Editorului:

Am citit cu interes articolul recent de Romero și colab., Care evidențiază complicațiile cerebrovasculare ischemice care pot apărea la pacienții care urmează „Studii cu bule” (BS) fie cu ecocardiografie transtoracică / transesofagiană, fie cu Doppler transcranian (TCD) pentru detectarea unui șunt de la dreapta la stânga.1 Autorii au identificat 3 accidente vasculare cerebrale ischemice și 2 atacuri ischemice tranzitorii ca complicații cerebrovasculare ale 3314 BS efectuate în 4 centre diferite de AVC certificate. Au subliniat absența unui protocol validat pentru performanța BS și au indicat necesitatea standardizării cu privire la crearea și injectarea de bule și au sugerat că este indicat un studiu suplimentar pentru a evalua prevalența reală a complicațiilor cerebrovasculare după BS.

Cu toate acestea, înainte de a adopta sugestiile autorilor, am dori să exprimăm anumite comentarii critice. În primul rând, a existat un singur caz de accident vascular cerebral ischemic legat de b injecție de ubble în timpul TCD (caz 1), în timp ce restul de 4 cazuri au apărut în timpul ecocardiografiei cu contrast. Chiar și în cazul TCD unic, „TTE (ecocardiografia transtoracică) a fost negativă pentru sursa embolică și a fost considerată o dovadă insuficientă a PFO (brevet foramen ovale)”. Având în vedere studiul ecocardiografic transtoracic negativ, ar fi prezumtiv să atribuim leziunea ischemică documentată în urma RMN emboliei gazoase paradoxale din cauza injecției cu bule, dat fiind faptul că prezența unui șunt de la dreapta la stânga nu a fost niciodată documentată. Mai mult, autorii nu au raportat rezultatele studiului TCD care ar putea ajuta la elucidarea mecanismului subiacent al accidentului vascular cerebral ischemic la acest pacient, care a fost internat cu 2 zile înainte de BS cu infarcturi multiple atât în circulația cerebrală anterioară, cât și în cea posterioară. de exemplu, cardioembolismul recurent atribuibil fibrilației atriale intermitente poate fi o altă explicație plauzibilă pentru noul accident vascular cerebral ischemic care a fost documentat după BS.

În al doilea rând, este disponibil un protocol standardizat pentru TCD-BS, așa cum au subliniat corect autorii în discuția lor.2 Acest protocol de consens internațional susține utilizarea a 9 mL de soluție salină izotonică și 1 mL de aer ca agent de contrast. 1 ml de aer este considerat sigur deoarece studiile efectuate pe animale au sugerat că fie un bolus mare de aer (≥20 ml), fie cantități mici continue (11 ml pe minut) introduse în sistemul venos pot genera bule intra-arteriale capabile să În plus, Chang et al au demonstrat într-un experiment pe animale că 2 mL de aer injectat intra-arterial a fost cea mai mică doză necesară pentru a provoca embolie aeriană într-un macac de 7 kg. Prin extrapolare, volumul critic pentru un om de 70 kg ar trebui să depășească cu mult 2 mL, chiar și pentru injecțiile intra-arteriale de aer.4 Astfel, 1 ml de aer poate să nu fie suficient pentru a provoca embolie cerebrală, chiar dacă este accidental injectat intra-arterial în loc de intravenos în timpul TCD-BS.

Interesant este faptul că anchetatorii care au elaborat Protocolul internațional de consens în 2000 afirmă că „la doza recomandată, în prezent nu există rapoarte privind efectele secundare după aer / soluție salină. ”2 Această afirmație este susținută și de propria noastră experiență personală folosind diferite poziții corporale și diferite programe software pentru a crește sensibilitatea TCD-BS pentru detectarea șuntului de la dreapta la stânga.5-7 Într-adevăr, în ciuda documentației sistematice a modificări ale tensiunii arteriale și ale ritmului cardiac, nu am reușit să documentăm niciun eveniment advers în numeroase TCD-BS, chiar și în prezența unui PFO mare cu anevrism septal atrial concomitent sau trombi intracardiaci.5-7 În plus, Romero și colab. în introducerea lor rapoartele anterioare care documentează complicațiile cerebrovasculare în timpul ecocardiografiei transesofagiene / transtoracice BS fără să comenteze evenimente adverse similare raportate în timpul examinărilor TCD.1

În concluzie, considerăm că rezultatele Romero și colab. literatura existentă indică faptul că riscul de complicații cerebrovasculare după BS poate fi mult mai mic pentru TCD comparativ cu ecocardiografia transtoracică. În plus, împărtășim opinia autorilor că standardizarea corectă a infuziilor de microbule în timpul ecocardiografiei BS ar trebui dezvoltată de către organizațiile corespunzătoare care supraveghează imagistica cardiacă, în timp ce recomandările actuale2 pentru injectarea cu bule în timpul TCD pentru detectarea șunturilor de la dreapta la stânga ar trebui respectate. pentru a minimiza riscul de embolie cerebrală.