Rezumat

Introducere

Chirurgia de grefă de by-pass de arteră coronariană (CABG) este un tratament bine acceptat la pacienții cu angină severă Anii 1970.1 Ameliorarea simptomelor anginoase este în continuare obiectivul major al CABG pentru a obține o calitate mai bună a vieții, precum și creșterea speranței de viață (LE). Astăzi, se folosesc mai multe tehnici diferite de altoire, dar la început au fost utilizate doar conducte venoase. Deși în prezent sunt preferate grefele arteriale, 2 grefe venoase sunt încă utilizate pe scară largă.3 Deoarece s-a dovedit că ateroscleroza grefei venoase este mai agresivă decât boala nativă a vaselor (VD) 4,5, rămâne foarte important să se evalueze acest lucru pe termen lung pe termen.6 În plus, s-a demonstrat că anumite subseturi de pacienți ar putea avea un LE.7,8 mai bun. Din acest motiv, am actualizat rezultatul pe 30 de ani al primilor 1041 de pacienți consecutivi care au suferit CABG venos între 1971 și 1980. Deoarece perioada cuprinde aproape întregul ciclu de viață post-procedural, am reușit să calculăm LE-ul exact al subgrupurilor de pacienți și să investigăm apariția aterosclerozei la grefele venelor.

Metode

Populația de pacienți

Caracteristicile inițiale și rapoartele de urmărire anterioare până la 20 de ani au fost descrise în detaliu anterior.9-11 În rezumat, toți cei 1041 de pacienți consecutivi între 1971 și 1980 cu ischemie severă care au suferit o primă izolat venos CABG proc edure în Centrul Medical Erasmus Rotterdam au fost incluse în acest studiu. Nu s-au folosit grefe de artă mamară internă. Toți pacienții au suferit caterizare preoperatorie. Variabilele clinice de bază, datele referitoare la cateterism preoperator și datele peri-procedurale au fost colectate, atunci când sunt disponibile și stocate, mai întâi pe un micro computer HP-85 și mai târziu pe un computer PDP cu cadru principal. Primul program de baze de date a fost scris în BASIC.

Indicația pentru intervenția chirurgicală s-a bazat pe angină, stabilă sau instabilă, refractară la tratamentul farmacologic maxim disponibil în acel moment (în principal o combinație de nitrați și beta-blocante; calciu antagoniști nu erau încă disponibili) și constatările la cateterizare. Au fost incluse atât procedurile chirurgicale elective, cât și cele urgente. Au fost excluși acei pacienți care au avut nevoie de intervenții chirurgicale suplimentare, cum ar fi înlocuirea valvei sau anevrismectomia. Studiul respectă Declarația de la Helsinki.

Urmărire

Statutul de urmărire a fost obținut prin revizuirea evidenței spitalului și de la medicii generaliști și registrele civile în septembrie 2007 a tuturor pacienților care erau în viață la urmărirea anterioară din 1997. Au fost colectate date despre deces și proceduri repetate de revascularizare coronariană.Dacă este necesar, pacienții au fost contactați telefonic. Urmărirea a fost finalizată în 98%. Starea de supraviețuire a 18 pacienți care s-au mutat în străinătate nu a putut fi recuperată și au fost utilizate ultimele date de urmărire disponibile.

Analiza statistică

Analizele de supraviețuire cumulative au fost construite folosind Kaplan –Metoda Meier. Dintre subgrupurile de pacienți, testul Mantel și Haenszel log-rank a fost utilizat pentru a compara curbele de supraviețuire. Supraviețuirea așteptată într-o populație de referință a fost calculată utilizând datele de mortalitate specifice vârstei și genului din Olanda în 1975 (www.cbs.nl) și comparată cu supraviețuirea la pacienții după CABG. Deoarece vârsta medie a populației studiate a fost de 53 de ani și 88% au fost bărbați, riscurile de mortalitate au fost ponderate în consecință. Modelul de riscuri proporționale Cox a fost utilizat pentru a identifica factorii de risc independenți pentru mortalitatea de 30 de ani. Caracteristicile inițiale preselecționate au fost vârsta, sexul, diabetul, hipertensiunea, dislipidemia, fumatul actual, amploarea VD și fracția de ejecție a ventriculului stâng afectat (FEVS) (< 0,55). Pentru a investiga dacă „apariția” sau nevoia de reintervenție a schimbat LE-ul oricărui pacient coronarian în timpul vieții sale, am adăugat revascularizarea repetată ca o covariabilă dependentă de timp în modelul Cox.

Proporționalitatea pericolelor a fost testată grafic pe baza inspecției vizuale a curbelor de supraviețuire log-log și prin efectuarea unui test formal de proporționalitate bazat pe reziduurile Schoenfeld pentru fiecare variabilă din model. Analizele de regresie Cox nu au arătat interacțiuni semnificative statistic cu timpul. Am calculat un factor de contracție liniar pentru coeficienții de regresie cu bootstrapping. O problemă cheie a modelării regresiei este că coeficienții de regresie sunt supraestimați în scopuri predictive. Am calculat un factor de contracție liniar pentru coeficienții de regresie cu bootstrapping, inclusiv intervalele de încredere. Diferența dintre performanța în probele de bootstrap și eșantionul original este o estimare a optimismului în performanța aparentă (calibrare greșită). Această diferență este calculată pentru a obține o estimare stabilă a optimismului. Coeficienții „micșorați” au fost calculați prin înmulțirea coeficienților standard cu factorul de contracție, care ar putea lua valori cuprinse între 0 și 1. Capacitatea de prognostic a modelului, adică puterea de a discrimina între supraviețuitori și cei care au murit, a fost estimată cu c-statistică. Statistica c oferă un rezumat cantitativ al capacității discriminatorii a unui model predictiv. O valoare de 0,5 indică faptul că modelul nu are nicio abilitate discriminatorie, iar o valoare de 1,0 reprezintă o discriminare perfectă. Indicele c este forma generalizată a statisticii c pentru datele cenzurate, 12 care încorporează în mod specific informații de cenzurare, este rezonabilă și fiabilă.13 Calibrarea se referă la faptul dacă modelul este de acord cu probabilitățile observate și a fost evaluat cu statistica Hosmer – Lemeshow . Aceste analize statistice au fost efectuate cu software-ul S-plus (MathSoft, Inc., Seattle WA, versiunea 2000).

În modelul multivariabil, a fost utilizată imputarea multiplă pentru a trata cei 167 de pacienți la care lipsea LVEF . Se știe că mai multe metode de imputare sunt superioare analizei de caz complete.14 Pentru toate testele, o valoare P < 0,05 (pe două fețe) a fost considerată semnificativă.

Speranța de viață

LE după CABG a fost calculată din zona de sub curba Kaplan-Meier.15 Pentru a calcula LE exact, curbele au fost extinse dincolo de 30 de ani folosind datele de mortalitate specifice vârstei și sexului din populația de referință din Țările de Jos, presupunând că acei câțiva pacienți cu CABG care au supraviețuit 30 de ani ar avea o LE similară cu cea a colegilor lor de vârstă și sex. Dintre subgrupurile de pacienți, testul log-rank Mantel și Haenszel a fost utilizat pentru a compara speranțele de viață.

Rezultate

Supraviețuire

Vârsta medie la prima operație a fost de 53 de ani (± 8 ani) și 88% au fost bărbați (Tabelul 1). VD unică a fost prezentă la 19% dintre pacienți, iar FEVS a fost afectată la 27%. Diabetul a fost prezent la 9% dintre pacienți, dislipidemia la 22%, hipertensiunea la 22% și fumatul curent la 53%. Urmărirea mediană a fost de 29 de ani (intervalul 26-36 de ani). La urmărire, 196 de pacienți erau încă în viață, dintre care 10 pacienți (1%) au atins vârsta de 90 de ani. Ratele de supraviețuire cumulate la 10, 20 și 30 de ani au fost de 77%, 40% și respectiv 17% (Figura 1). Rata mortalității a fost de 3,2% în primul an (inclusiv 1,2% mortalitate peri-operatorie), care apoi a scăzut la 0,9% în al treilea an. Ulterior, mortalitatea a crescut la 4% pe an până în al 15-lea an. Între 15 și 20 de ani, mortalitatea anuală a scăzut la 3,5%, urmată de o scădere suplimentară către 2,5% pe an, după 20 de ani. Între 10 și 25 de ani de urmărire, supraviețuirea după CABG a fost cu 10-15% mai mică decât în populația normală (potrivită pentru vârstă și sex).Dincolo de 25 de ani, supraviețuirea după CABG convergea la cea a populației normale.

Reintervenție

Per total, 623 reintervenții coronare au fost efectuate la 373 din cei 1041 de pacienți (36%). Repetarea CABG a fost efectuată la 309 pacienți, angioplastia la 148 pacienți și la 64 au fost efectuate atât o re-CABG, cât și angioplastia. Au fost necesare cel puțin trei reintervenții la 35 de pacienți, au fost necesare patru reintervenții la 15 pacienți și cinci reintervenții la 12 pacienți. În primii 3 ani după operația index, s-a efectuat doar re-CABG în timp ce angioplastia nu era încă disponibilă. Până în al 8-lea an, incidența anuală a reintervenției (ajustată pentru numărul de pacienți cu risc) a fost de 1,8% (Figura 2). Între 8 și 13 ani, ratele de reintervenție s-au dublat la 4,2% pe an. Ulterior, până în anul 20, ratele de reintervenție au scăzut la 3% pe an. După 20 de ani, procedurile de reintervenție au devenit rare și au rămas constante la 1%. Rata cumulativă de lipsă de deces și reintervenție a fost de 10, 20 și 30 de ani 60, 20 și respectiv 6%.

Analiza multivariabilă

Cei mai importanți predictori independenți ai mortalității au fost trei VD și LVEF afectat (HR 1,8; IC 95% 1,6-2,1) (Tabelul 2). Ceilalți predictori independenți au fost vârsta în vârstă (HR 1,04; IC 95% 1,03-1,05), două VD (HR 1,4; IC 95% 1,2-1,6) și boala principală stângă (HR 1,6 IC 95% 1,4-1,8), în timp ce genul nu a fost. De asemenea, revascularizarea repetată, forțată în model ca o covariabilă dependentă de timp, nu a fost un predictor al mortalității mai mici. Statistica c a fost de 0,76 ceea ce înseamnă o potrivire rezonabilă a modelului. Pentru a testa stabilitatea modelului de regresie a riscurilor proporționale Cox, am efectuat o investigație bootstrap (500 de replicări) folosind aceleași variabile testate în modelul original. Variabilele semnificative din modelul bootstrap au fost cele selectate în analiza originală.

Supraviețuirea în subgrupuri

Ratele de supraviețuire între bărbați și femei au fost similare în timp (Tabelul 3). Un beneficiu clar de supraviețuire a fost observat la pacienții cu două VD comparativ cu cei cu trei VD (beneficiu: 11 ani la 10 ani de urmărire și 17 ani la 20 de ani). A existat un avantaj clar de supraviețuire pentru cei cu LVEF normal, aproape 50% rămânând în viață la 20 de ani, comparativ cu doar 20% dintre cei cu LVEF afectată.

Speranța de viață

Discuție

Acest raport reprezintă cea mai lungă și mai completă în sus, cuprinzând aproape întregul ciclu de viață după operația CABG, a primilor pacienți care au suferit CABG. Principala constatare este că, deși mortalitatea este mai mare după CABG decât în populația normală în primii 15 ani după operația indicelui, ratele de supraviețuire au scăzut mai lent în grupul CABG după aceea și au converg în cele din urmă la populația normală. Sau, cu alte cuvinte, la aproximativ jumătate dintre pacienți, CABG oferă pacienților un prognostic care este același cu cel al populației normale. Acest lucru produce în special pentru cei cu funcție normală a ventriculului stâng și fără VD triplă.

Am fost în poziția unică de a calcula cu precizie LE aproape fără a face presupuneri. În general, LE după CABG venos a fost de 18 ani. Am observat că pacienții cu o funcție normală a ventriculului stâng au avut un câștig mai bun de 5,4 ani (19,3 vs. 13,9 ani) în comparație cu pacienții cu funcție ventriculară stângă afectată. De asemenea, amploarea VD a avut un impact mare asupra prognosticului. Pacienții cu VD triplă aveau un LE cu 3,3 ani mai scurt (15,5 vs. 18,8 ani) decât pacienții cu două VD. Poate că nu era de așteptat, dar stânga boala principală nu a avut o influență asupra supraviețuirii. Aceste observații indică faptul că estimările LE și analizele cost-eficacitate ale studiilor clinice randomizate ar trebui interpretate cu precauție atâta timp cât datele reale pe termen lung lipsesc. Prin urmare, adevăratele studii de urmărire pe termen lung ale studiilor randomizate ar trebui efectuate mai frecvent.

O ipoteză a fost că revascularizarea repetată ar fi putut schimba LE. Am introdus intervenția repetată ca o variabilă dependentă de timp în modelul multivariabil și s-a dovedit că este departe de a fi semnificativă. Astfel, o intervenție repetată asigură ameliorarea simptomelor, dar nu am putut demonstra că acest lucru a influențat LE într-un mod pozitiv sau negativ. Deși nu sunt cunoscute studii randomizate, registrele mari au arătat că grefele arteriale îmbunătățesc semnificativ supraviețuirea, mai ales dacă un IMA a fost construit în LAD în momentul intervenției.2,3

În prezent, grefele venoase sunt încă utilizat pe scară largă în combinație cu grefe arteriale. Grefele de vene safene, conductele utilizate exclusiv în studiul nostru, au fost de protecție în primii 7 ani. Ulterior, mortalitatea, precum și intervențiile repetate au crescut semnificativ din cauza pierderii treptate a permeabilității. Într-un studiu anterior, am raportat că 80% din revascularizările repetate s-au datorat eșecului noii grefe de by-pass venos.16 În plus, progresia bolii coronariene în vasele native, în special distal față de grefele venoase, poate crește și mai mult mortalitatea și morbiditatea. 6

Limitări

Studiul nostru are limitări clare, deoarece tratamentul bolii coronariene s-a schimbat și profilurile de risc ale populațiilor actuale sunt diferite. Deși populația noastră de studiu a fost o serie de pacienți consecutivi, a fost una foarte selectivă. Vârsta medie a fost cu 10 ani mai mică decât în prezent și pacienții cu vârsta peste 70 de ani nu au fost supuși unei intervenții chirurgicale. Mai mult, listele de așteptare au fost foarte lungi și, mai important, aspirina, beta-blocantele, tratamentul lipidelor și modificările stilului de viață sunt acum efectuate în mod obișnuit, ceea ce nu era cazul în acel moment. Mai mult, tratamentele ischemice medicale, cum ar fi antagoniștii de calciu, nu erau disponibile atunci.

Tehnicile de operare au fost modificate. Grefele de arteră mamară internă sunt folosite cât mai des posibil și această conductă rămâne mai lungă decât brevetele grefelor venoase, cu intervenții coronariene mai puțin repetate. Mai mult, spre deosebire de cunoștințele actuale, doar câțiva factori de risc au fost cunoscuți ca influențând supraviețuirea în anii 1970 și numai aceia au fost colectați. De asemenea, de la introducerea stenturilor, în special a stenturilor care eluează medicamente, PCI a înlocuit CABG pentru multe indicații și doar pacienții cu VD coronariană complexă rămân candidați la CABG.

Concluzie

Acest 30 -studiul de urmărire pe an cuprinde ciclul de viață aproape complet după intervenția chirurgicală CABG. Valoarea medie medie a LE a fost de 17,6 ani. Deoarece majoritatea pacienților (94%) au avut nevoie de o intervenție repetată, am ajuns la concluzia că tehnica clasică de by-pass venos este un tratament util, dar paliativ al unei boli progresive.

Conflict de interese: niciunul nu a fost declarat.