Sindroamele și infecțiile hemofagocitare
Rezumat și introducere
Limfohistiocitoza hemofagocitară (HLH) este un sindrom neobișnuit caracterizat prin febră, splenomegalie, icter și descoperirea patologică a hemofagocitozei (fagocitoză prin macrofage de eritrocite, leucocite, trombocite și precursorii acestora) în măduva osoasă și alte țesuturi. HLH poate fi diagnosticat în asociere cu boli maligne, genetice sau autoimune, dar este, de asemenea, legat în mod vizibil de infecția cu virusul Epstein-Barr (EBV). Hiperproducția citokinelor, inclusiv interferonul gamma și factorul de necroză tumorală-alfa, de către limfocitele T infectate cu EBV poate juca un rol în patogeneza HLH. HLH asociat EBV poate imita limfomul cu celule T și este tratat cu chimioterapie citotoxică, în timp ce sindroamele hemofagocitare asociate cu agenți patogeni nonvirali răspund adesea la tratamentul infecției subiacente.
Termenul de hemofagocitoză descrie descoperirea patologică a macrofagelor activate, a eritrocitelor înghițitoare, a leucocitelor, a trombocitelor și a celulelor lor precursoare (Figura 1). Acest fenomen este o constatare importantă la pacienții cu sindrom hemofagocitar, denumit mai corect limfohiistiocitoză hemofagocitară (HLH). HLH este o entitate clinică distinctă caracterizată prin febră, pancitopenie, splenomegalie și hemofagocitoză în măduva osoasă, ficat sau ganglioni limfatici. Sindromul, care a fost denumit și reticuloză medulară histiocitară, a fost descris pentru prima dată în 1939. HLH a fost inițial considerat a fi o boală sporadică cauzată de proliferarea neoplazică a histiocitelor. Ulterior, a fost descrisă o formă familială a bolii (denumită acum limfohistiocitoză hemofagocitară familială). Cu toate acestea, dezvoltarea aproape simultană a HLH fatală de către un tată și un fiu în 1965 a indicat că infecția ar putea juca un rol.
Figura 1.
Hemofagocitoză în măduva osoasă a unei femei în vârstă de 18 ani cu limfohistiocitoză hemofagocitară asociată cu virusul Epstein-Barr (EBV). Pacienta și-a vizitat medicul în septembrie 1997 cu faringită și un titru crescut de aglutinină heterofilă. A fost diagnosticată cu mononucleoză infecțioasă, iar simptomele ei s-au rezolvat în 2 săptămâni. Aproximativ 2 luni mai târziu, ea a avut febră persistentă, în creștere și a devenit icterizată; imunoglobulina (Ig) M la antigenul capsidei EBV a fost pozitivă; și IgV capsidă IgG și IgG nucleară au fost negative. Avea pancitopenie și a fost internată în spital. Evaluarea măduvei osoase a relevat o măduvă hipocelulară, cu hemofagocitoză activă. Macrofagul din centrul acestei imagini apare „umplut” cu eritrocite fagocitate. A fost observată și fagocitoza trombocitelor și a leucocitelor de către macrofage (neprezentată). Pacientul a fost tratat cu imunoglobulină intravenoasă, steroizi și ciclosporină A, dar nu cu etopozidă. Starea ei s-a agravat; avea insuficiență respiratorie, renală și hepatică; și a murit de o hemoragie intracerebrală în ziua spitalului 34, la 3 1/2 luni după boala sa inițială. Fotomicrografie originală mărire 100 X cu imersie în ulei, prin amabilitatea lui Frank Evangelista, Centrul Medical Beth Israel Deaconess. Fotomicrografie publicată în Blood 1999; 63: 1991 și reprodusă cu permisiunea editorului.
HLH a fost de atunci asociate cu o varietate de infecții virale, bacteriene, fungice și parazitare, precum și boli colagen-vasculare și tumori maligne, în special limfoame cu celule T. Această diversitate a determinat sugestia că HLH secundar unei boli medicale subiacente ar trebui să fie desemnat sindrom hemofagocitar reactiv. Asocierea dintre HLH și infecție este importantă deoarece 1) atât cazurile sporadice, cât și cele familiale de HLH sunt adesea precipitate de infecții acute; 2) HLH poate imita bolile infecțioase, cum ar fi sepsisul bacterian copleșitor și leptospiroza; 3) HLH poate ascunde diagnosticul unei boli infecțioase precipitabile, tratabile (așa cum sa raportat pentru leishmanioza viscerală); și 4) o mai bună înțelegere a fiziopatologiei HLH poate clarifica interacțiunile dintre sistemul imunitar și agenții infecțioși.
Acest articol descrie caracteristicile clinice și epidemiologia HLH și rezumă asocierea cu infecția; analizează dovezile că acest sindrom rezultă din imunitatea celulară dezordonată; subliniază opțiunile pentru tratamentul pacienților cu HLH asociată cu infecția; și discută aspecte legate de hemofagocitoză în boala genetică, malignă și autoimună. Baza genetică a sindroamelor hemofagocitare a fost revizuită în detaliu.