Sindromul May-Thurner – numit și sindrom de compresie iliocaval, sindrom Cockett sau sindrom de compresie a venei iliace – apare secundar compresiei venei iliace stângi de artera iliacă dreaptă dominantă. Virchow a fost primul autor care a fost creditat cu descrierea compresiei venei iliace. Abia în 1957, May și Thurner au adus multă atenție asupra variantei anatomice considerate responsabile de observația lui Virchow. Au descoperit că artera iliacă dreaptă a comprimat vena iliacă stângă împotriva celei de-a cincea vertebre lombare în 22-32% din 430 de cadavre.1 Acești termeni pot fi folosiți în mod interschimbabil, dar toți descriu fenomenul de comprimare a venei stânga de către iliacul drept arteră care provoacă tromboză venoasă profundă iliofemorală stângă (TVP).

Etiologie și incidență

Incidența sindromului May-Thurner este necunoscută și variază între 18-49% la pacienții cu TVP la extremitatea inferioară stângă .2 Aproape 600.000 de spitalizări au loc în Statele Unite în fiecare an din cauza TVP. TVP este mai frecventă la extremitatea inferioară stângă decât la dreapta, iar sindromul May-Thurner este considerat a fi un factor de risc pentru pacienții cu TVP iliofemorală stângă. May și Thurner au postulat că pulsațiile cronice ale arterei iliace drepte dominante au dus la dezvoltarea unui „pinten” în peretele venei și că acest pinten va avea ca rezultat obstrucția venoasă parțială (Figura 1). peretele venei datorat pulsațiilor arteriale adiacente duce la acumularea de elastină și colagen, contribuind la formarea pintenului.3 În plus față de pulsațiile arteriale cronice, compresia mecanică a venei iliace de către artera iliacă supradimensionată cu pereți groși duce la extinderea intimală locală proliferarea, revenirea venoasă afectată și tromboza venoasă.4 În plus față de modificările mecanice ale peretelui vasului, la majoritatea pacienților se găsesc stări hipercoagulabile, atunci când sunt testate. Kolbel și colab.5 au constatat tulburări hipercoagulabile subiacente la 67% dintre pacienții examinați anterior tratamentul ocluziei venei iliace cronice. Compresia venei iliace stângi este cea mai frecventă variantă observată în sindromul May-Thurner; totuși, alte câteva variante furnicile au fost descrise în literatura de specialitate. Compresia venei iliace comune stângi de către artera iliacă internă stângă, 6 compresia venei iliace comune drepte de artera iliacă internă dreaptă, 7 compresia venei cave inferioare de artera iliacă comună dreaptă8 și sindromul May-Thurner pe partea dreaptă la un pacient cu vena cavă9 inferioară stângă au fost descriși toți.

Prezentare

Pacienții cu sindrom May-Thurner prezintă de obicei edem și durere unilaterală (stânga) la nivelul membrelor inferioare. O tendință pentru această tulburare este observată la femeile tinere din a doua până la a patra decadă de viață, după imobilizare prelungită sau sarcină. Datorită naturii cronice a procesului de boală, pacienții pot prezenta, de asemenea, stigmate asociate cu sindromul post-trombotic, cum ar fi modificări de pigmentare, vene varicoase, dureri cronice ale piciorului, flebită și ulcere cutanate recurente.4 Au fost descrise etapele clinice ale compresiei venei iliace. de Kim et al, 10 și includ: Etapa I, compresie asimptomatică a venei iliace; Stadiul II, dezvoltarea unui pinten venos; Stadiul III, dezvoltarea TVP a venei iliace stângi.

Diagnostic

Diagnosticul sindromului May-Thurner se bazează pe prezentarea clinică a umflării și durerii extremității inferioare stângi în asociere cu dovezi radiologice de compresie. Acestea fiind spuse, diagnosticul sindromului May-Thurner nu poate fi întotdeauna simplu. Ecografia Doppler va detecta dacă o TVP este prezentă în vasele iliace, dar nu este capabilă să vizualizeze compresia venei iliace și pintenii. Alte modalități de diagnostic includ tomografia computerizatăhelicoidală abdominală (CT), venografia CT, venografia prin rezonanță magnetică (MRV), ultrasunetele intravenoase (IVUS) și venografia convențională. Kibbe și colab. Au folosit scanarea CT helicoidală abdominală pentru a determina incidența compresiei venei iliace comune stângi într-o populație asimptomatică (Figura 2). Au descoperit că două treimi din toți pacienții studiați au o compresie de cel puțin 25% a venei iliace stângi. Autorii au ajuns la concluzia că compresia venei iliace stângi poate fi o constatare anatomică normală și că scanarea CT abdominală este exactă pentru a determina dacă este prezentă compresia venei iliace stângi. Cu toate acestea, există limitări ale utilizării scanării CT abdominale pentru a determina dacă este prezentă compresia venei iliace. Scanările CT au fost obținute în timpul fazei arteriale a bolusului intravenos, ceea ce limitează tipul de reconstrucție și analiză a vaselor care pot fi efectuate. Venografia CT poate fi utilizată ca modalitate adjuvantă eficientă atunci când există o TVP cunoscută.Chung și colab. Au descoperit că venografia CT a fost la fel de specifică și extrem de sensibilă în diagnosticul TVP comparativ cu ultrasuneteleși cu anatomia venoasă delimitată cu precizie și gradul de tromb prezent. O limitare a venografiei CT implică incapacitatea de a controla starea de volum a pacientului, ceea ce ar putea duce la supraevidențierea gradului de comprimare a venei iliace stângi la un pacient deshidratat. „Standardul de aur” tradițional pentru diagnosticul sindromului May-Thurner este venografia convențională, care poate fi diagnostică și terapeutică atunci când se utilizează terapia endovasculară (Figura 3.). Metodele imagistice neinvazive sunt utilizate din ce în ce mai mult pentru a diagnostica TVP și compresia iliacă. Modalitățile de imagistică menționate mai sus pot ajuta la planificarea trombozei direcționate prin cateter fără necesitatea inițială de venografie convențională. Aceste modalități de imagistică neinvazivă sunt simple, eficiente și rentabile în diagnosticarea TVP asociată cu compresia iliacă.3

Metode de tratament

Pacienții cu sindrom May-Thurner sunt în mod obișnuit asimptomatici și, prin urmare, este nerecunoscut până la apariția simptomelor. pentru a preveni sindromul post-trombotic și pentru a corecta compresia subiacentă a venei iliace stângi. o majoritate semnificativă a adulților cu sindrom May-Thurner și tromboză dezvoltă sindrom post-trombotic debilitant.13 Din punct de vedere istoric, au fost utilizate mai multe proceduri chirurgicale pentru ameliorarea simptomelor și corectarea compresiei subiacente, cum ar fi bypassul venos venos cu venă autologă, crearea unei curele de țesut la ridicați artera iliacă dreaptă superioară, retropoziționarea arterei iliace și excizia pintenului intraluminal cu venoplastie plasture. Reparația tradițională deschisă a dat rezultate variabile, iar odată cu apariția tehnologiei și tehnicii endovasculare, terapia de bază include acum o combinație de abordări chirurgicale și endovasculare. Primul raport cunoscut de tratament al sindromului May-Thurner numai prin mijloace endovasculare a fost realizat de Berger14 și colab. în 1995, care a plasat cu succes un stent venos pentru ameliorarea compresiei iliace. Mai multe studii ulterioare au demonstrat eficacitatea în tratamentul compresiei venei iliace cu trombectomie și stenting endovascular.15,16 Tratamentul inițial al pacienților cu tromboză iliofemorală documentată în cadrul compresiei venei iliace este de a reduce sarcina cheagului prin utilizarea trombectomiei. În mod tradițional, a fost utilizată singură trombectomia chirurgicală. Cu toate acestea, dacă un stent nu a fost plasat ulterior, reocluziaa apărut la aproximativ 70% dintre pacienții tratați.17 Tromboliza dirijată prin cateter cu urokinază sau t-PA este foarte eficientă în reducerea sarcinii cheagurilor prin dizolvarea trombului prezent (Figura 4). Terapia trombolitică localizată se efectuează în mod obișnuit pentru a reduce riscul de sângerare majoră care poate fi observată cu utilizarea terapiei trombolitice sistemice. Alternativ, tromboliza mecanică a fost utilizată pentru a reduce timpul de perfuzie litică și complicațiile. După trombectomie, angioplastia cu plasarea stentului este utilizată pentru a corecta obstrucția venoasă. Implantarea stentului versus angioplastia singură este mai eficientă în ameliorarea obstrucției venoase.18 Recanalizarea segmentului implicat implică trecerea unui fir prin ocluzie și, în general, predilatarea vasului. Stenturile auto-expandabile sunt utilizate în sistemul venos deoarece pot acoperi distanțe mari, sunt ușor de re-învelit și au o durabilitate adecvată. Dacă este necesar, pot fi utilizate stenturi expandabile cu balon (răspuns insuficient la stent predilatator / autoexpandabil). Extinderea stentului în vena cavă inferioară (IVC) se poate face fără a crește riscul ocluziei venei iliace contralaterale.19 Cu toate acestea, unele studii au constatat că extinderea stentului iliacă sub ligamentul inghinal în vena femurală comună pentru a asigura fluxul venos ar putea crește riscul de restenoză in-stent.20,21 Aceste rezultate, totuși, au fost controversate și nu există până în prezent un consens cu privire la riscul de stentare venoasă sub ligamentul inghinal. Ratele de permeabilitate pe termen lung de 5 ani pentru pacienții supuși implantării stentului variază de la 74 la 80% .5,21 Permeabilitatea poate fi afectată de cantitatea de ocluzie din vena iliacă. Pacienții care au ocluzie cronică completă (la fel ca la pacienții cu May-Thurner) au rate de permeabilitate mai mici în comparație cu cei cu obstrucții doar stenotice.20 Acest lucru a condus la o creștere a abordărilor chirurgicale și endovasculare combinate pentru pacienții cu ocluzii venoase complete la sfârșitul anului Anii 1990 și începutul anului 2000. Intervenția chirurgicală a implicat de obicei venectomia femurală comună, îndepărtarea completă a trombului cu plasarea stentului. Rezultatele prezentate de Kolbel și colab5 și Wahlgren și colab. Au arătat că acum rezultate similare pot fi obținute numai cu stentare endovasculară.Mai multe complicații apar cu stentul endovascular, inclusiv migrarea stentului, fractura stentului, hemoragia retroperitoneală și tromboza precoce în stent. Pacienții sunt anticoagulați în mod obișnuit după trombectomie și plasarea stentului venos timp de până la 6 luni pentru a minimiza restenoza in-stent. Există mai mulți factori asociați cu restenoza in-stent, în ciuda utilizării anticoagulării, care includ traume recente, boli trombotice, trombofilie și stentare sub ligamentul inghinal.23

Concluzie

Sindromul May-Thurner continuă să provoace probleme medicale practicieni până în prezent. Poate avea sechele debilitante rezultate din sindromul post-trombotic. Din ce în ce mai mult, scanarea CT helicoidală devine standardul pentru diagnosticul trombozei venelor iliofemorale. Managementul sindromului May-Thurner a evoluat în ultimele decenii, favorizând managementul endovascular ca tratament primar. Cu o recunoaștere timpurie și un control agresiv, sindromul May-Thurner poate fi o boală bine gestionată.

1. May R, Thurner J. Cauza apariției predominant sinistrale a trombozei venelor pelvine. Angiologie 1957; 8: 419-427.2. Kasirajan K, Gray B, Ouriel K. Trombectomie angiojet percutanată în tratamentul trombozei venoase profunde extinse. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 179–185.3. Oguzkurt L, Ozkan U, Tercan F, Koc Z. Diagnosticul ultrasonografic al sindromului de compresie a venei iliace (May-Thurner). Diag Interv Radiol 2007; 13: 152–155.4. Baron HC, Sharms J, Wayne M. Sindromul de compresie a venei iliace: o nouă metodă de tratament. Am Surg 2000; 66: 653-655,5. Kolbel T și colab. Ocluzia cronică a venei iliace: Rezultate la jumătatea perioadei de recanalizare endovasculară. J Endovasc Ther 2009; 16: 483-491,6. Dheer S, Joseph AE, Drooz A. Hematom retroperitoneal cauzat de o ruptură a varixului pelvian la un pacient cu sindrom de compresie a venei iliace. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 387-390.7. Molloy S, Jacob S, Buckenham T și colab. Compresia arterială a venei iliace comune drepte: o variantă anatomică neobișnuită. Cardiovasc Surg 2002; 10: 291-292,8. Fretz V, Binkert A. Compresia venei cave inferioare de către artera iliacă dreaptă: O variantă rară a sindromului May-Thurner. Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33: 1060-1063.9. Burke RM, Rayan SS, Kasirajan K și colab. Caz neobișnuit de sindrom May-Thurner pe partea dreaptă și revizuirea managementului acestuia. Vascular 2006; 14: 47-50.10. Kim D, Orron DE, Porter DH. Anatomie, tehnică și interpretare venografică. În: Kim D, Orron DE (eds.) Imagistica și intervenția vasculară periferică. St Louis (Missouri); Cartea Mosby-Year; 1992, pp. 269–349.11. Kibbe MR, Ujiki M, Goodwin A și colab. Compresia venei iliace la o populație de pacienți asimptomatici. J Vasc Surg 2004; 937–943.12. Chung JW, Yoon CJ, Jung SI și colab. Tromboza venoasă profundă iliofemorală acută: evaluarea abdomenelor anatomice subiacente prin venografie CT spirală. J Vasc Interv Radiol 2004; 15: 249-256.13. Raffini L, Raybagkar D, Cahill AM și colab. Sindromul May-Thurner (compresia venei iliace) și tromboza la adolescenți. Cancer de sânge Pediatr 2006; 47: 834-838,14. Berger A, Jaffe JW, York TN. Sindromul de compresie iliacă tratat cu plasarea stentului. J Vasc Surg 1995; 21: 510-514,15. O’Sullivan GJ, Semba CP, Bittner CA și colab. Managementul endovascular al sindromului de venincompresie iliacă (May-Thurner). J Vasc Intervent Radiol 2000; 11: 823-836.16. Schwarzbach MH, Schumacher H, Böckler D și colab. Trombectomia chirurgicală urmată de reconstrucția endovasculară intraoperatorie pentru tromboza venoasă ilio-femurală simptomatică. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 58-66.17. Mickley V, Schwagierek R, Rilinger N și colab. Tromboza venoasă iliacă stângă cauzată de pintenul venos: Tratament cu trombectomie și implantare de stent. J Vasc Surg 1998; 28: 492–497,18. Whittemore AD, Donaldson MC, Polak JF, Mannick JA. Limitări ale angioplastiei cu balon pentru stenoza grefei de vene. J Vasc Surg 1991; 14: 340-345.19. Neglen P, Hollis KC, Olivier J, Raju S. Stentarea fluxului venos în venoasa cronică în boala venoasă cronică: Rezultatul pe termen lung legat de stent, rezultatul clinic și hemodinamic. J Vasc Surg 2007; 46: 979–990.20.Neglen P, Tackett TP, Raju S. Stent venos peste ligamentul inghinal. J Vasc Surg 2008; 48: 1255–1261.21. Hood DB, Alexander JQ. Managementul endovascular al bolii ocluzive venoase iliofemorale. Surg Clin North Am 2004; 84: 1381–1396.22. Wahlgren CM, Wahlberg E, Olofsson P. Tratamentul endovascular în sindromul posttrombotic. Vasc și Endovasc Surg 2010; 44: 356-360.23. Knipp și colab. Factori asociați cu rezultatul după tratamentul intervențional al sindromului simptomatic de compresie a venei iliace. J Vasc Surg 2007; 46: 743-748.

Omar Al-Nouri, DO, MS * și Ross Milner, MD§ De la * Departamentul de Chirurgie și §Departamentul de Chirurgie Vasculară și Endovasculară, Loyola University Medical Center, Maywood, Illinois.Autorii nu raportează conflicte de interese cu privire la conținutul prezentului document.Adresa pentru corespondență: Al-Nouri, DO, MS, Centrul Medical al Universității Loyola, 2160 S. First Avenue, Maywood, IL 60153.