinosacral descris de Roussouly și Pinheiro-Franco.26 Pe scurt, SFD este definit ca distanța orizontală dintre centrul de rotație al șoldului și o linie verticală care trece prin colțul posterior al sacrului . A fost măsurată distanța orizontală între colțul posterior al sacrului și linia plumb C7. S-a calculat raportul dintre această măsurare și SFD (raport C7 / SFD). Raportul C7 / SFD a fost egal cu 0 atunci când linia plumbă C7 a fost exact pe colțul posterior al sacrului și egală cu 1 când linia plumbă C7 a fost exact pe axa șoldului. Raportul a fost negativ atunci când linia plumb C7 a fost posterioară sacrului și mai mult de 1 când linia plumb C7 a fost anterioară axului șoldului. Unghiul spinosacral a fost definit ca unghiul dintre placa sacrală și o linie care merge de la centrul lui C7 până la centrul plăcii sacrale.

Nu s-au obținut alte informații despre vertebrele de tranziție. Cea mai joasă vertebră care nu a fost fuzionată cu sacrul a fost considerată a fi L5. Toate măsurătorile radiologice au fost efectuate de un chirurg spinal (JUP) utilizând un sistem de arhivare și comunicare a imaginilor (PiViewerSTAR; INFINITT, Seoul, Coreea), care a fost echipat cu o instalație de măsurare digitală integrată.

Analiza statistică

Statisticile descriptive sunt rezumate ca frecvențe și procente pentru variabilele categorice și ca medii și abateri standard (sds) pentru variabilele continue. Fiecare variabilă continuă între fiecare grup de studiu a fost comparată utilizând analiza unică a varianței (ANOVA) cu analiza post-hoc a lui Tukey. Fiecare variabilă categorică între fiecare grup de studiu a fost comparată utilizând testul exact al lui Fisher cu corecția lui Bonferroni. Analizele statistice au fost efectuate utilizând software-ul SPSS v16.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). O valoare p < 0.05 a fost considerată semnificativă statistic.

Rezultate

Caracteristicile grupurile de studiu sunt prezentate în Tabelul II. Nu au existat diferențe semnificative statistic între grupuri în ceea ce privește distribuția de gen sau gradul mediu de alunecare în ambele direcții, dar grupul R a fost semnificativ mai tânăr decât grupurile A și R + A (ambele p < 0,001) (Tabelul II). La cei 106 pacienți din grupul R, cel mai frecvent nivel afectat a fost L3 / 4 (62 din 140 alunecări, 44%) urmat de L2 / 3 (50 alunecări, 36%). La cei 130 de pacienți din grupa A, cel mai frecvent nivel afectat a fost L4 / 5 (79 din 133 alunecări, 59%) urmat de L5 / S1 (39 alunecări, 29%).În grupul R + A, cea mai frecventă combinație de niveluri a fost retrolisteză la L2 / 3 cu anterolisteză la L4 / 5 la nouă pacienți (27%), urmată de retrolisteză și anterolisteză la L1 / 2 și respectiv L4 / 5 (în cinci pacienți, 15%).

Tabelul III rezumă măsurătorile morfologiei spinopelvice și ale echilibrului sagital global al grupurilor de studiu. Grupul R a avut un PI semnificativ mai mic și SS decât grupul A (ambele p < 0.001) și grupul R + A (ambele p < 0,001), fără nicio diferență între grupurile A și R + A (p = 0,231 și, respectiv, 0,982) (Tabelul III). A existat doar o diferență semnificativă în înclinarea pelviană între grupurile R și A (p = 0,010). Lordoza lombară medie în grupul R + A a fost semnificativ mai mare decât cea a grupurilor R și A (p = 0,025 și, respectiv, p = 0,014). Cifoza toracică medie a grupului A a fost semnificativ mai mică decât cea a grupului R (p = 0,039), dar nu a fost semnificativ diferită de cea a grupului R + A (p = 0,191). Cifozele toracice medii ale grupurilor R și R + A nu au fost semnificativ diferite (p = 0,995) (Tabelul III, Fig. 3).

Configurația lordozei lombare din grupul R a diferit semnificativ de cea a grupului A (p < 0,001) și grupul R + A (p = 0,030), deși nu a existat nicio diferență între grupurile A și R + A (p = 0,355).

Discuție

Deși există numeroase rapoarte despre spondilolisteză în literatura de specialitate, s-a acordat puțină atenție retrolistezei, deoarece a fost considerată o afecțiune rară și nesemnificativă. a arătat că poate exista mai frecvent decât se credea anterior și cu simptome semnificative.2,21,27 Iguchi și colab. au raportat 83 de cazuri (2,6%) de retrolisteză degenerativă la 3259 de pacienți ambulatori cu dureri lombare. Seria lor a inclus 39 de pacienți cu o retrolisteză cu un singur nivel, 25 cu retrolisteză cu mai multe niveluri și 19 cu o retrolisteză combinată cu o anterolisteză. Shen et al27 au raportat o incidență de 23,2% a retrolistezei L5 la 125 de indivizi cu hernii de disc L5-S1.

În prezentul studiu pe 269 de pacienți consecutivi cu spondilolisteză degenerativă, am identificat 106 pacienți (39,4%) cu o retrolisteză pură, 130 (48,3%) cu anterolisteză pură și 33 (12,3%) cu o retrolisteză și anterolisteză combinate. Numărul pacienților cu retrolisteză a fost similar cu numărul pacienților cu anterolisteză, ceea ce implică faptul că retrolistezul degenerativ nu este o afecțiune rară.

Au existat două tipuri de retrolisteză degenerativă (tip R și tip R + A ): ambele tipuri de retrolisteză au fost găsite la nivelurile lombare superioare (în principal L2 sau L3) cu o distribuție de gen aproape egală. Cantitatea medie de alunecare înapoi nu a diferit între cele două tipuri (p = 0,597). Cu toate acestea, vârsta medie a fost semnificativ mai mare la pacienții cu deplasare combinată înainte și înapoi decât la pacienții cu retrolisteză pură (p < 0.001). Rezultatele noastre privind caracteristicile demografice au fost foarte asemănătoare cu cele dintr-un raport anterior.3

Am comparat morfologia spinopelvică și echilibrul sagital global în cele două tipuri de retrolisteză. Morfologia spino-pelviană determină stresul mecanic la joncțiunea lombosacrală.28 Anterolisteza degenerativă a fost raportată ca având o PI, SS și lordoză lombară mai mare.20,21,27 Prin contrast, retrolisteza degenerativă a fost asociată cu o lordoză lombară inferioară și SS .3,4 Am emis ipoteza că există o cauză biomecanică diferită pentru cele două tipuri de retrolisteză degenerativă; un mecanism este apariția naturală a deplasării înapoi. Rothman și colab. Au afirmat că retrolisteza degenerativă este în primul rând o boală a discului intervertebral, în timp ce anterolisteza este o boală a articulațiilor posterioare. Atunci când coloana lombară este hiperlordotică, forța de contact pe articulațiile posterioare și înclinarea intervertebrală vor crește, crescând astfel forța de alunecare înainte.Prin contrast, forța de contact pe discul intervertebral anterior va crește odată cu hipolordoza, scăzând ulterior înclinarea intervertebrală.18 Deoarece hipolordoza este legată de un SS mai mic și, ulterior, de un PI mai mic, 29,30 deplasare înapoi ar putea apărea la pacienții cu un PI scăzut din acest motiv. Această condiție poate fi relevantă pentru grupul R din prezentul studiu.

Celălalt mecanism de deplasare înapoi este ca o compensare pentru o tulburare de dezechilibru cifotică, care include spondilolisteză degenerativă.5,21 În tulburările de dezechilibru cifotică, axa de greutate se mișcă anterior. Pentru a compensa aceasta, există o reducere a cifozei toracice, a hiperextensiunii intervertebrale, a retrolistezei, a înclinării spate a bazinului, a flexiei genunchiului și a extensiei gleznei.5. PI.21 Sugerăm că această afecțiune poate fi relevantă pentru grupul R + A din prezentul studiu.

PI, SS și lordoza lombară au fost semnificativ mai mici în grupul R decât în grupul R + A (p < 0.001, p < 0.001 și, respectiv, p = 0.025). Distribuția configurației lordozei lombare a fost, de asemenea, semnificativ diferită între cele două grupuri (p = 0,030). Având în vedere că PI este o constantă morfologică care variază între indivizi, putem concluziona că cele două condiții biomecanice diferite există în funcție de PI: una apare spontan la pacienții cu IP scăzută, iar cealaltă apare secundar la pacienții cu anterolisteză și o PI ridicat. Mai mult, unghiul spino-sacru al grupului R a fost semnificativ mai mic decât cel al grupului A (p < 0.001) și al grupului R + A (p < 0.001). Având în vedere că unghiul spinosacral este, de asemenea, o variabilă morfologică constantă a fiecărui individ, 26 putem reafirma diferita morfologie spinopelvică între retrolisteză naturală și compensatorie.

Recunoaștem mai multe defecte metodologice în prezentul studiu. Deoarece evaluările radiologice nu au fost urmărite longitudinal în timp, nu există nicio modalitate de a ne dovedi ipoteza. Informațiile clinice, cum ar fi durerile de spate, durerile de picioare, dizabilitatea și rezultatele tratamentului, nu au fost evaluate. Nu au fost analizate alte studii radiologice, cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică sau radiografiile dinamice. Pur și simplu am împărțit retrolisteza degenerativă în două tipuri în funcție de direcția alunecării. Această discriminare dihotomică poate avea o fiabilitate favorabilă; cu toate acestea, validitatea acestei discriminări nu a fost asigurată exclusiv. Mai mult, această discriminare simplă a trecut cu vederea diferitele subtipuri ale morfologiei spinopelvice. S-a crezut inițial că valoarea PI a anterolistezei este ridicată. Cu toate acestea, analiza subtipului a constatat că există pacienți cu anterolisteză cu un IP scăzut, ceea ce sugerează un mecanism diferit de alunecare.28 Au fost șase pacienți (5,7%) cu un IP ridicat (≥ 60 °) în grupul R și patru pacienți ( 12,1%) cu un IP scăzut (< 45 °) în grupul R + A.

În concluzie, constatările noastre implică faptul că există două tipuri de degenerative retrolisteză: una apare în primul rând ca urmare a degenerării la pacienții cu incidență pelviană scăzută, iar cealaltă apare secundar ca mecanism compensator la pacienții cu anterolisteză și incidență pelviană ridicată. Studii suplimentare care abordează relevanța clinică, rezultatul tratamentului și analiza subgrupurilor sunt justificate.

Nu au fost primite sau nu vor fi primite beneficii sub nicio formă de la o parte comercială legată direct sau indirect de subiectul acestui articol.

Acest articol a fost editat primar de A. Ross și prima dovadă editat de G. Scott.